Saber y saber hacer son habilidades que van de la mano, que se aprenden para ser
utilizados en la práctica de la medicina. Frente a un paciente que consulta por
hipertensión arterial, "saber" el tratamiento correcto de la hipertensión es solamente
una parte del saber que un médico de familia aplica al tratamiento de su paciente
hipertenso. En la concepción kantiana, los principios «a priori» de la acción, la razón
práctica, es distinta para un abordaje especializado tradicional que para el abordaje de
un médico de familia porque el de éste incluye inevitablemente los principios que le
son inherentes.

Durante muchos años en foros internacionales y consultorías a organizaciones
públicas y privadas que prestan servicios de salud a la gente, y a instituciones
educativas que forman médicos de familia, he tratado de explicar nuestras semejanzas
y diferencias con la atención primaria de la salud y con la medicina especializada o
altamente compleja. La primera, tomada casi siempre desde una posición simplista
como atención de la salud para pobres o para el sistema público de servicios, y la
segunda, considerada casi siempre como el desiderátum de la medicina de alta
calidad científica. También he intentado trazar un paralelo con la medicina
generalista cuyo movimiento actual tiene en algunos países más connotaciones
ideológicas que fundamentos científicos.Son precisamente los principios y
fundamentos de nuestra disciplina los que nos distinguen de los tres tipos
mencionados de aproximaciones a la atención del paciente.

Uno de los hechos notables, muchas veces olvidado, es que la Medicina Familiar no
surge por generación espontánea sino que tiene una historia. Como lo expresa
Owens, tiene sus precursores, pensadores de fuste, que con su análisis profundo y su
razonamiento han sentado, en el terreno científico y en el social, las bases de lo que
es hoy la Medicina Familiar. El pensamiento de algunos de los prohombres, de Europa
y América, como John Fry, Gayle Stephens, Michael Balint, Ian McWhinney, Lynn
Carmichael, nos conmueve y maravilla todavía por su fuerza y actualidad.

Nacida de la vieja práctica general de la primera mitad de este siglo, de la experiencia
recogida durante largos años por médicos, pacientes y comunidades, el movimiento de
médicos generales debió aggiornarse para poder sobrevivir en un mundo médico
poblado cada vez más por especialistas y subespecialistas. Algunos médicos
visionarios percibieron con claridad este reclamo social y haciéndose eco del mismo
lideraron los esfuerzos de cambio. Podemos afirmar con absoluta certeza que la
Medicina Familiar surgió como respuesta a una necesidad social.

Como lo describió el sociólogo Naisbitt, su aparición expresa una megatendencia de
la sociedad, la necesidad de más contacto humano como reacción al mundo
tecnológico que la envuelve. Pero coincide también con un cambio de paradigma de
la ciencia que pasa de un enfoque reduccionista a uno sistémico y, en medicina
específicamente, de un enfoque biomédico a un enfoque biopsicosocial.

Después de varios decenios cuando lo que existía como "sistema de servicios de
salud" estaba formado por un gran número de médicos más o menos dispersos y
algunos hospitales, se organizan después de la segunda postguerra los sistemas de
atención de la salud, comenzando en el Reino Unido con la creación del Servicio
Nacional de Salud y el derecho para todo ciudadano de acceder a esos servicios. En
los Estados Unidos se desarrollan con gran fuerza los grandes centros médicos
basados en la concentración de especialistas y subespecialistas, dotados de una
tecnología cada vez más compleja.

En los países subdesarrollados la influencia vira del patrón médico europeo al modelo
americano lo que hace que aún en los países más pobres los sistemas de servicios de
salud se organicen en base a hospitales, especialistas y tecnología. Son sistemas de
servicios de salud hospitalocéntricos.

Sin embargo, la experiencia va dejando cada vez más claro que más médicos y
más hospitales no significa más salud y que complejidad no es igual a calidad.
En las postrimerías del siglo estamos de nuevo enfrentados a un profundo cambio en
la estructura y funcionamiento de los sistemas de salud que consiste en poner el
acento en la organización de servicios de atención primaria de alta calidad en los
cuales juega un papel preponderante un nuevo tipo de recurso humano: el médico de
familia. Es la transformación que nos llevará de la mano a la atención de la salud del
siglo XXI.

Medicina Familiar tiene que ver con la política. Insertar servicios de Medicina Familiar
en un sistema de servicios de salud es una decisión política. Agregar un servicio de
terapia intensiva o de neurocirugía es una decisión más bien técnica. Para un servicio
de neurocirugía, terapia intensiva o tomografía computada hacen falta recursos
financieros, de equipamiento y humanos, especialistas neurocirujanos, intensivistas o
imagenólogos. Para insertar servicios de Medicina Familiar en un sistema cualquiera
se necesita antes que los recursos una definición política de los directivos del sistema
y la disposición a afrontar los cambios profundos que conlleva esta decisión. Estos
cambios significan la transformación del sistema centrípeto, con eje en los hospitales,
en un sistema centrífugo privilegiando a las unidades de servicios descentralizadas,
los centros de salud, de atención primaria e, idealmente, los de medicina familiar.

