INCIDENCIA INSTITUCIONAL DE CATARATA CONGENITA EN CALI .

Jorge Humberto Rojas Palacios

MD Magíster en .Administración de .Salud

Secretaría de Salud de Cali

Coordinador de Vigilancia Epidemiología del ProgramaAmpliado de Inmunizaciones

Resumen

El propósito del estudio fué determinar la tendencia de la enfermedad catarata congénita en Cali entre enero de 1993 y diciembre de 1998 ; como estrategia inicial de vigilancia de la rubeola. Se realizó una búsqueda activa en tres hospitales de nivel II y III de atención de la ciudad . Se hallaron 13 casos y una tendencia al descenso en la incidencia, que fué estadísticamente significativa, desde 1994 con una ,tasa de10.3/100.000 menores de 1 año, hasta 1998 con una tasa de 2.4/100.000 menores de 1 año.

Este descenso coincidió con el inicio de las campañas de vacunación contra la rubeola con la vacuna SPR ó triple viral.

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Las cataratas de desarrollo temprano y congénito son las anormalidades oculares más comunes y son una causa importante de deterioro visual en la niñez. Se ha estimado que entre 10.0 y 38.8 % de la ceguera en niños es ocasionada por cataratas congénitas. El tamaño y la localización de la catarata depende del momento en que sucedió el estímulo cataratogénico . Según la etiología se clasifican en : I. Hereditarias II. Infecciosas III. Metabólicas IV. Asociadas a otras anomalías oculares V. Asociada a ingesta de drogas por la madre VI. Radiación VII. Malnutrición materna VIII. Asociada a síndromes (Lowe ,Alport, Miotonía Trisomía 21,18,13) IX. Idiopáticas . Según la morfología : capsular, subcapsular, nuclear (producida por rubeola), cortical, lamelar y de las suturas.

La Catarata por rubeola se debe a la infección fetal con virus de la rubeola antes de la semana 9ª. de gestación, aunque algunos autores afirman que antes de la semana 6ª debido a que el virus no podrá penetrar posteriormente la cápsula del cristalino. La mayoría de los pacientes adultos con catarata manifiestan disminución de la agudeza visual , sin embargo un infante ó niño con catarata especialmente unilateral puede ser asintomático, resultado de la demora en el diagnóstico, ó manifestarse como leucocoria, reflejo blanco, que puede ser visto por el pediatra ó los padres. Los infantes con cataratas bilaterales densas desarrollan nistagmus, mirada vaga ó de búsqueda a los tres meses de edad. Este tipo de nistagmus indica un pronóstico visual pobre. La agudeza visual disminuída en el paciente pediátrico con una catarata, crea un obstáculo sensitivo a la fusión que puede derivar en desviación ocular denominada estrabismo. Ocasionalmente una opacidad del cristalino puede ocasionar dispersión de la luz o fulgor produciendo fotofobia como forma de presentación, lo cual es más común con catarata lamelar o zonular. Los padres pueden notar que el infante carece de atención visual al ambiente En ocasiones el oftalmólogo actuará como interconsultante del pediatra ante síndromes sistémicos asociados a cataratas. (1,2)

