Bergen, Noruega.
El tratamiento con estrógenos, además de aliviar los síntomas
vasomotores, puede mejorar notablemente la calidad de vida de las pacientes con
alteraciones menopáusicas
Durante la menopausia, los aspectos físicos se asocian esencialmente con los síntomas vasomotores (SV), como los típicos sofocos y la sudoración, con una incidencia cercana al 80%; algunos autores incluyen alteraciones del sueño, depresión, ansiedad y disfunciones sexuales. Si bien los SV son más frecuentes durante los primeros años, el 50% de las mujeres los sigue padeciendo hasta 5 años después, y un 10%, durante 10 años. Por ende, sería esencial determinar la influencia de esta sintomatología sobre la CV.
En la evaluación de la terapia de reemplazo hormonal (TRH), la CV es una herramienta útil para monitorear la respuesta inicial y la evolución posterior de las pacientes tratadas con estrógenos. Dado que la severidad de los SV suele reflejar su influencia sobre la CV, esta evaluación puede utilizarse para predecir la magnitud de la respuesta terapéutica. Se ha demostrado que existe una discrepancia entre el publicitado entusiasmo de las mujeres menopáusicas por la TRH y su uso real, informado por las mismas pacientes: sólo una minoría de las mujeres que podrían beneficiarse con la TRH recibe efectivamente este tratamiento. Los motivos de este fenómeno pueden ser varios; según el autor, algunos factores que pueden contribuir son los ginecólogos con tendencias conservadoras, el temor al cáncer, la resistencia a interferir con un proceso considerado natural y la falta de información. En un estudio se señaló que las mujeres que reciben TRH suelen ser más jóvenes, practican ejercicio en forma regular, conviven con menos personas, y en general no son viudas. Otro trabajo agrega que los SV suelen ser más severos en estas mujeres.
Globalmente, la TRH parece tener mayores beneficios (disminución de los problemas urogenitales, reducción de las fracturas asociadas a osteoporosis, potenciales efectos beneficiosos cardioprotectores) que riesgos.
Evaluación de la Calidad de Vida (CV) Dado que la CV es un parámetro subjetivo, el interrogatorio directo parece ser la mejor forma de obtener información al respecto. Si bien se ha argumentado que existiría cierto riesgo de interpretación prejuiciosa, la utilización de cuestionarios estandarizados garantizaría una adecuada determinación de las variables psicométricas. En los ensayos clínicos y en la práctica cotidiana deben utilizarse instrumentos simples y relativamente breves. En general, los pacientes reciben con entusiasmo la oportunidad de informar la influencia de la sintomatología y el tratamiento sobre su desempeño cotidiano. Aunque recientemente se ha observado un creciente interés por los cuestionarios autoadministrados, algunos de éstos excluyen a determinados grupos de pacientes (como los analfabetos, los ancianos y los enfermos somáticos graves). Por otra parte, si bien las entrevistas permiten evaluar un mayor número de pacientes en forma completa, este método resulta más costoso.Existen dos tipos básicos de cuestionario: el genérico y el específico para una enfermedad o tratamiento determinados; los más utilizados son el Perfil de Salud de Nottingham (NHP, de Nottingham Health Profile) y el Perfil de Impacto de la Enfermedad (Sickness Impact Profile). Si bien las evaluaciones genéricas abarcan aspectos multidimensionales de la CV y se aplican a un amplio espectro de problemas de salud, son menos sensibles para los cambios inducidos por el tratamiento, requieren más tiempo y pueden no incluir algunos tópicos importantes para algunas patologías. Por ende, destaca el autor, no poseen el espectro, la sensibilidad ni la flexibilidad necesarios para abordar la problemática específica de los síntomas climatéricos.
El cuestionario femenino de salud (WHQ, de Women Health Questionnaire) evalúa (además de los SV) otras áreas relevantes: síntomas somáticos, humor, alteraciones cognitivas y del sueño, y funcionamiento sexual.
Recientemente se introdujo el MENQOL (Menopause-specific Quality of Life), cuestionario diseñado para evaluar la respuesta terapéutica en ensayos clínicos; este método evalúa el impacto de los SV sobre los aspectos físicos, psicosociales, sexuales y globales de la CV.
La desventaja de los cuestionarios específicos para determinadas enfermedades reside en que cada una de ellas requiere un nuevo parámetro, lo cual impide las comparaciones. También existen diversas determinaciones específicas para determinadas alteraciones como la disfunción sexual, los problemas del sueño o el dolor. Según el autor, la desventaja de las escalas de evaluación psiquiátrica consiste en que estos instrumentos apuntan esencialmente a los trastornos psiquiátricos; su uso resulta entonces inadecuado, ya que la menopausia no es una alteración psiquiátrica. Algunos investigadores utilizan simultáneamente una batería de instrumentos. Según el autor, este enfoque multidimensional es el más aceptable y la forma más adecuada de evaluar la CV, al menos en los ensayos clínicos. En estos estudios no se recomienda utilizar determinaciones no documentadas o ad-hoc, ya que raramente se las somete a convalidación, y sus propiedades psicométricas suelen ser desconocidas; tampoco permiten establecer comparaciones.
