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Accidentes


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ANALISIS DE ACCIDENTES Y PLANIFICACION DE LA RESPUESTA

JOSE JULIO ROZENTAL

Consultor en seguridad radiológica y reglamentación

I. INTRODUCCION

Los materiales radiactivos están presentes en la vida cotidiana y son frecuentemente objeto de transporte por carretera, vía marítima o vía aérea. Los incidentes o accidentes son por tanto inevitables y, en caso de descontrol, las fuentes de radiación pueden originar una sobreexposición de trabajadores y miembros del público. El cuadro I muestra, con indicación de víctimas mortales, los accidentes ocurridos en el último decenio a causa de la inexistencia de procedimientos satisfactorios, de un control insuficiente y de la manipulación o uso incorrectos de fuentes selladas.

CUADRO I.  ACCIDENTES RADIOLOGICOS 1981/2001

YEAR

LOCATION

APPLICATION

FATALITIES

     

WORKERS

PUBLIC

1981

Oklahoma, USA

Radiografía Industrial

1

 

1982

Kjeller, Norway

Instalación de Irradiación

1

 

1984

Morocco

Fuente perdida Ir-192 30 Ci

 

8

1987

Goiania, Brasil

Aparato de Teleterapia

 

4 (1)

1989

San Salvador

Instalación de Irradiación

1

 

1990

Israel

Instalación de Irradiación

1

 

1990

Zaragoza, España

Acelerador lineal

 

11 (2)

1991

Nesvizh, Belarus

Instalación de Irradiación

1

 

1992

Xinzhou, China

Fuente perdida Co-60

 

3 (3)

1992

Indiana, USA

Ir-192 braquiterapia

 

1 (4)

1994

Tammiku, Estonia

Fuente retirada de repositorio Cs137

1

1996

Costa Rica

Unidad Teleterapia Co 60

 

7 (5)

2000

Tailandia

Fuente Perdida Co-60

 

3 (6)

2000

Egipto

Fuente Perdida Ir-192

 

2 (7)

Aug/2000 Feb/2001

Panamá

Fuente Teleterapia Co-60

 

5 (8)

TOTAL

   

6

45

En una publicación de la OIEA se señala que han ocurrido más de cien accidentes registrados/ con fuentes de irradiación selladas, que afectaron a unas 700 personas que recibieron sobreexposiciones, con dosis de más de 0,25 Sv en todo el cuerpo o dosis localizadas a la piel de más de 6 Sv. Además ha habido otros accidentes no dados a conocer, cuyo número es probablemente igual de elevado, ref. [1].

La causa principal de los peores accidentes radiológicos ocurridos en el mundo, el de Goiania y los demás mencionados en el cuadro I, y probablemente de la gran mayoría como se dice en la ref. [1], fueron los frecuentes errores de los trabajadores, algunos de ellos incomprensibles. La conclusión, enlazando causas y hechos, muestra graves carencias en cuanto a cultura de la seguridad, conducta humana y circulación de información entre el personal y la correspondiente entidad; realmente estos incidentes y accidentes, muchos de ellos parecidos, demostraron una clara y urgente necesidad de llegar a una plena comprensión de la filosofía de la cultura de la seguridad, especialmente en los países con poca o ninguna infraestructura.

En vista de lo que antecede, cabe sin duda concluir que las causas de un número tan elevado de incidentes y accidentes así como sobreexposiciones son:

- Falta de un marco jurídico y reglamentario apropiado;

- Falta de una estructura de protección radiológica eficaz:

    • notificación,
    • inscripción en registro,
    • concesión de licencia,
    • vigilancia del cumplimiento,

Función coercitiva;

- Capacitación insuficiente/

- Falta de discernimiento en lo tocante a cultura de la seguridad/, ref. [2]

 

II. CLASES DE RIESGO: REF. [4]

Los programas de planificación y preparación para emergencias en instalaciones industriales debiera tener en cuenta las clases de riesgo indicadas en los cuadros II y III, en correspondencia con las características de las prácticas. El presente documento considera solamente las prácticas existentes en el sector industrial, aunque los mismos principios generales son aplicables en otras esferas como la medicina, agricultura, investigación y enseñanza.