La Rubeola es una enfermedad de distribución mundial con mayor frecuencia durante los meses de primavera y presentación en brotes epidémicos cada seis a nueve años y pandemias cada 10 a 30 años . La última pandemia se presentó de 1962 a 1964. Durante este período se informaron en EEUU 12.5 millones de casos de rubeola adquirida , 110.000 muertes y 20.000 casos de rubeola congénita. (1,3,4) Durante brotes de rubeola , la tasa de síndrome de rubeola congénita por 1000 nv fueron al menos 1.7 en Israel, 1972; 1.7 en Jamaica, 0.7 en Oman,1993; 2.2 en Panamá,1986; 1.5 en Singapore,1969; 0.9 en Sri Lanka,1994 y 0.6 en Trinidad y tobago,1982. Estas tasas no incluyeron los abortos ni las malformaciones manifestadas pocos meses después del nacimiento; y son similares a las tasas reportadas por los países industrializados en la era prevacunal; o sea, antes de 1969.. Para 45 países en desarrollo la proporción de mujeres que permanecieron susceptibles a rubeola fue < 10% en 13 países, 10-24% en 20 países y .>25% en 12 paises. Se considera que un gran grupo de países tienen tasas de susceptibilidad a rubeola en mujeres en edad fértil tanto ó más altas que el nivel de 10 - 25 % reportado en países industrializados en la era prevacunal. En los países con las más altas tasas de suseptibilidad los datos serológicos demuestran una alta incidencia de síndrome de rubeola congénita.(5). Las encuestas seroepidemiológicas realizadas en México de 1968 a 1974 en mujeres mayores de 15 años , en población urbana evidenciaron anticuerpos contra rubeola entre 88 y 100 % con una media de 90% para todo el pais. En México se informó para 1994 una tasa de morbilidad por rubeola de 60/100.000 individuos.(6)

La rubeola en Colombia en los últimos 10 años tuvo un comportamiento endemo-epidémico que oscila entre 18.4 y 36.7 / 100.000 hab. Afectó a todo los grupos de edad pero los niños menores de 1 año registraron las tasas más altas 150/100.000 hab ; la población adulto-joven (15-44 años) registró una tasa de 20.6/100.000 hab. En Colombia se introdujo la vacuna triple viral (sarampión , parotiditis, rubeola) en 1995 en jornada de vacunación dirijida a la población de 1-3 años . En 1996 la jornada de vacunación se dirijió a la población de 10-12 años y en 1997 a la población de 14-15 años y mujeres en post-parto y post-aborto.(7). Aunque muchos países han introducido la vacuna de rubeola , pocos reportan algún dato del impacto de la vacunación.(8) El presente trabajo tiene como propósito determinar la tendencia de la incidencia de las cataratas congénitas ocurridas en productos de madres residentes en Cali y diagnosticadas en el Hospital Universitario del Valle de Cali entre 1993 y 1998. Además la distribución de los casos según el sexo , la comuna, el silos de residencia, la edad de la madre al nacimiento del caso, y el peso del producto al nacer.

El no investigar todas las posibles instituciones fuentes de información es una limitación para la inferencia sobre la población.,, pero se consideró la Institución seleccionada la fuente más representativa para la vigilancia de casos .

Metodología

Las Cataratas Congénitas son aquellas opacidades del cristalino del ojo que se presentan al nacimiento o en los tres primeros meses de vida extrauterina; pueden ser estacionarias o progresivas , uni o bilaterales. Tienen una morfología característica: opacidad central blanca, densa , ligeramente excéntrica y una opacidad menor de la corteza circundante. Debido a la afectación de las fibras dilatadoras la dilatación pupilar con frecuencia es incompleta.

La estategia recomendada por el Grupo Técnico Asesor de enfermedades prevenibles por vacunación de la OPS Región Andina para iniciar la vigilancia de rubeola y rubeola congénita es la vigilancia epidemiológica de las cataratas congénitas , las cuales son sugestivas de infección intrauterina por rubeola(9); Se solicitó una búsqueda activa de. casos de cataratas congénitas desde enero de 1993 hasta diciembre de 1998 a través de los egresos hospitalarios en las tres instituciones de mayor demanda a los servicios de pediátria y oftalmología de los niveles de atención II y III del sector público de Cali. Sólo el HUV reportó casos al completar la búsqueda activa del período 1993 - 1998.

