| LA INTERCONSULTA: UNA MIRADA SISTEMICA |
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Introducción
La Interconsulta en el ámbito médico-hospitalario siempre ha originado conflictos de competencias entre las diferentes especialidades. Esto se complica aún más, si una de esas especialidades se vincula con el área de la Salud Mental, probablemente debido a las dificultades de establecer un código común.
Quizás estos conflictos disminuirían en forma sensible si trabajáramos con un modelo de equipo interdisciplinario. Con esta idea comenzamos a trabajar en algunos servicios de nuestro hospital hace aproximadamente dos años.
El nuestro es un hospital general de agudos, que cuenta con un servicio de salud mental. Los autores nos desempeñamos en el área de Interconsulta de este servicio, que tiene la particularidad de tener una ideología sistémica. Desde esta óptica desarrollaremos nuestro trabajo.
Diego, de 10 años estaba internado en la Unidad de Terapia Intermedia. Hacía unos días había ingresado al quirófano de una clínica para ser intervenido por una apendicitis. Salió de él en coma vigil debido a un accidente anestésico. Una vez llegado a nuestro hospital, el médico de cabecera nos solicitó la Interconsulta ya que la madre no concurría regularmente, y cuando lo hacía, se mantenía distante, sin tomar contacto con su hijo. Según experiencias previas registradas por los médicos, esta situación empeoraba el pronóstico de recuperación de Diego.
Desarrollo de la Interconsulta
La Interconsulta se extendió durante tres semanas en las cuales se realizaron siete entrevistas, que relataremos esquemáticamente, detallando: con quién se realizó, su contenido, nuestros objetivos e intervenciones.
1* entrevista: se realizó con el médico de cabecera quien nos plantea el caso y el motivo de la Interconsulta.
Nuestros objetivos fueron:
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a) entrar en el sistema conformado por el paciente, la familia y el sistema asistencial (médico, residente, enfermeras). |
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b) llevar a cabo un diagnóstico contextual, vale decir identificar las pautas de interacción entre los miembros del sistema que mantienen el problema. |
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c) recortar el subsistema de impacto, entendiéndolo como aquél al que van dirigidas las principales intervenciones. |
2* entrevista: se realizó con la madre de Diego.
Nuestros objetivos fueron:
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a) hacer joining por medio de una actitud empática. |
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b) Apuntalar y amplificar las conductas positivas de la madre hacia Diego, resaltando o reforzando las conductas deseadas, reformulando como rechazo de la situación traumática lo que era leído por el sistema asistencial como rechazo al hijo. |
3* entrevista: con Diego y la madre, quien manifiesta deseos de trasladarlo a su obra social.
Nuestros objetivos fueron:
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a)observar las pautas de interacción entre madre e hijo que indujeron al equipo de salud a realizar dicha lectura, y obtención de datos para reformularla. |
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b) reforzar las intervenciones hechas a la madre. |
4* entrevista: con las enfermeras y el médico. Según entendemos, ésta es una entrevista clave en el proceso de la Interconsulta, por lo tanto pasamos a relatar brevemente su contenido:
La interpretación dada por las enfermeras a los hechos, en su afán de brindar mejor atención a Diego era la siguiente:
Nuestros objetivos fueron:
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a) hacer joining con las enfermeras, aceptando su interpretación de los hechos, y connotando positivamente su actitud colaborativa. De esta manera se establece una alianza terapéutica, que posibilita cambiar esta construcción de realidad desde adentro, sin generar resistencias, tal como detallamos a continuación. |
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b) sembrar la duda acerca de la estabilidad de la conducta de la madre. Para ello atribuímos otro significado a la distancia que ella imponía: lo que ellas entendían como desamor o rechazo, lo reformulamos como shock emocional, dificultad para asumir la situación, rechazo de la situación traumática, y no del hijo. |
Amplificamos las pequeñas conductas positivas, como indicadores de un probable proceso de cambio, con la intención de producir un feedback positivo (efecto Rosenthal).
Aprovechando la actitud vigilante de las enfermeras, intentamos desplazar su foco de observación de los aspectos negativos a los positivos, pidiéndoles que los registren para luego informarnos de la evolución, estableciendo de esta manera una alianza con ellas.
5* entrevista: - una semana después - efectuada con Diego y la madre. Observamos una actitud de mucha mayor proximidad y contacto físico (lo acaricia, le habla, lo acomoda, lo higieniza, etc.); ya no piensa en el traslado.
Nuestros objetivos fueron:
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a) chequear el resultado de las intervenciones previas. |
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b) reforzarlas, felicitándola por los avances de Diego, atribuyéndolos en parte, a su cuidado. |
6* entrevista: efectuada con las enfermeras, quienes corroboran los cambios que nosotros habíamos observado en la entrevista precedente.