CUADRO II. PRACTICAS INDUSTRIALES Y MEDICAS Y CLASES DE RIESGO

TIPO DE PRACTICA

CLASE DE RIESGO

 

1

2

3

Radiografía fuente móvil

   

3

Radiografía industrial en una instalación fija con fuentes radiactivas de más de 1 TBq y generadores de rayos X de más de 400 kV

 

2

 

Medidores beta y gamma y termalización de neutrones. Estas fuentes debieran ser, como máximo, equivalentes a 40 GBq (1 Ci) de cesio 137 y 40 GBq (1 Ci) de americio 241, o 0,1 mg de californio 252

 

2

 

Medidores gamma y termalización de neutrones con fuentes equivalentes a más de 40 GBq (1 Ci) de cesio 137 y 40 GBq (1 Ci) de americio 241 o 0,1 mg de californio 252

   

3

Medidores por fluorescencia X, difracción y espectrometría

 

2

 

Aparatos de captura electrónica

1

   

Eliminadores de electricidad estática

1

   

Instalaciones de irradiación con fines industriales y de investigación con fuentes de 4 TBq (100 Ci), como máximo

 

2

 

Instalaciones de irradiación para fines industriales o de investigación con fuentes de más de 4 TBq (100 Ci)

   

3

Aplicaciones de fuentes radiactivas no selladas en la industria y tecnología y en la medicina

 

2

3

CUADRO III PRACTICAS MEDICAS Y CLASES DE RIESGO

TIPO DE PRACTICA

CLASE DE RIESGO

 

1

2

3

Unidad de Terapia

   

3

Acceleradores y Generadores de neutrones

   

3

Braquiterapia

   

3

Tratamiento terapeutico

   

3

 

CUADRO III. CLASES DE RIESGO

CLASE

CARACTERISTICAS

0

Dosis habitual muy baja; ningún riesgo de contaminación significativa; escenarios de accidente despreciables/

1

Dosis habitual baja; escaso riesgo de contaminación significativa; escaso riesgo para la salud a causa de los accidentes más graves; normalmente sin consecuencias en cuanto a la exposición del público

2

Dosis habitual baja; algún riesgo de contaminación poco importante; posibilidad de ciertos efectos en la salud en el caso de las emergencias más graves, pero riesgo despreciable en cuanto a la exposición del público

3

Dosis habitual entre baja y alta; riesgo de contaminación apreciable; posibilidad de efectos rápidos en la salud para las emergencias más graves y posibilidad de exposición del público

4/

Reactores y/o ciclo del combustible

III. PLANIFICACION Y PREPARACION PARA EMERGENCIAS EN LA INDUSTRIA Y LA MEDICINA/

Se produce un accidente cuando ocurre una desviación de la situación normal, en la cual la fuente o la radiación por ella emitida se halla sin control y las consecuencias o posibles consecuencias no son despreciables desde el punto de vista de la protección o la seguridad; en tal caso deberá aplicarse el plan de emergencia.

Partiendo del estudio de los peligros potenciales que presente la instalación, el titular licenciado debe definir las medidas organizativas y los métodos de acción para proteger a los trabajadores, al personal, al público y al medio ambiente. El plan de emergencia forma parte de unos principios rectores de prevención y protección, tiene que ser operativo en cualquier situación y permitir afrontar los riesgos concretos de cada situación. Teniendo en cuenta el cuadro II y esta última afirmación, la primera conclusión para hacer frente a un accidente radiológico en la esfera industrial es: Comprender los riesgos peculiares derivados de cada fuente radiactiva.

El plan de emergencia debe contener, con referencia a toda práctica industrial concreta, la información necesaria relativa a cada una de las posibilidades de accidente y la información necesaria para solventar la situación. La autoridad competente debe determinar, en la fase de concesión de la licencia, el alcance del plan de emergencia para accidentes radiológicos en instalaciones industriales, aplicable a cada tipo de instalación según el cuadro II, teniendo en cuenta las consecuencias, en el emplazamiento y fuera de él, de cualquier accidente verosímil que pudiera ocurrir. Los cuadros IV y V indican los principales objetivos del plan de emergencia y las necesidades básicas en el caso de un país en desarrollo, respondiendo a los conceptos expresados en la ref. [4].

