EPIDEMIOLOGIA DEL TETANOS NEONATAL EN CALI 1991

EPIDEMIOLOGIA DEL TETANOS NEONATAL EN CALI 1991 - 1999

Rojas ,J.1, Gonzalez,ME.2,. Wooley, L.3., Concha,A.,4 , Landazabal, N. 5.

INTRODUCCION

El tétanos neonatal es una enfermedad social, prevenible con planeamiento

estratégico, intersectorial y con la participación activa de la comunidad en el

manejo de su propio riesgo de salud. La OMS estima que anualmente ocurren,

en países subdesarrollados del mundo, un millón de casos de tétanos neonatal

(1% de todos los nacimientos) y mueren 700.000 niños (1) por esta causa. En

Colombia se iniciaron las actividades de eliminación del tétanos neonatal en

1989 y la incidencia de casos ha disminuido desde 160 casos anuales en 1989

hasta 21 casos en 1998(2).. En la ciudad de Cali , el número de casos

notificados ha permanecido estable con cierta tendencia a disminuir en los

últimos nueve años (Gráfica No. 1); sinembargo la aparición en el año 1997 de

tres casos después de un período silencioso de dos años , condujo a realizar el

presente estudio con el objeto de describir el comportamiento de dicho daño y

las actividades realizadas por la Secretaría de Salud de Cali, para eliminar el

tétanos neonatal en cumplimiento de la meta propuesta por la OMS en el año

1989, basado en el modelo de vigilancia epidemiológica que se lleva a cabo.

1 MD MSc Coordinador de Vigilancia Epidemiológica del PAI Secretaría de

Salud de Cali (SSPM Cali)

2 Enf. Lic Coordinadora del Programa Materno infantil. SSPM-Cali

3 MD Docente Universidad Santiago de Cali

4.MD Docente Epidemiología Universidad del Valle

5 Enf Lic. Coordinadora del programa de vacunación PAI SSPM-Cali

]

METODOLOGIA

Se revisaron las fichas epidemiológicas de los casos de tétanos neonatal notificados en la ciudad de Cali durante el periodo comprendido entre enero de 1991 y diciembre de 1999. Se complementó la información con los datos de historia clínica , certificados de defunción e informes de unidades notificadoras de los sistemas locales de salud. Se incluyeron todos los casos correspondientes a neonatos que se enfermaron después del segundo dia de nacidos presentando trismus, dificultad para deglutir, espasmos y/o convulsiones.

RESULTADOS

Durante el período de estudio, los sistemas locales de salud (SILOS) notificaron 12 casos confirmados de tétanos neonatal a la Secretaría de Salud Pública Municipal de Cali. Los síntomas de la enfermedad se presentaron entre 5º. Y 12º. dias de vida , con igual proporción en los dos sexos. Todos los casos mostraron los signos típicos del espasmo tetánico , como son: la posición de opistótono, la expresión facial conocida como risa sardónica , el trismo y la rigidez abdominal. Los 12 casos ocurrieron entre los meses de febrero y julio.asi: entre marzo y abril ocurrieron el 50% de los casos y entre junio y julio el 30% de los casos , el otro 20% de casos se distribuyeron¯ en los meses de febrero y mayo..Gráfica 2.. El 66% de los casos (8) procedieron de las comunas 13, 14 y 15 que conforman el distrito de Aguablanca (DAB), area de influencia del silos 5.. Cinco de estos 8 casos (62.5%) ocurrieron en la comuna

15, dos (25%) en la comuna 13 y un caso en la comuna 14. Del silos 2 hubo tres casos , dos de la comuna 7 y uno de la comuna 2. El silos 1 notificó un caso de la comuna 2 y otro de la comuna 20. Gráfica 3. Los barrios de dichas comunas son estrato socioeconómico bajo (1y2) con índices de necesidades básicas insatisfechas (NBI) >50%.El número de habitantes que residen en estas areas representan el 56% de la población de Cali, estimada en 1'946.280 habitantes.Tres de los niños (25%) murieron. Dos de estos casos se presentaron en el silos 5 en los años 1994 y 1997 y el otro en el silos 2 en 1991. La letalidad hallada corresponde al 25 % cifra que se considera aceptable de acuerdo a lo descrito a nivel mundial , la cual varía desde el 30 al 90%. El intervalo entre la edad de iniciación de los síntomas y la edad de ocurrencia de la muerte fue de 9 dias. La edad promedio en que ocurrió la muerte por la enfermedad fue de 16 dias. Para todos los casos, el promedio de estancia hospitalaria fué de 36.3 dias . De los tres casos fatales , dos se presentaron en primigestantes y uno en una gran multípara. Dos de ellas asistieron a consulta prenatal en tres oportunidades y la otra tuvo 4 controles médicos ó de enfermería. Los partos de estos casos fatales fueron atendidos: uno en una IPS y dos en la casa. . De los nueve casos que egresaron del Hopital por mejoría, dos gestantes tuvieron control prenatal institucional . El 100% de los partos fué atendido en casa por parteras tradicionales.Las posibles fuentes de contaminación fueron sebo de vela en el muñón umbilical, utlización de instrumental inadecuado y aplicación de otras sustancias

