| Trastorno por Estrés Post Traumático. Criterios Diagnósticos |
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En este
trabajo se presentan las características salientes de una situación traumática,
se pasa revista a los criterios diagnósticos su curso y predictores más importantes. Se trata acerca de su
clasificación como trastorno de ansiedad, y los mecanismos de la memoria
implicados. Se enuncia por fin, las características del Trauma Complejo
Trauma,
Trastorno por Estrés Post Traumático, TPET, diagnóstico.
El Trauma es una realidad
permanentemente presente a lo largo de la historia de la humanidad. Y aunque las
reacciones psicológicas frente a hechos traumáticos han sido observadas desde
hace ya más de un siglo, han caído más de una vez en el olvido. Recién en
las últimas dos décadas, sustentado en los movimientos pacifistas y en los
movimientos contra la violencia doméstica y sexual, ha crecido el interés en
el estudio del Trauma Psicológico, sus consecuencias y tratamiento.
Es que el estudio del Trauma
lleva a incursionar en terrenos ríspidos, que tocan directamente aspectos
centrales, tanto del poder político, como de las ideologías que recorren la
sociedad. Desde los casos de torturas, secuestros, toma de rehenes, veteranos de
guerra, hasta las más "íntimas" situaciones del abuso sexual y la
violencia doméstica, las manifestaciones del Trauma recorren horizontal y
verticalmente a la sociedad. Asimismo, cada vez más, se revelan situaciones de
violencia y abuso en el origen de patologías tales como las drogadependencias,
los trastornos de la alimentación, depresiones, etc.
Relativamente recientemente,
en el año 1980, se establece el diagnóstico de Trastorno por Estrés Post
Traumático (Post Traumatic Stress Disorder, PTSD) en el DSM-III. A
partir de aquel momento ha ido creciendo exponencialmente el interés en este
trastorno, materializado en cientos de publicaciones científicas,
investigaciones, creación de asociaciones, desarrollo de nuevos abordajes terapéuticos,
etc.
En 1934,
Hans Selye enunció por primera vez el concepto de Estrés. Desde aquel momento
hasta la fecha, la concepción acerca del mismo ha ido evolucionando. Hoy, podemos
definir el estrés como “los procesos fisiológicos y psicológicos que se
desarrollan cuando existe un exceso percibido de demandas ambientales sobre las
capacidades percibidas del sujeto para poder satisfacerlas; y cuando el fracaso
en lograrla tiene consecuencias importantes
percibidas por el sujeto (...) El concepto moderno de estrés, entonces, refleja
la interacción entre 3 factores:
De
acuerdo con Selye, esto provoca en el individuo dos tipos de respuesta: de
afrontamiento o de huida (fight or flight, en inglés). Consecuentemente,
el organismo se prepara para luchar o huir . Es así a que se produce un aumento
del ritmo cardíaco, del ritmo respiratorio, de la presión sanguínea, se
dilatan las pupilas, se tensan los músculos, se produce una vasoconstricción
periférica, aumenta la glucemia, se libera adrenalina, noradrenalina,
glucocorticoides, etc.
Ahora bien, cuando el individuo ha experimentado, ha
presenciado o se ha enterado de “acontecimientos
caracterizados por muertes o amenazas para su integridad física o la de los demás,
(...) y la
persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un horror intensos.”
(DSM-IV, 1994) y como resultado de ello experimenta además tres clases de síntomas:
se
dice que sufre de un Trastorno por Estrés Post Traumático.
Dichos
síntomas pueden ser los siguientes:
1
Síntomas de Reexperimetación: estos
pueden producirse de variadas maneras
Es de destacar que cada nueva reexperimentación del hecho traumático
provoca en el individuo una réplica de la reacción de estrés original frente
al trauma, provocando así una
retraumatización. De esta manera,
el trauma se autoperpetúa. El individuo queda fijado en el tiempo y es
continuamente reexpuesto al hecho traumático.