CUADRO IV. OBJETIVO DE UN PLAN DE EMERGENCIA, ref. [6]/

DETECTAR LA EXISTENCIA DE UNA EMERGENCIA O LA PROBABILIDAD DE QUE OCURRA Y EVALUAR RAPIDAMENTE SUS EFECTOS POTENCIALES ASI COMO HACER UNA CLASIFICACION INICIAL

ACTIVAR EL PLAN DE EMERGENCIA Y ALERTAR A TODAS LAS PERSONAS Y ENTIDADES ENCARGADAS DE ACCIONES DE RESPUESTA EN EL EMPLAZAMIENTO O FUERA DE EL

RESTRINGIR LA EXPOSICION DE TODAS LAS PERSONAS, DENTRO O FUERA DEL EMPLAZAMIENTO, AL VALOR MAS BAJO QUE PUEDA RAZONABLEMENTE ALCANZARSE Y, EN PARTICULAR, EVITAR EXPOSICIONES QUE SUPEREN LOS LIMITES DE DOSIS APLICABLES

EJECUTAR ACCIONES REPARADORAS PARA RESTABLECER LA SEGURIDAD Y RECUPERAR EL CONTROL DE LA SITUACION

CUADRO V. NECESIDADES BASICAS

COMITE DE COORDINACION GENERAL

ESTABLECIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS PARA CADA FASE DE LA EMERGENCIA CRONOLOGICA

DETERMINACION DEL EQUIPO DE VIGILANCIA RADIOLOGICA APROPIADO

DETERMINACION DE LOS INSTRUMENTOS, ACCESORIOS Y COMPONENTES APROPIADOS

DETERMINACION DE LA ASISTENCIA MEDICA REQUERIDA

INSTITUCION TECNICA PARA EL ANALISIS DE MUESTRAS

LOGISTICA: SUMINISTRO DE RECURSOS MATERIALES Y HUMANOS

RELACIONES EXTERNAS: PUBLICO, MEDIOS DE COMUNICACION, ENTIDADES PUBLICAS

PROGRAMA DE CAPACITACION Y EJERCICIOS

IV. CAPACITACION - PUNTOS PRINCIPALES EN EL CONTEXTO DE ESTE DOCUMENTO

IV.1. RIESGOS POTENCIALES PARA LA SALUD DERIVADOS DE LA PRACTICA OBJETO DE

LICENCIA - La capacitación debe:

  • DAR al oficial de protección radiológica y a los trabajadores información completa sobre todos los riesgos radiológicos de su trabajo, incluidos los riesgos para el público y el medio ambiente, y;
  • SUBRAYAR la necesidad de que cada persona tenga constantemente en cuenta los riesgos posibles.

IV.2. METODOS Y TECNICAS DE TRABAJO SATISFACTORIOS PARA LA SEGURIDAD

La capacitación debe:

  • EXPLICAR POR MEDIO DE EJEMPLOS las consecuencias posibles de cualquier práctica y fallo técnico;
  • EXPLICAR las razones por las que la ignorancia de un trabajador o el hecho de que no siga una buena práctica de protección contra la radiación puede influir en los riesgos radiológicos de otros trabajadores, y especialmente las precauciones que deben adoptarse para limitar la exposición a la radiación y la incorporación de sustancias radiactivas, así como las razones de las distintas acciones.

IV.3. IMPORTANCIA DEL FUNCIONAMIENTO ADECUADO DE TODOS LOS ELEMENTOS DEL

SISTEMA La capacitación debe:

  • SER SUFICIENTE para conseguir que todos los trabajadores comprendan las relaciones existentes entre los distintos elementos, y cómo la actividad incorrecta de una persona puede influir negativamente en los niveles de radiación.

