Desde el siglo
XVI hay registros de una enfermedad características similares a la enfermedad
meningococcica. En 1805 Visseaux describe la enfermedad clínicamente y durante
un brote en Suiza y en 1887 se aisla la
bacteria neisseria meningitidis como agente causal de dicha enfermedad. Es una
importante causa de meningitis y sepsis en los EEUU y de epidemias en Africa.
OCURRENCIA
En los EEUU
ocurren casos de meningitis meningocóccica durante todo el año , pero
preferencialmente en los meses de invierno y primavera. Las tasas desde 1960
oscilaron entre 0.9 y 1.5 casos /105 hab. pero en brotes epidémicos
ocurridos en Oregon y Washington en 1990 las tasas fueron de 4.6/105
hab. En Europa entre 1993 y 1996 las tasas oscilaron entre 5.0 y 50 / 105
hab y en Africa entre 500 y 1000 /105
hab donde ocurren preferentemente en
epocas secas durante las tormentas de polvo.
La tasa de
ataque secundario durante periodos no
epidémicos es de 3/103
contactos y en periodos epidémicos de 3/102 contactos.En
contactos intimos el riesgo es de 300 a 400 veces el de la población general
La letalidad
fue del 70 % en los años 20 antes del
uso de antibióticos pero desde 1980 la letalidad ha permanecido entre 9 – 12 %
pudiendo llegar hasta el 40 % en casos de sepsis.
El
comportamiento de la meningitis meningocóccica muestras una tendencia secular
con picos cada 9 – 12 años en el Africa
donde con mas frecuencia ocurre la enfermedad. Y una estacionalidad entre los
meses de febrero a mayo ocurriendo el 90% de los casos en el primer semestre
del año, coincidiendo el pico de mayor temperatura con el aumento en la
incidencia de la enfermedad.
EDAD
Las tasas mas
altas ocurren en infantes con un
descenso posterior , para luego aumentar la incidencia en la edad de adolescentes
y adultos jóvenes. En el periodo 1992 – 1996 el 28 % del total de casos de
meningitis meningocóccica ocurrieron en personas entre 12 y 29 años
AGENTE
La neisseria
meningitidis es una bacteria aerobia gram negativa que se presenta en pares o diplococo.Se
clasifica en serogrupos , serotipos e inmunotipos.
En serogrupos
se clasifican según la reactividad inmunológica a los polisacáridos capsulares
(13 serosubgrupos). En serosubtipos 1,2,3 según las proteinas de membrana
externa. En inmunotipos según lipooligosacaridos.La mayoría de los casos son
producidos por los serogrupos A, C y B. El serogrupo B posee una cápsula de
polisacárido pobremente inmunogénica (a 2-8 polisialico) ligado a un acido
polisialico de idéntica estructura al acido polisialico en el tejido neural
fetal. El meningococo tiene la capacidad de intercambiar material genético
responsable de la producción de la cápsula, por tanto puede cambiar de
serogrupo B a C ó viceversa. En los paises industrializados el serogrupo A fué
común a principios del siglo 20 pero se tornó raro en la post-guerra; estos
cambios no son completamente entendidos: a. Pueden reflejar cambios
inmunológicos de la población general. b.reflejar la introducción de nuevas
cepas de neisseria meningitidis. C. ó protección cruzada por la exposición a
bacterias con estructura similar
EPIDEMIOLOGIA
GLOBAL
A nivel global
los serogrupos predominantes son el A, C y el B. En Europa y l;as Americas predominan los serogrupos B y C; En
Asia y el Africa los serogruos A y C.
Israel EEUUU y
Suecia reportaron incremento del serogrupoY en los ultimos años.
En EEUU entre
1988 y 1991 la mayoria de los casos se debieron a serogrupo B y C; y
aunque la proporción corriente del
serogrupo Y era del 2% y del serogrupo W135
4% , la proporcion del serogrupo
Y entre 1996 y 1998 fué del 36 % y entre 1978 y 1980 la proporción del
serogrupo W 135 fue del 15 al 20 %. En el año 2000 un brote epidémico de
meningitis meningocóccica serogrupo W - 135 ocurrió en turistas procedentes de
La Meca que incluyó 4 Estadounidenses
En Europa
entre 1993 y 1996 ,el 68 % de los brotes de meningitis meningocóccica se
debieron al serogrupo B. En el Nordeste de Europa , Centro y Sudamérica ,
brotes en los años 70 se debieron al serogrupo B. En Oregon y Washington entre
1990 y 1994 los brotes se debieron al serogrupo B (cepa ET-5).