contaminantes. El 33% de las madres (4) eran primíparas y con más de 4 partos previos se encontraron seis mujeres para un promedio de 3.4 partos. En la tabla No. 1 se resume la información sobre las variables socio-demográficas correspondientes a los casos descritos. En la tabla No.2 se describen los indicadores de evaluación de las acciones de vigilancia epidemiológica. Es impotante observar el bajo nivel alcanzado en la cobertura de vacunación de las mujeres en edad fértil (MEF) con toxoide tetánico (TT2)) y en madres gestantes. La cobertura en los silos 1, 2, y 5 estuvo por debajo del promedio local . La información con relación a la cobertura de vacunación y las dosis aplicadas está incompleta , lo cual nos sugiere fallas en el sistema de registro de la información ó de coordinacion intersectorial. .Al comparar los casos de los niños que fallecieron con los egresados por mejoría , no encontramos significancia estadística entre la atención de salud recibida, los antecedentes obstétricos de las madres , la oportunidad de la atención y el pronóstico de supervivencia del niño.

DISCUSION

El tétanos neonatal tiene dos características importante. En primer lugar , su escenario socio-económico y cultural donde predominan, la pobreza(3), las necesidades básicas no satisfechas como en el caso de los silos 1, 2 y 5 ó la falta de acceso al plan básico de atención en salud. Los resultados de estudios

realizados en el area rural del Estado de Jalisco, México(4), mostraron :primero, que los factores asociados de manera significativa con la probabilidad de morir por tétanos neonatal fueron : el antecedente materno de dos ó mas hijos muertos (OR=7) ; el hecho de vivir en condiciones de hacinamiento (más de 3.5 personas por habitación) OR=7.93; el analfabetismo de la madre (OR=7.22) y el parto en casa (OR= 17.89). en segundo lugar , su gran vuulnerabilidad a las acciones de promoción y protección de la salud. Otros estudios(5,6) permiten estimar el porcentaje de morbilidad y defunciones que podrían evitarsesi se mejora la atención primaria en salud perinatal y la aplicación del toxoide tetánico . Es evidente que a medida que se incrementa la aplicación de TT2 los casos reducen sustancialmente(7,8), además es reconocido que el parto en casa , es un indicador del nivel de pobreza y riesgo de TTN..En el presente estudio se tuvieron en cuenta los casos que acudieron a las instituciones de salud (IPS) para recibir tratamiento . Puede darse lugar a un subregistro o al menos surgen dudas para conocer la incidencia real de dicho daño en la ciudad de Cali. Encuestas especiales realizadas en muchos países sobre mortalidad por tétanos neonatal han mostrado mayor incidencia que las obtenidas por los métodos de vigilancia hospitalaria.. Uno de los más recientes es la encuesta realizada en Veracruz México (9)en 1989 que mostró una estimación de defunciónes de hasta 50 veces más de lo notificado por investigación retrospectiva hospitalaria. Esto trae como consecuencia una menor asignación de recursos. Así mismo se conocen otros estudios realizados

en Honduras y Kenia que han mostrado mayor mortalidad por tétanos

neonatal que las obtenidas por los métodos de vigilancia habitual. Es necesario organizar una red de notificación con participación de la comunidad y trabajadores de la salud como parteras, curanderos y farmaceutas en aquellas areas de notificación inconsistente o con una cobertura de vacunación baja.. Con base en la incidencia de tétanos neonatal y demás criterios se identificaron en Cali 6 comunas con mayor riesgo(10,11) ; y dentro de cada una de las 20 existentes se focalizaron las zonas de mayor riesgo.Grafica 4. La cobertua de vacunación en dichas comunas es baja , además es relativamente alto el porcentaje de parto domiciliario. En Cali el 15 % de los partos es atendido en la casa;(12) hay 150 comadronas o parteras tradicionales registradas , de las cuales 75 o sea, el 50 % residen y atienden en el DAB. Según Da Silveiro y C.A. de Cuadros el número de partos en casa , es el mejor denominador para calcular la tasa de incidencia de tétanos neonatal a fin de evitar el sesgo de incluir sectores de la población no expuestos a contraer la enfermedad . Sin embargo, la atención institucional del parto no basta por sí sola para la eliminación del tétanos neonatal . Esto se sustenta en la existencia de casos de tétanos en niños que han sido atendidos en hospitales. Es necesario combinar dicha atención con actividades de educación a las madres y al personal de salud que las orientan; además mejorar la calidad de la atención.. La cobertura de vacunación de la mujeres en edad fértil (MEF) , presenta niveles bajos e inconsistentes. No concuerda con la magnitud y