IV.4. IMPORTANCIA DE LA PREVENCION La capacitación debe:

  • SUBRAYAR la necesidad de dar inmediatamente parte al jefe de la entidad correspondiente, al oficial de protección radiológica o a la autoridad competente siempre que un trabajador crea que la protección no se ajusta a los procedimientos o es insuficiente/;
  • MOSTRAR CON TODA CLARIDAD el uso, manejo y cuidados adecuados del equipo de vigilancia radiológica y protección personal, así como de otros sistemas o procedimientos de protección radiológica;
  • MOSTRAR la importancia de la higiene personal para limitar la incorporación de sustancias radiactivas.

IV.5. ATENCION MEDICA Y SUCESOS INSÓLITOS - La capacitación debe:

  • DEFINIR las funciones y cometidos del servicio médico, el oficial de protección radiológica, la autoridad competente y el representante de los trabajadores;
  • EXPLICAR los medios de establecer contacto entre todas las entidades interesadas;
  • EXPLICAR la necesidad de notificar cualquier problema de salud, quién debe notificar, así como la forma de hacerlo y el plazo correspondiente;
  • DAR A CONOCER las medidas de primeros auxilios y la ubicación de los botiquines para dichos auxilios en toda la instalación.

La entidad de que se trate ha de impartir capacitación suficiente para conseguir que los trabajadores mantengan un sistema optimizado de protección radiológica ocupacional y ambiental en el trabajo, bajo la responsabilidad directa de la entidad y la coordinación del oficial de protección radiológica, a fin de reducir al mínimo la exposición o la emisión de contaminantes

V. CAPACITACION ADECUADA DE LOS DIRECTIVOS SUPERIORES

Dado que la entidad usuaria asume la responsabilidad primordial de proteger a los trabajadores, al público y al medio ambiente, así como de prevenir el deterioro, pérdida y robo de las fuentes, es importante impartir capacitación especial a los directivos superiores. La dirección superior ha de explicar claramente a cada persona que trabaje donde haya radiación la necesidad de notificar a los oficiales de protección radiológica designados, o a sus sustitutos, o incluso al supervisor de la zona de trabajo, todo incidente, accidente, error humano, pérdida o robo de una fuente, mal funcionamiento del equipo, deterioro accidental de la fuente, abandono de la fuente o cualquier cosa que dé la impresión de estar mal. El trabajador ha de comprender la necesidad de seguir una buena práctica, cumpliendo el programa de garantía de calidad para evitar incidentes o, en el peor de los casos, un accidente, por falta de prevención. Ello forma parte del concepto de cultura de la seguridad recomendado en las Normas básicas de seguridad del OIEA, Ref. [7]. Por estas razones, es fundamental un cursillo especial de un día para los directivos superiores de la entidad, que debe tener como temas:

Qué son la radiactividad y las fuentes de radiación;

Medidas de seguridad aplicadas a las fuentes de irradiación;

Ubicación de las fuentes de radiación;

Control interno y frecuencia;

Notificación de sucesos insólitos;

Notificación a la Autoridad nacional;

Comprensión de funciones y responsabilidades - autoridad

competente y usuarios;

Comprensión de la cultura de la seguridad.

La capacitación y los ejercicios son las únicas oportunidades realistas de probar, mantener y aumentar la eficacia de la respuesta y de demostrar con qué efectividad pueden activarse las partes correspondientes del plan total de emergencia y cumplir los cometidos que les corresponden

A los fines de este documento, para satisfacer las necesidades básicas de los países en desarrollo en lo que respecta a las prácticas mencionadas en el cuadro II, se requiere personal de las siguientes clases:

  • Responsable de la evaluación del accidente;
  • Grupos de vigilancia radiológica;
    • Bomberos, defensa civil y policía;
    • Servicios médicos y sanitarios;
      • Grupos de expertos asesores;
      • Servicios administrativos;
      • Información pública
      • Cooperación técnica con OIEA