En la oficina de Estadística y sistemas del HUV se realizó la búsqueda de historias clínicas registradas al egreso con el código 7433, correspondiente a la enfermedad denominada catarata congénita y otras anomalías del cristalino, según la clasificación Internacional de enfermedades novena revisión (CIE-9). Las historias clínicas fueron revisadas por el autor una a una para verificación del diagnóstico por pediátras y oftalmólogos; además complementar la información de la investigación. Se utilizó el software epi-info 6.0 para procesar la información. Se seleccionaron los casos productos de madres residentes en Cali .Se elaboraron tablas de frecuencias y la incidencia se calculó utilizando como denominador la población de menores de 1 año según las proyecciones de población de la oficina de estadística de la Secretaría de Salud de Cali. Se calculó la incidencia de catarata congénita en los períodos 1993-1995 y 1996-1998 , se compararon utilizando la prueba chi cuadrado a un nivel de significancia del 95% .y se calcularon los intervalos de confianza.

Resultados

Se hallaron 28 egresos con diagnóstico de cataratas congénitas durante el período 1993 1998 de los cuales 13 correspondieron a productos de madres residentes en Cali. La tendencia de la distribución durante el período muestra un ascenso de 7.8/100.000 menores de 1 año en 1993 a 10.3/100.000 menores de 1 año en 1994 para luego descender hasta 2.4 /100.000 menores de 1 año en 1998 . Tabla 1 Gráfica 1 La incidencia de cataratas congénitas durante el período 1993 - 1995 fué de 9.4/100.000 menores de 1 año (IC: 14.89 a 3.91) y durante el período de 1996- 1998 fué de 1.6/100.000 < 1 a.(IC:3.84 a -0.63) .RR=5.8 (1.3 a 26.3) p <0.05

El mayor número de casos ocurrió en la comuna 13 , con 4 casos; seguida por la comuna 4, con 2 casos pero la mayor incidencia correspondió a la comuna 4 cuya tasa fué 24.7/100.000 menores de 1 año. Tabla 2 Gráfica 2. El sistema local de salud con mayor número de casos fué el Silos 5 con 6 casos y una tasa de 8.8/100.000 menores de 1 año .Tabla 3 . En un caso no se halló la comuna y silos de origen.. Según el sexo , 8 casos (61.5 %) correspondieron al sexo masculino y 5 casos (38.5%) al sexo femenino. Según la edad de la madre , 5 casos (38.5%) de 20 - 24 años , 2 casos (15.4%) en cada uno de los grupos de 30-34 a.. , 25-29 a. y 15-19 a. ; en dos casos no se obtuvo la información de la edad. 2 Casos (15.3%) ocurrieron en el primer producto materno; 4 casos (30.8%) en el segundo producto materno; 3 casos (23.1%) en el tercer producto materno ; 1 caso (7.7%) en el cuarto y quinto producto materno ;y en dos casos no se obtuvo información Cinco casos (38.5%) no tuvieron control prenatal; 5 casos (38.5%) por lo menos un control prenatal y en tres casos no se obtuvo la información. En cuatro casos (30.8 %) el peso al nacer fue menor de 2500 g. En dos casos (15.4%) mayor de 2500 g y en siete casos no se obtuvo información. En 10 casos (77%) el estado del paciente al egreso fue vivo y en 3 casos muerto. :los casos fatales correspondieron a los silos 1, 2, y 5 y a las comunas 1, 4, y 13. Y ocurrieron en los años 1993, 1994, 1995 cada uno. Dos casos fatales ocurrrieron en los 4 casos de peso menor de 2500 g, mientras que no ocurrieron muertes en los 2 casos mayores de 2500 g. En un caso fatal no se obtuvo la información de peso al nacer