Nuestros objetivos fueron:
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a) chequear el resultado de nuestra intervención. |
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b) reforzarla, felicitándolas por la labor realizada en la observación y estimulación que espontáneamente habían comenzado a brindar a la madre. |
7* entrevista: con toda la familia al momento del alta.
Nuestros objetivos fueron:
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a) chequear la organización que se dio la familia para garantizar la continuidad del tratamiento médico y de la rehabilitación. |
Intentaremos ahora explicar el fundamento de las acciones realizadas durante esta Interconsulta
Nuestro interés estuvo centrado en destrabar los mecanismos que dificultaban la tarea médica, de acuerdo con la demanda expresada por el médico, que para nosotros es nuestro cliente o consultante.
El problema presentado tenía múltiples abordajes posibles; el criterio para elegir el que expusimos estuvo determinado entre otros factores, por el tiempo disponible (era urgente la adecuada estimulación de Diego para su evolución favorable). De haber dejado pasar más tiempo, el conflicto madre-enfermeras se habría cronificado.
Cómo elegimos el foco para nuestra intervención?. Siguiendo a H. Goolishian (4) recortamos el sistema a partir de considerar quiénes están implicados o afectados por el problema, y manteniéndolos con su acción.
Entendemos que la construcción de realidad de las enfermeras dificultaba la concurrencia de la madre a terapia intermedia por la incomodidad que debía sentir en ese medio percibido como hostil. En términos cibernéticos, esta pauta de interacción funcionaría como un feed back negativo, manteniendo la situación problemática (homeostasis del sistema). Por lo tanto, dicha construcción fue el blanco principal de nuestra intervención, y las enfermeras el subsistema de impacto (1).
En consecuencia, reformulamos algunos de los hechos proponiéndoles un sentido diferente, e intentamos desplazar el foco de atención de las enfermeras hacia datos que, hasta ese momento, eran pasados por alto (las conductas positivas de la madre), y que al ser incongruente con la construcción previa, debía provocar su cambio.
Este cambio en la construcción de la realidad produce un cambio de actitud, modificando de esta manera la interacción y por lo tanto la realidad misma (6).
En primer término, nos parece importante tener presente que, como interconsultores, nuestra función no es "hacerle terapia" al paciente o al médico. El médico es nuestro consultante, y nuestra acción apunta a la resolución del problema presentado. De esta manera trabajamos sobre la demanda puntual, específica y nuestro parámetro de evaluación es el estado final del problema y la propia evaluación del médico.
Asimismo, pensamos que debemos mantener una posición meta respecto a la situación planteada, preservando nuestra capacidad para determinar el dominio de acción.
En último término, consideramos útil y productivo, centrar nuestro enfoque en la salud, en los aspectos positivos. Esto nos permite aprovechar los recursos ya existentes en los integrantes del sistema asistencial, y, al mismo tiempo potenciarlo; aumentar nuestra operatividad y nuestra eficacia, acortando el tiempo de nuestra involucración en cada caso en particular.
1. Casabianca R., y Hirsch H., Cómo equivocarse menos en terapia. Universidad del Litoral, 2da. ed., 1992.
2. Fisch, R., Weakland, J., y Segal, L.,La táctica del cambio.Bs. As. Herder, 1982.
3. Frank,J., Salud y persuasión. Un estudio comparativo de la psicoterapia. Bs. As. Ed. Troquel, 1977.
4. Goolishian, H., y Winderman, L., "Constructivismo, autopoiesis y sistemas determinados por problemas." Sistemas Familiares, Año 5, N* 3, Diciembre de 1989. pág. 19-30
5. Herr,J., y Weakland, J., Terapia interaccional y tercera edad. Bs. As., Nadir, 1988.
6. Hirsch, H. y Berezosky, I., "Construcción de redefiniciones: base de todo proceso terapéutico", en H. Hirsch y H. Rosarios, Estrategias psicoterapéuticas institucionales. La organización del cambio. Bs. As., Nadir, 1987. págs. 45-53
7. Hirsch, H., y Rosarios, H., Estrategias psicoterapéuticas institucionales. La organización del Cambio. Bs. As., Nadir, 1987.
8. Watzlawick, P., Weakland, J., y Fisch, R., Cambio. Bs. As., Herder, 1974.
9. Weakland, J.,Fisch, R., Watzlawick, P., y Bodin, A.: " Terapia breve focalizada en la resolución de un problema." Revista Argentina de Psicología, año VI, N* 19/20,1975/1976, pags. 33-56