2 Síntomas de Evitación: bajo esta categorización se
han agrupado dos tipos de síntomas:
El individuo desarrolla esta serie de síntomas en un
aparente intento de resguardarse de las emociones intolerables, o bien evitando
directamente los recordatorios del trauma, o bien anestesiándose
emocionalmente, ya sea por medio de mecanismos disociativos o síntomas de
amnesia, ya sea por medio de consumo de sustancias, trastornos alimenticios,
adicción al trabajo, etc.
3 Síntomas de Hiperactivación: también denominados de
Hyperarousal
Muchos de estos síntomas son a veces confundidos
con otros trastornos, como el trastorno depresivo, de somatización, simulación,
déficit de atención, personalidad borderline, antisocial, e incluso hasta con
algún tipo de trastorno psicótico
El TEPT es de aparición
brusca, pudiendo producirse dicha aparición hasta años después de producido
el hecho traumático. El TPET es un
diagnóstico relativamente fácil de hacer cuando el paciente refiere la
existencia del hecho traumático. En cambio, cuando los síntomas son de aparición
tardía, en muchas oportunidades no es evidente para el paciente la vinculación
entre la experiencia traumática y sus síntomas, por lo que el clínico debería
investigar siempre la existencia de tales experiencias. La historia de traumas
del paciente es un elemento importante en el diagnóstico diferencial y nunca
debería ser omitida. A menudo, otro de los obstáculos
que encuentra el clínico, es que frecuentemente el paciente evita hacer
referencia al hecho traumático para evitar el sufrimiento.
Aproximadamente la mitad de
los casos que presentan esta sintomatología, suele resolverse espontáneamente
en el lapso de los tres primeros meses. El resto, requieren de atención
psicoterapéutica para su resolución. Obvio es decir que cuanto más temprana
la intervención, más rápida su resolución. Si la intervención se demora
mucho tiempo, el paciente estructura su vida en torno de los síntomas, dañando
las actividades sociales, interpersonales, laborales, etc. por lo que la
recuperación es más lenta y dificultosa.
Según la literatura científica,
hasta un 80% de pacientes diagnosticados con TPET tiene al menos un diagnóstico
psiquiátrico más, incluyendo trastornos afectivos (26%-65%), de ansiedad
(30-60%), alcoholismo o abuso de drogas (60-80%), o trastornos de personalidad
(40-60%) (Friedman, 1996)
Uno de los principales
esfuerzos de investigación han sido puestos en poder determinar que factores
predicen mejor la posibilidad de que alguien expuesto a un hecho traumático
desarrolle de un TPET. Se ha hallado que dos son los predictores más precisos:
En el DSM-IV se introdujo un
nuevo diagnóstico, el de Trastorno por Estrés Agudo, en que con criterios
similares al del diagnóstico de TPET, se pone el acento en los síntomas
disociativos (amnesia disociativa, despersonalización, desrealización, etc.).,
de tal manera que quien, inmediatamente después de la exposición al hecho
traumático desarrolla los síntomas de un Trastorno por Estrés Agudo, está en
mayor riesgo de que esos síntomas se perpetúen bajo la forma de un TEPT
Con respecto a las características
del hecho traumático tienen más posibilidades de desarrollar un TPET
quienes estén expuestos a hechos traumáticos
en contraposición a
que tienden a resolverse más
benignamente
A esta
altura podemos preguntarnos dónde reside la esencia del Trauma.
En la clasificación del DSM-III-R (1987), el criterio A1 requería que
el individuo haya sido expuesto a un hecho “más allá del rango normal de la
experiencia humana”. Vale decir que el hecho
en sí era “lo traumático”. Haber estado expuesto a un hecho
“anormal” era lo que generaba la respuesta traumática. En el DSM-IV (1994),
se pasa a reconocer implícitamente que los hechos traumáticos forman parte
“normal” de la experiencia humana, y además se requiere en el criterio A2
que el individuo tenga una respuesta emocional intensa hacia el hecho traumático,
tales como horror, terror o pánico. Esto significa que la clave del trauma está
en la Respuesta traumática. La reacción del individuo es la que configura a la
situación como traumática, que deja así de ser una característica inmanente
del hecho en sí. De esta manera el abanico del estrés post traumático se amplía,
a tal punto que alguien podría desarrollar un TPET, p. ej. al enterarse de que
padece una enfermedad grave, o que
va a recibir un tratamiento doloroso, etc. La condición necesaria es que
reaccione con intenso terror, pánico, desesperanza, etc.