VI CONCLUSION

GESTION

1 VER TAREAS PARA FUERA DE CLASE

2 VER CAPITULO 4, págs. 17 a 26, ref. [3]

3 Evaluación del riesgo

4 Evaluación del personal en peligro

5 Evaluación de las consecuencias

6 Exposición interna

7 Exposición externa

8 Trabajadores

9 Público

10 SOBREEXPOSICION EXTERNA SIN VICTIMAS MORTALES:  p.ej. CASO DE RADIOGRAFIA GAMMA

EXPOSICION EXTERNA CON VICTIMAS MORTALES: p.ej. MARRUECOS, EL SALVADOR, ISRAEL

EXPOSICION EXTERNA CON CONTAMINACION, SIN VICTIMAS MORTALES, p.ej. JUAREZ, MEXICO

EXPOSICION INTERNA SIN VICTIMAS MORTALES: es decir, ADMINISTRACION INCORRECTA DE RADIONUCLEIDOS

EXPOSICION EXTERNA E INTERNA CON CONTAMINACION Y VICTIMAS MORTALES: p.ej. GOIANIA

  • Tener una clara noción de la naturaleza del accidente ocurrido;
  • Evaluar el problema y sus riesgos;
  • Decidir las medidas que convienen tomar en consideración;
  • Calcular, predecir o estimar la magnitud y consecuencias del accidente;
  • Permitir la adopción de decisiones que eviten, impida o atenúen esas consecuencias en lo que afecten a las personas y al medio ambiente.
REFERENCIAS

[1] ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGIA ATOMICA, Basic Safety Standards for Radiation Protection, IAEA Safety Series, I15 Viena, 1996

[2] ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGIA ATOMICA, Nature and magnitude of the problem of spent radiation sources, IAEA-TECDOC-620, Viena, 1991

[3] ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGIA ATOMICA, Emergency Planning and Preparedness for Accidents Involving Radioactive Materials used in Medicine, Industry, Research and Teaching - IAEA Safety Series 91, Vienna, 1988

[5] ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGIA ATOMICA, Recommendations for the Safe use and Regulation of Radioactive Sources in Industry, Medicine, Research and Teaching, IAEA, Safety Series 102, Vienna, 1989

[6] ORGANISMO INTERNACIONAL DE ENERGIA ATOMICA, Generic procedures for assessment and response during a radiological - IAEA TECDOC 1162, 2000

ACCIDENTES RADIOLOGICOS

[1] -- The Radiological Accident in Goiania, IAEA REF: STI/PUB/815, 1988

[2] -- ACCIDENTAL OVEREXPOSURE OF RADIOTHERAPY PATIENTS IN SAN JOSE, COSTA RICA, IAEA REF: STI/PUB/1027, 1998

[3] --The Radiological Accident in San Salvador, IAEA REF STI/PUB/847, 1990

[4] -- The Radiological Accident in Soreq, IAEA REF STI/PUB/925, 1993)

[5] -- AN ELECTRON ACCELERATOR ACCIDENT IN HANOI, VIET NAM, IAEA REF: STI/PUB/1008, 1996

[6] --THE RADIOLOGICAL ACCIDENT AT THE IRRADIATION FACILITY IN NESVIZH, IAEA REF: STI/PUB/1010, 1996

[7] -- THE RADIOLOGICAL ACCIDENT IN TAMMIKU, IAEA REF: STI/PUB/1053, 1998

[8] -- THE RADIOLOGICAL ACCIDENT IN LILO, IAEA REF: STI/PUB/1097, 2000

[9] -- THE RADIOLOGICAL ACCIDENT IN ISTAMBUL, IAEA REF: STI/PUB/1102, 2000

[10] - THE RADIOLOGICAL ACCIDENT IN TAMMIKU, IAEA REF: STI/PUB/1053, 1998

[11] -- Lessons Learned from Accidents in Industrial Irradiation Facilities: STI/PUB/1015, Vienna, 1996

[12] -- Lessons Learned from Accidents from Accidents in Industrial Radiography, Safety Report Series No. 7, IAEA 1998

[13] -- Lessons Learned from Accidents from Accidents in Industrial Radiography, Safety Report Series No. 17, IAEA 2000

 

 


 

 

Última modificación: 20/04/2002