En África el
serogrupo A es una seria amenaza; la mortalidad llega al 10% y la tasa de
ataque entre 500 y 1000 /105 hab. en 1996 el mayor brote epidémico
ocurrio con 152.813 casos y 15783 muertes segun datos de OMS. La mayoría de los
casos ocurre en una zona denominada el cinturón de la meningitis Africano que
va desde Etiopía en el Este hasta Senegal en el oeste
En América
Latina brotes han ocurrido en Cuba , Brazil, Chile y Argentina y en República
Dominicana.
En Cuba el
serogrupo B fué el responsable con tasas de incidencia de 14.4 /105
hab en 1983, 41.5/105 hab en 1984, 1331 /105 menores de 1 año en 1986 y de
186/105 menores de 1 año en 1988.
En Brazil el
serogrupo C fué identificado como
causante de brotes en 1975 ,
En Rio de
Janeiro el serogrupo B con tasas de 2.5/105 hab y en 1995
con tasas de 10/105. Después de estos brotes ha predominado
el serogrupo C.
En Argentina y
Chile en 1994 aumentó la incidencia del serogrupo B
En República
Dominicana en 1995 el serogrupo B causo
brotes con tasas de 1.64/105 hab y en 1997 con tasas de 2.3 /105 hab.
FACTORES DE
RIESGO
La adquisición
de la enfermedad depende de la probabilidad que una persona encuentre y
adquiera una bacteria virulenta..
El meningococo asociado a enfermedad invasiva elabora una cápsula que lo
protege de la desecación y le ayuda a evadir los mecanismos inmunes. Ademas de
factores que aumenten el potencial patogénico , como adhesinas, factores de
adquisición de nutrientes, factores de virulencia como lipooligosacáridos,
proteínas de membrana externa, fosfolípidos, polisacáridos capsulares. Las
razones de la invasividad no son totalmente entendidos, talvez factores de
virulencia particulares o características antigenicas no reconocidas por el
huésped que escapan a mecanismos inmunes adaptativos.
Personas con
deficiencia inmune humoral, Aesplenia anatómica o funcional , inmunodeficiencia
del complemento. En EEUU tienen mas riesgo negros de estratos socioeconómico
bajo debido al hacinamiento en zonas urbanas , tabaquismo y enfermedades virales
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Las
manifestaciones clínicas hacen difícil distinguirla de cualquier otra enfermedad. Son similares a las otras formas
de meningitis agudas producidas por otros agentes, con súbito inicio de cefalea
fiebre y rigidez de nuca, algunas veces nauseas vómito y fotofobia (rechazo a
la luz) y estado mental alterado. En infantes el inicio es mas lento con signos
inespecíficos y sin rigidez de nuca , aunque puede hallarse abombamiento de la
fontanela. Otros cuadros clinicos producidos por el meningococo son artritis,
conjuntivitis, otitis media aguda, epiglotitis, uretritis, miocarditis.
DEFINICIONES
OPERATIVAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA
CASO
SOSPECHOSO DE MENINGITIS AGUDA
Súbito inicio
de fiebre (mayor de 37.5 oC
rectal o mayor de 38 oC
axilar ) con rigidez de nuca. En menores de un año cuando fiebre y abombamiento
de la fontanela ocurre.
CASO PROBABLE
DE MENINGITIS BACTERIANA
Casos
sospechoso de meningitis aguda como se definió anteriormente , con liquido
cefalorraquideo turbio.
CASO PROBABLE
DE MENINGITIS MENINGOCOCCICA
Casos
sospechoso de meningitis aguda ó bacteriana con demostración de diplococos gram
negativos en la tinción de gram., ó que este cursando una epidemia, ó el paciente presente rash purpúrico ó
petequial.