Trastorno
de Ansiedad o de la Memoria?
El TPET ha sido clasificado
como un trastorno de ansiedad, junto a las fobias, al trastorno por pánico, el trastorno obsesivo compulsivo,
ansiedad generalizada, etc. Sin duda que comparte con todos ellos el denominador
común de la ansiedad como síntoma predominante.
Por otro lado, también es
conceptualizado como un trastorno de la memoria. Las investigaciones sobre la
naturaleza de los recuerdos traumáticos, indican que el trauma interfiere en
los procesos involucrados en la memoria explícita. Durante la exposición al hecho traumático, el área de
Wernicke y Broca (aquella relacionada con la codificación de la experiencia en
palabras) prácticamente colapsan, reduciendo su actividad notablemente, según
lo revelan los estudios de diagnóstico por imágenes. Simultáneamente, aumenta
la actividad en el área del hipocampo, área esta que está relacionada con la
memoria emocional. Por lo tanto, el hecho traumático queda archivado en la
memoria Implícita, y sólo deficientemente en la memoria Explícita o
Narrativa. Por esto el trauma es llamado también el terror sin palabras.
Todos los síntomas
enumerados más arriba hasta cierto punto parecen contradictorios : quien sufre
de un trastorno por estrés post traumático parece haber quedado congelado en
el tiempo, fijado al hecho traumático y parece condenado a la dialéctica de,
por un lado, revivirlo permanentemente (en un aparente intento de procesarlo o
archivarlo) y por otro a evitarlo, olvidarlo, y/o anestesiar sus sentimientos y
reacciones para evitar el sufrimiento. Pero dichos síntomas
parecen tener una función adaptativa: por un lado, proteger al individuo de la
exposición al hecho traumático, y por otro lado, un intento frustrado de
integrar la memoria emocional con la memoria verbal.
La memoria Explícita no
recuerda, sino que revive, fallando en reconocer que el hecho pertenece al
pasado. Sólo la integración de los recuerdos en la memoria Narrativa, permite
la desaparición de los síntomas.
Trauma
Complejo o Estés Extremo
Algunos autores (van der
Kolk, Herman) postulan un nuevo diagnóstico, conocido como TPET Complejo
(Complex PTSD) o Trastorno por Estrés Extremo (DESNOS; Disorder of Extreme
Stress Not Otherwise Specified) para los casos en que la situación traumática
se haya producido repetidamente y a
lo largo de mucho tiempo, de tal manera que la exposición prolongada al trauma
condicionan el desarrollo de la personalidad del individuo. Este es el caso de
situaciones de abuso sexual prolongado, cautiverio, prisioneros de campos de
concentración, prisioneros de guerra, víctimas de la tortura, violencia doméstica,
abuso físico y emocional, explotación sexual, etc.
Las situaciones descriptas
van mucho más allá de las consecuencias que puede tener un simple hecho traumático,
ya que la degradación la identidad y de su vida relacional provocan una
alteraciones profundas a nivel cognitivo, perceptual, de la regulación
afectiva, en la conciencia, la autopercepción, en la personalidad, la
identidad.
Como decíamos al principio,
el Trauma es un factor omnipresente en la historia de la humanidad, y en la vida
cotidiana de las personas.
El concepto de trauma, su
diagnóstico, mecanismos de acción y tratamiento está en plena evolución. La
aplicación de estudios complementarios de alta tecnología, tales como las
tomografías por emisión de positrones permitirán ir conociendo con mayor
precisión los mecanismos fisiológicos implicados. El estudio del trauma
complejo promete ser uno de los campos de desarrollos más importantes en los próximos
años. El avance delos tratamientos
tradicionales y el desarrollo de nuevos abordajes es permanente. Todos estos y
otros muchos avances en este campo permitirán mitigar, al menos en la parte que
esté al alcance de los clínicos, así como de quienes formulan las políticas
de salud el sufrimiento humano.
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