.Análisis

Los resultados de este estudio muestran una reducción en la incidencia de casos de cataratas congénitas durante el período 1993 a 1998, basados en los egresos de un hospital público de nivel III de atención de la ciudad de Cali. descenso coincide con el inicio en 1995 de la utilización de la vacuna SPR (sarampión parotiditis y rubeola) en los grupos de un año de edad, 10 años y mujeres en post-parto y post-aborto y comprueba la recomendación del Grupo Técnico Asesor de vigilar las cataratas congénitas como estrategia, al iniciar la vigilancia epidemiológica de rubeola. Se observó la enfermedad en productos de madres jóvenes con edades entre los 15 y los 24 años (53.9%) cercano a lo hallado en EEUU (72% ) entre 1979 y 1983;con antecedente de partos previos (69.3%) superior a lo observado en los EEUU (44%)en el mismo período (10).Lo anterior soporta en nuestro medio la estrategia de vacunar en el post-parto inmediato , postaborto ,adolescentes especialmente mujeres postpuberess sin la certeza de vacunación o enfermedad previa. Las coberturas de vacunación con SPR (sarampión, rubeola y parotiditis) de niños de un año de edad en Cali fueron 57.6% en 1996; 55.0 en 1997 y 67.2% en 1998. A partir de 1997 se inició la vacunación en el grupo de 10 años de edad y las coberturas fueron en 1997 61.3% y en 1998 44.4% . A partir de 1998 se vacunó a las mujeres en postparto y post-aborto y la cobertura fué 81.6% Correlación con hallazgos oftalmológicos , patológicos y serológicos de los casos pueden complementar la descripción del comportamiento de este evento en nuestro medio. Lo anterior fundamenta la necesidad de mantener fortalecido el programa ampliado de Inmunizaciones en sus componentes de vacunación, que garantice coberturas útiles y de vigilancia epidemiológica en la detección oportuna y control de brotes epidémicos.

Referencias

1. Gregg NM. Catarata congénita causada por rubeola materna. El desafío de la epidemiología. Washington DC, OPS 1991.458-467.

2. Domínguez L. Cataratas Congénitas.http://www.oocities.org/hotsprings/villa/2440/catcon1.htm.16 de mayo de 1998.

3. Benenson A. Rubeola congénita. Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Washington DC.. OPS. 16ª.Ed. 1997. 397-401.

4.Cherry j,. Rubella virus.En : Texbook of pediatrics infectious diseases.WB Saunders. Ed 4a. Vol. 2. Philadelphia Pennsilvania .1998. pp:1924-1927.

5. Cutts FT, Robertson JE, Diaz-Ortega JL,Samuel R. Control rubella and congenital rubella sindrome (SRC) in the developing countries, part 1: burden of disease from SRC.Bulletin of world health organization, 1997,75(1):55-67

6. Vacuna contra la rubeola. www.drscope.com/privados/pac/pediatria/pbl5/rubeola.html

7. Minsalud PAI Subdirección de Prevención. Operacionalización de las Recomendaciones para Colombia del GTA de la OPS.Santa Fé de Bogotá oct.2/ 997.

8 Robertson JE, Cutts FT, Robertson JE, Samuel R, Diaz-Ortega JL, Control rubella and congenital rubella sindrome (SRC) in the developing countries, part 2: vaccination against rubella. Bulletin of world health organization, 1997,75(1):55-67

9. Programa Especial para vacunas.Octava reunión sobre enfermedades prevenibles por vacunación de la región andina. Lima Perú 11-13 de mayo de 1998.

10. Bart K, Orenstein W,Preblud S, Hinman A, Lewis F, Williams B.Eliminations of rubeolla and congenital rubella from the United States. Pediatrics infectious diseases.1985;4:14-21.

Tabla No. 1

TENDENCIA DE CATARATAS CONGENITAS Y COBERTURAS DE VACUNACION CON MMR CALI 1993 - 1998

PROGRAMA DE VIGILANICA EPIDEMIOLOGÍA PAI-CALI

PROGRAMA DE VACUNACION PAI-CALI

OFICINA DE ESTADISTICA HUV

Tabla No. 2

Incidencia de cataratas congénitas según comunas de Cali 1993 - 1998

Estadistica HUV

Programa de Vigilancia epidemiológica del PAI Cali

Tabla No. 3

Incidencia de cataratas congénitas según Sistemas Locales de Salud.

Cali 1993 - 1998

Estadistica HUV

Programa de Vigilancia epidemiológica del PAI Cali

GRAFICA 1

Programa de Vigilancia epidemiológica del PAI