CASO
CONFIRMADO
Caso sospechosos o probable como se
definió anteriormente con detección de antígenos para neisseria meningitidis
positiva en el liquido cefalorraquídeo. ó cultivo positivo en el liquido
cefaloraquídeo (LCR) ó en sangre con identificación de neisseria meningitidis.
El LCR
usualmente muestra >1000 células/mm3
( < 3 en LCR normal)
con mas de 60% PMN; nivel de proteinas
> 0.8 g/l ( <0.6 g/l en LCR normal). La trincion de gram muestra
diplococos gramnegativos intra y extracelulares en mas del 80% de casos no
tratados previamente.. Si el gram no es factible se puede usar azul de
metileno.
SEPSIS
MENINGOCOCCICA (MENINGOCOCCEMIA)
Ocurre en 5 –
20 % de los casos de enfermedad menigocóccica. Se caracteriza por su inicio
abrupto y la aparición de un rash purpúrico o petequial. Cursa con hipotensión
de rápido inicio, insuficiencia adrenal aguda , falla multiorgánica, y neumonía
de 5 – 15 %. Finalmente hasta un 10 % de los sobrevivientes tienen pérdida
auditiva permanente
CONTROL Y
PREVENCIÓN
La
quimioprofilaxis antimicrobiana es la medida primaria para prevenir la
diseminación, y debe ser administrada tan rápido como sea posible. Después de
14 dias el beneficio es limitado ó ninguno. NO se requieren cultivos nasoofaríngeos
para iniciar la quimioprofilaxis. No son recomendados programas masivos de
quimioprofilaxis para controlar brotes. Logística, costos y múltiples fuentes
de infección hacen impractico este
enfoque.
ESQUEMA PARA
ADMINISTRAR QUIMIOPROFILAXIS CONTRA ENFERMEDAD MENINGOCOCCICA
RIFAMPICINA
Adultos 600 mg cada 12 horas por dos dias via oral
Niños menores
de un mes 5 mg / kg cada 12 horas por dos dias via oral
Niños de 1 mes
o mayores 10 mg /kg cada 12 horas por dos dias via oral
CIPROFLOXACINA
Adultos 500 mg dosis única via ora
CEFTRIAXONA
Menores de 15
años 125 mg dosis única via IM\
Mayores de 15
años
Y adultos 250 mg dosis unica via IM
INMUNIZACIONES
La única
vacuna licenciada en los EEUU es la tetravalente A,C, Y, W –135.
La respuesta a
A y C es seroespecífica e independiente. No es recomendad la vacunación de
manera rutinaria por su inefectividad en niños pequeños y la corta duración de
protección ( 3 años).
POLISACARIDO
DEL MENINGOCOCO SEROGRUPO A
Eficacia de 85
– 95 % en mayores de 2 años. Poco inmunógena en menores de 1 año. La eficacia
en menores de 4 años se reduce del 90 al 10 %
en menos de 3 años. La eficacia en mayores de 4 años se reduce de 90 a
67 % en menos de 3 años. Se recomienda
en epidemias a partir de los 3 meses de edad. El esquema incluye dos dosis con intervalo de 2 ó 3 meses de edad.
Un estudio , del Dr. Carlos Espinal
,utilizando la clasificación internacional de riesgo para enfermedad por el
meningococo del CDC, clasificó los departamentos del pais según la incidencia
entre 1975 y 1997..
Las zonas con
incidencia >1.5 /105 hb
se clasifican de alto riesgo.
Las zonas con
incidencia entre 0.5 y 1.5/105 hab se consideran de moderado riesgo
Las zonas con
incidencia mayor a 1.5/105 hab de alto
riesgo.
Los
departamentos de mayor riesgo fueron Amazonas , Guaviare, Valle, Chocó,Casanare,
Santander, Antioquia,Bolivar.
En el periodo
1975 – 1997 la máxima incidencia ocurrió en 1998 con tasa de 2.5/105
hab después de lo cual la incidencia ha oscilado entre 0.5 y 1.0 /105
hab.. Halló que los grupos de edad mas afectados son el de menor de 1 año y el
de 1 a 4 años.
