Modulo Iscrizione

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Classe 125 JUN. FUOR. 125 JUN.EXP. 125 SENIOR 125 AMATORE OPEN JUN. FUOR. OPEN JUN.EXP. OPEN SENIOR OPEN AMATORE N° Gara

Manifestazione Campionato regionale Campionato interregionale Campionato italiano Trofeo Oliva Giorno 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mese Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Anno 2004 2005 2006

Cognome    Nome 

Nato/a a      Giorno 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 mese Gennaio Febbraio Marzo Aprile Maggio Giugno Luglio Agosto Settembre Ottobre Novembre Dicembre Anno 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Abitante in    C.A.P. 

Via    Telefono 

N° Di gara    Moto club 

Codice Moto Club    Località 

Licenza n°  Categoria 125 JUN. FUOR. 125 JUN.EXP. 125 SENIOR 125 AMATORE OPEN JUN. FUOR. OPEN JUN.EXP. OPEN SENIOR OPEN AMATORE

Specialità Cross Enduro Supermotard Trial Velocita Gruppo sanguigno RH 0 + RH 0 - RH A + RH A - RH B + RH B -                      

Classe 125 Open Motociclo marca Honda Husquarna Kawasaki Ktm Suzuki Yamaha Di cc. 50 60 65 80 85 125 250 400 426 450 500    2 Tempi  4 Tempi

Codice Fiscale 

Il presente modulo non è vincolante

per la disputa della gara.