|
Formulir Pemesanan CD Medical Disc Collector |
|
|
CD Kedokteran yang dipesan : |
|
|
Cara pengisian : Nama CD [jumlah]; Nama CD [jumlah]; Nama CD [jumlah]; dst. Misal : Breast Cancer [5]; Pathology [4]; Mayo Clinic [5]; Body Works [1]; dst. [ Daftar CD 1 ] [ Daftar CD 2 ] [ Daftar CD 3 ] [ Daftar CD 4 ] [ Daftar CD 5 ] [ Daftar CD 6 ]
|
|
|
Identitas Anda : |
|
|
Nama : |
|
|
E-mail : |
|
|
Nomor telepon : |
|
|
Nomor rekening bank : |
(akan dirahasiakan) |
|
Bank tempat transfer : |
|
|
Tanggal transfer : |
|
|
Uang yang ditransfer : |
(Rp 17.500,- per CD) |
|
Alamat lengkap : |
|
Pesan : |
|
|
Powered by: QuickMailer Bravenet |
|