El cambio significa no solo la reingeniería del sistema sino también la reestructuración
del recurso humano médico, cuantitativa y cualitativamente. La experiencia de los
países con mejores sistemas de salud indica que debe haber una proporción
equilibrada de médicos de familia, generalistas o de atención primaria, y especialistas
del tipo tradicional. Esto implica un reacomodamiento de los grupos de especialistas
dentro del sistema y también el ajuste en su perfil profesional, en especial, algunas
ramas como pediatría y ginecología. Se genera como es natural una resistencia al
cambio y se producen quejas de tipo corporativo en el esfuerzo por defender el status
anterior y oponerse al nuevo modelo.

El fenomenal resultado de la experiencia española cuyos fundamentos teóricos
expone Zurro en su libro Atención Primaria muestra las ideas bases de una estrategia
de desarrollo de la Medicina Familiar ligada a la reforma del sistema de servicios de
salud. El desarrollo de la Atención Primaria asentada firmemente sobre la formación y
utilización de un nuevo recurso humano, el médico de familia, muestra que es hoy por
hoy el mejor modo de obtener servicios de Atención Primaria y, por lo tanto, un
sistema total de la más alta calidad. El proceso desarrollado en España, no finalizado
aún, se anticipó en una década a la tendencia promovida en los 90 por las
organizaciones internacionales, la reforma del sector salud.

La esencia de la medicina familiar es que se trata de atención médica centrada en la
gente. Los intereses del paciente están por encima de los del médico y los del sistema.

En la década de los 60 la Medicina Familiar surgió como un esfuerzo por ofrecer una
atención médica humanizada e integral. En la década de los 90 la crisis mundial de los
sistemas de servicios de salud obliga a pensar en calidad relacionada con costo
efectividad, eficiencia del sistema y función de los distintos esquemas de utilización de
los recursos médicos. Los estudios comparativos entre sistemas demostraron que los
que tenían una fuerte base de atención primaria de alta calidad, medicina familiar,
además de proveer mejor atención médica son más costo efectivos. Este hallazgo
llevó a considerar como uno de los elementos fundamentales de la reforma la
reestructuración cuali- y cuantitativa del recurso humano médico.

Se produce en esta década un importante fenómeno, la convergencia de los dos
grandes procesos de cambio: el de la medicina familiar iniciado en los años 60 y el de
la reforma de los servicios de salud iniciado a fines de los 80. Los cambios que están
en marcha son de tres órdenes:

* Cambios en la organización de los servicios
* Cambios en la educación médica
* Cambios en la práctica profesional

Los cambios en la organización de los servicios se darán en la estructura, en el
recurso médico, en el funcionamiento y filosofía de la tarea médica.

Estructura. La principal transformación estructural es que el hospital no será más el
centro del sistema; a este proceso lo denominamos des - hospitalocentrismo porque,
paralelamente, va el fortalecimiento de redes de centros de atención primaria basados
en médicos de familia.

Recurso médico. Se tiende a establecer una combinación más racional de la
proporción de médicos de familia (generalistas) y especialistas, aceptándose que 50%
de cada uno es lo adecuado.

Funcionamiento y filosofía. Los médicos se regirán cada vez más por normas
administrativas que a veces podrán colisionar con los puntos de vista científicos y los
intereses de sus pacientes; deberán tener en cuenta los costos y ser parte activa de su
contención. Sin embargo, se acentúa el rol del medico de familia como representante
de los intereses del paciente. Las guías de practica clínica serán su herramienta
científica y los principios éticos deberán ser su guía de conducta profesional.

Los cambios en la educación médica se darán principalmente en el curriculum de
grado y en las escuelas de medicina pero estarán muy ligados a los cambios
estructurales de los servicios de salud.

Curriculum de grado. Deberá proporcionar experiencias educativas con enfoque
generalista para equilibrar la formación actual que es preponderantemente
especializada. Deberá incluir experiencias educativas con enfoque integrador,
biopsicosocial, del individuo y su contexto, para equilibrar la formación actual dirigida
solo al individuo en su dimensión biológica.

Escuelas de medicina. Para el desarrollo de las actividades curriculares mencionadas
deberán crear dentro de la estructura académica departamentos o cátedras de
Medicina Familiar cuyas funciones serán la formación de profesores, la enseñanza de
estudiantes, y la investigación. En el área de servicios será instrumento indispensable
la organización de un Centro Universitario de Medicina Familiar en el que los docentes
cumplan tareas de asistencia para servir como modelos de rol a los estudiantes que
podrán observar un tipo de atención generalista de alta calidad que pueda ser luego
elegido como carrera profesional. Este y otros centros de medicina familiar afiliados a
la facultad de medicina serían los campos de práctica necesarios para facilitar el contacto
temprano del estudiante con pacientes en el ámbito de la atención ambulatoria.