Un estudio del
Instituto Nacional de Salud por el Dr.
Fernando de la Hoz
, disrtribuyó
los departamentos según los cuartiles de las tasas de incidencia y clasifico a
los departamento de Amazonas , Antioquia, Casanare y Chocó con el mayor riesgo
para la ocurrencia de la meningitis meningococcica. En 1017 aislamientos
bacterianos identificó al Hemofilus influenza
como el agente etiológico del 39 % de casos , al meningococo en el 31 % y en 30
% de casos otros agentes.. En menores de 5 años de 577 aislamientos bacterianos
, el 55 % correspondió a hemofilus Influenza , 17 % a meningococo y 28 % a
otros agentes.
En el Valle
del Cauca , un estudio del Dr. Alejandro Varela de la Secretaría de Salud
Departamental mostró que entre enero de 1994 y septiembre de 2001 ocurrieron 441 casos de meningitis, siendo los años de mayor ocurrencia en
1994 ( 20 %) y 1998 (22%)
y los munici[pios que mas casos aportaron fiueron Buenaventura, Palmira
y Cali .
Se observa que
mientras en Cali y Palmira disminuyó el número de casos , en Buenaventura se
triplicó la ocurrencia de meningitis. Igual comportamiento se puede observar al
revisar la tasas de incidencia . Se determinó el germen causal en 12.7 % de los
casos (56)., siendo el hemofilus influenza el agente etiológico más frecuentemente
aislado (42.9%), seguido por
meningococo (30%), Neumococo
(16%), Estreptococo (9.0%) y estafilococo (1.8%).
INMUNIZACIONES
La única
vacuna licenciada en los EEUU es la tetravalente A,C, Y, W –135.
La respuesta a
A y C es seroespecífica e independiente. No es recomendada la vacunación de manera rutinaria por su
inefectividad en niños pequeños y la corta duración de protección ( 3 años).
POLISACARIDO
DEL MENINGOCOCO SEROGRUPO A
Eficacia de 85
– 95 % en mayores de 2 años. Poco inmunógena en menores de 1 año. La eficacia
en menores de 4 años se reduce del 90 al 10 %
en menos de 3 años.La eficacia en mayores de 4 años se reduce de 90 a 67
% en menos de 3 años. Se recomienda en
epidemias a partir de los 3 meses de edad. El esquema incluye dos dosis con
intervalo de 2 ó 3 mese de edad.
Bivalentes A,
C polisacaridos
A,C Liofilizado dosis por 0.5 ml
Tetravalenta polisacaridos
A,C, Y, W 135
dosis por 0.5 ml
En general las
vacunas de polisacáridos deben utilizarse en mayores de 2 años de edad. Una
dosis subcutánea o IM y un refuerzo 2 –
3 años después.y su eficacia es de 85 – 95 %.
Durante
epidemias, puede utilizarse en niños de
3 meses a 2 años , dos dosis con intervalo de 2 a 3 meses y un refuerzo al año
de la primera dosis si persiste la epidemia.. La eficacia es incierta en este
grupo de edad.
Bivalenta B, C
Proteínas de
membrana externa de meningococo B y polisacáridos de meningococo C.
Dos dosis IM
con intervalo de 6 a 8 semanas.
Eficacia
En Cuba fue
del 83 % en personas de 11 a 18 años de edad.La indicaron en niños de 3 meses
de edad.
En
Colombia la eficacia fue del 98 % en
niños menores de 4 años de edad. Esta
indicada en mayores de 4 años de edad y en epidemias en mayores de 3 meses
En Brazil la
eficacia fue 0% en menores de 2 años ,
47 % en el grupo de 2 a 4 años y del 74
% en mayores de 4 años. .Esta indicada en mayores de 4 años y en epidemias en
niños mayores de 3 a 6 meses
TRATAMIENTO
Adultos
Penicilina G
Endovenosa 3-4 millones de UI
cada 4 – 6 horas mas de 4 dias
Niños
Penicilina G
endovenosa 400.000 UI / Kg
cada 4 – 6 horas mas de 4 dias