Requerimientos psicométricos para las determinaciones de CV. Para que se la pueda considerar un indicador legítimo de la eficacia terapéutica, sostiene el autor, la CV debe determinarse en una forma científicamente válida. En términos de propiedades psicométricas, las escalas deben ser confiables, lo que implica que su uso reiterado en condiciones similares debe producir los mismos resultados. Dada la dificultad para distinguir errores de determinación de los cambios reales de la CV mediante el método de evaluación y reeevaluación, un procedimiento alternativo sería examinar el grado de confiabilidad de la escala. Otro requerimiento de las determinaciones de la CV es la validez, más difícil de evaluar (ya que no existen normas estandarizadas) porque se trata de fenómenos inherentemente subjetivos. Otro enfoque más formal es el de establecer la validez de la construcción; los hallazgos de la investigación indicarían la validez de las determinaciones. Uno de los métodos usados para este fin es el de demostrar una concordancia entre la puntuación de CV y los parámetros clínicos o bioquímicos de la gravedad de la enfermedad; otro consiste en demostrar una relación entre las determinaciones destinadas a la evaluación del mismo concepto subyacente. Ambos métodos se usaron para validar la versión sueca del WHQ, y se pudo establecer una correlación entre la puntuación obtenida con el WHQ y los niveles de estradiol. La sensibilidad de una determinación es crucial, tanto para los fines de la evaluación como para otras aplicaciones. Se trata de la capacidad de una determinación para detectar pequeños cambios inducidos por el tratamiento durante un período determinado, y es esencial para los ensayos clínicos. Este parámetro sólo puede explorarse en un estudio que evalúe el impacto de una intervención (por ejemplo, los efectos de la TRH sobre aspectos de la CV). Determinaciones para evaluar la CV en la menopausia. A pesar de la disponibilidad de diversas herramientas y del creciente reconocimiento de la importancia de brindar a pacientes y médicos información sobre el impacto de la menopausia sobre la CV, por lo general sólo se destaca el alivio sintomático, que suele evaluarse en base al índice de Kupperman y no mediante un interrogatorio directo. La deficiencia estrogénica se asocia a sequedad vaginal y alteraciones urogenitales, que remiten con TRH. No obstante, la mayoría de los estudios sólo determinan la eficacia del tratamiento en términos de alivio sintomático, sin extenderse a la función sexual o a la percepción del bienestar general, que también suelen mejorar.En forma similar, las funciones psicológicas se evalúan mediante escalas psiquiátricas, como la de depresión de Beck, que sólo contienen enunciaciones negativas.
En tres estudios sobre los efectos de la TRH sobre la CV, comenta el autor, se ha utilizado un enfoque que combina escalas genéricas y específicas, y permite abarcar el impacto de los síntomas y los efectos de la intervención. El WHQ, especialmente diseñado para evaluar problemas como los SV y otras alteraciones (ansiedad, depresión, funciones sexuales y cognitivas) resultó sumamente eficaz para detectar las alteraciones inducidas por el tratamiento a lo largo del tiempo. Se incluyó una escala sexual para evaluar los problemas sexuales y el nivel de satisfacción sexual. Dado que la sudoración nocturna interfiere con el sueño, se utilizó una escala específica de disfunciones del sueño, que mejoraron con la TRH. El índice general de bienestar psicológico (PGWB, de Psychological General Well Being Index) determina el bienestar mediante la evaluación de diversos parámetros: vitalidad, salud, bienestar, autocontrol, ansiedad y depresión. Mientras que una escala psiquiátrica únicamente evalúa los efectos negativos (por ejemplo, depresión o ansiedad, o su ausencia), el índice PGWB contempla el balance entre los efectos negativos y los positivos. Según el PGWB, si bien las mujeres posmenopáusicas se ven profundamente afectadas en términos de bienestar, el tratamiento las mejoró hasta niveles compatibles con los de mujeres sanas. Otro cuestionario utilizado es el NHP, una medición genérica que abarca el impacto de las condiciones sintomáticas sobre la salud, en términos de distrés emocional, dolor, alteraciones del sueño, deficiencia energética, movilidad física y aislamiento social; además, otros 7 ítems interrogan sobre problemas relacionados con la salud y referentes al trabajo remunerado, tareas domésticas, pasatiempos, vacaciones y vida sexual, social y familiar. Por ende, enfatiza el experto, en la evaluación de la CV no basta con analizar los SV, ya que la CV se extiende más allá del alivio sintomático y debe investigar el impacto de la salud-enfermedad o de los síntomas sobre el bienestar y la vida cotidiana. Consideraciones estadísticas. Con respecto a este punto, el autor indica que los cuestionarios deben completarse antes de los exámenes físicos o bioquímicos, para evitar los prejuicios. Además, deben estudiarse muestras aleatorizadas de población durante un lapso prolongado. Estadísticamente, dado que la CV es un atributo multiestadístico, la utilización de varias determinaciones reduce la potencia estadística de los análisis.