เขียนที่
วันที่
เดือน
พ.ศ.
เรียน พนักงานเจ้าหน้าที่ตรวจคนเข้าเมืองหรือเจ้าหนักงานตำรวจตรวจท้องที่
ข้าพเจ้า
อายุ ปี
สัญชาติ
อยู่บ้านเลขที่
ตรอก/ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด ขอแจ้งการพักอาศัยของบุคคลต่างด้าวที่เดินทางเข้ามาในราชอาณาจักรไทย
เป็นการชั่วคราว ซึ่งเข้าพักอยู่ที่
ตรอก/ซอย
ถนน
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
เมื่อวันที่
เดือน
พ.ศ.
รวม คน ตามบัญชีรายชื่อที่แนบมาด้วยแล้ว
ลงชื่อ ผู้แจ้งในฐานะเจ้าบ้าน เจ้าของหรือผู้ครอบครองเคหสถาน
ตกลง |