Los cambios en el perfil de la práctica se darán en el manejo de conocimientos y
destrezas, el trabajo grupal, las relaciones con la población, y la tarea preventiva.

Conocimientos y destrezas. Los médicos de familia deberán manejar un amplio
espectro de conocimientos y destrezas para resolver la mayor proporción de
problemas que les presenten los pacientes y sus familias. Aun en países de bajo
desarrollo, el médico de familia deberá atender, cada vez más, pacientes crónicos con
afecciones polisistémicas, donde le cabe el importante rol de coordinar la atención
especializada y supervisar los efectos de la polimedicación contribuyendo a
racionalizarla. El médico de familia realizará cuando sea necesario, tareas de
consejería sobre los riesgos o problemas cuya solución dependa en parte o en todo,
de cambios de conducta o del estilo de vida del paciente.

Trabajo grupal. Los médicos de familia tenderán a trabajar más en grupo que solos
habilitando a sus colegas como el primer nivel de interconsulta. Los médicos de familia
manejarán las interconsultas con los especialistas y las internaciones; serán pagados por
salario u honorario global por su responsabilidad de atender a un grupo de población definido.

Prevención. El médico de familia proveerá servicios clínicos preventivos incluidos en la
visita habitual de los pacientes cualquiera sea el motivo de la consulta y será un
experto en la detección de los factores de riesgo de sus pacientes y familias.

Algunos eventos recientes contribuyeron a desencadenar o acelerarar el desarrollo de
la Medicina Familiar ligado a la reforma de los servicios de salud.
En noviembre de 1994 se realizó en London, Ontario, Canadá, un Foro internacional,
multisectorial, convocado por la Organización Mundial de la Salud - OMS - y la
Organización Mundial de Médicos de Familia - WONCA - cuyo título Hacer que la
práctica médica y la educación médica sean más adecuadas a las necesidades
de la gente: la contribución del médico de familia, expresa con claridad los
propósitos del mismo.

El producto fue un documento donde se señalan los desafíos que afrontan la práctica
médica, la educación médica y los servicios de salud, y se presenta un grupo de
recomendaciones que constituye una verdadera guía para la acción en todo el mundo.
Las conclusiones más importantes se resumen a continuación.

La población en la mayoría de los países reclama cambios profundos en los servicios
de salud dirigidos a producir servicios de salud más equitativos, costo-efectivos y acordes a las
necesidades de la gente. El médico de familia debe desempeñar un papel
central en el logro de este cambio.

Los recursos financieros destinados a lograr una atención primaria altamente eficiente
y de calidad científica y humana deben ser incrementados. Es necesario asegurar
correctos sistemas de remuneración que estimulen prácticas médicas óptimas, costo
efectivas. Los grupos que obtengan mejores resultados y sean costo efectivos deben
recibir incentivos económicos.

Para que los servicios sean de la mejor calidad y costo efectivos la mayoría de los
médicos del sistema deberían ser médicos de familia bien entrenados. Lograr este
objetivo hace necesario reformar las políticas de recursos humanos para salud. El
sistema de gerenciación de los servicios debe contribuir también a lograr el equilibrio
en las proporciones respectivas de generalistas y especialistas.
Cada persona debería tener un médico que le provea servicios de atención primaria y
este tipo de servicios debería ser accesible a toda la población. Todo paciente se
debería identificar individualmene con un médico de familia. El uso de servicios
especializados debe realizarse después del contacto inicial con el médico de atención
primaria, médico de familia, para lo cual se deben introducir sistemas de derivación por
consenso interprofesional y acuerdos contractuales.

El papel de los colegios, academias, asociaciones de médicos de familia, es asegurar
al público que los médicos de familia responden a las necesidades de sus
comunidades y que sus miembros mantienen altos niveles de competencia. La
educación médica continua debe estar enfocada hacia el perfeccionamiento del
desempeño y los niveles de competencia deben ser demostrados permanentemente a
través de mecanismos evualuativos como la certificación y la recertificación.

La educación médica debe responder a las necesidades de la gente mediante
la formación de médicos que contribuyan a modelar un sistema de servicios
de salud socialmente responsable. El curriculum de las escuelas de medicina
debe proveer los fundamentos específicos para el entrenamiento especializado
posterior. La educación médica básica es insuficiente para preparar médicos de familia.

La disciplina Medicina Familiar debe ser enseñada en todas las escuelas de medicina
para proporcionar a los estudiantes una educación generalista/especialista equilibrada.
Todos los estudiantes deben tener experiencias educativas en las que se muestre la
continuidad de los cuidados de salud y enfermedad individual en un contexto
comunitario.

El reconocimiento formal de la Medicina Familiar como una disciplina especial debe
convertirse en algo universal y todos los países deben proveer entrenamiento de
postgrado específico en esta disciplina.