complejidad de la situación. El promedio de vacunación más bajo en Cali ocurrió en 1996 ; lo cual explicaría la ocurrencia de 3 casos durante 1997 en el DAB después de un período silencioso.. Por el otro lado las oportunidades perdidas o desaprovechadas para vacunar a las madres que acuden al control prenatal u otro servicio de salud , podrían atribuirse a la falta de instrucxción , de insumos, o al desconocimiento del personal de salud de primera linea sobre los objetivos y metas de la organización. Algunos de los casos reportados podrían haber sido reportados si se mejorara la atención de salud perinatal y se proporcionara educación a las madres gestantes , o se hubiese tenido en cuenta los factores epidemiológicos y decisiones que dinamizan el proceso de la salud. Hay que fortalecer la vigilancia epidemiologíca. El reto está en mejorar las condiciones y el estilo de vida atendiendo a proyectos de promoción de la salud con participación inter e intra- sectorial que involucre las universidades, las organizaciones no gubernamentales y ante todo la misma comunidad dentro del marco del municipio saludable.Con la participación de los coordinadores de vigilancia epidemiológica de cada comuna y en una reunión de análisis epidemiológica de las IPS del sector Público y privado de la ciudad de Cali se realizó la delimitación de las zonas de mayor riesgo de todas las comunas de Cali. Incluyó los barrios de estrato 1 y 2, zonas de invasión y desplazamientos forzados por violencia , pues hay comunas que aunque predomina los estratos medio y alto , tienen cinturones de marginalidad. Dichas zonas fueron objeto de intensificación de la vacunación y búsqueda activa de mujeres en edad fértil y gestantes, con el Objeto de ingresarlas a los programas de control prenatal y vacunarlas con toxoide tetánico. Lo anterior explica el comportamiento de no ocurrencia de casos en los últimos 3 años

Referencias

1. Silveira, c. , De Cuadros C. Tetanos Neonatal , la cuenta atrás. Foro Mundial de la Salud . 1991.vol 12 pp308-14.

2. Ghisays, G., Pastor,D. Evaluación de las Actividades de Eliminación del Tétanos neonatal . Minsalud- OPS. Bogotá Colombia 1999.

3. Wooley, L., Valencia,G. Que saben las comadronas del distrito de Aguablanca de Cali sobre factores de riesgo Obstétrico. Avances en Medicina social. 1994 Vol 1 No. 1 pp 38-42.

Tapia, C., et.al. Factor related to mortality in neonatal tetanus in the rural area of Jalisco. Salud Pública de Mexico 1991. 33(3): 207-13

5. Aywad, R. Et al. The role of surveillance in high risk approach to the elimination of neonatal tetanus in Egypt. Int. J Epidemiology 1996;25(6):1286-1291

Eregie, C. .Epidemiologycal Factor associated with neonatal tetanus mortality observation from a cluster survey in Nigeria East Afr. Med. 1993 76(7):434-37
Alemu, W. Neonatal Tetenus mortality survey, North and south Omo Administrative regions Ethip Med J; 31(29)99-107
Jaena, P, Coovadia,H.Gows, E. Risk factor for Neonatal tetanus in Kwa Zulunatal S Afr Med J 1997; 87(19)46-48
Cardenas,V., et al Neonatal tetanus mortality in Veracruz, Mexixo. 1989. bull PAHO 1995. 29(2): 116-128

De Cuadros, C., Silveira, C. Neonatal Tetanus Control. Defining high risk area: The experience in the America . EPI newletter. Epi in the Americas. 1981Vol 2,3,5.
OPS . Guia practica para la eliminacion del tétanos neonatal. Cuadreno Técnico No. 35 Washington DC 1993
Sokal, D.,.Imboua, B., Soga, G. Emmouc, J. Mortality from neonatal tetanus in rural cote Ivoire. Bull WHO 198869-76

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TABLA No. 1 RESUMEN DE LAS VARIABLES SOCIO- DEMOGRAFICAS TETANOS NEONATAL EN CALI 19991 - 1999

VARIABLE

No.

PROCEDENCIA

NARIÑO

VALLE

LLANOS ORIENTALES

SIN DATO SD

33.0

8.0

50.0

ESTADO CIVIL

UNION LIBRE

SOLTERA

58.3

25.0

16.0

RAZA

NEGRA

MESTIZA

BLANCA

33.0

8.0

50.0

NIVEL ALFABETIZACION

ANALFABETA

PRIMARIA INCOMPLETA

PRIMARIA COMPLETA

BACHILLERATO INCOMPLETO

16.0

8.0

25.0

16.0

33.0

ANTECEDENTE OBSTETRICO

MULTIPARA

PRIMIPARA

66.0

33.0

EDAD (Años)

15 - 19

20 - 24

25 - 29

35 - 39

25.0

INMUNIZACION

SIN INMUNIZACION

INMUNIZACION INCOMPLETA

COMPLETA

75.0

25.0

ATENCION DEL PARTO

INSTITUCIONAL

CASA

25.0

75.0

TABLA No. INDICADORES DE VIGILANCIA EPIDEMIOLOGÍA DEL TETANOS NEONATAL

CALI 1991 - 1999

INDICADORES	1991	1992	1993	1994	1995	1996	1997	1998	1999
TOTAL CASOS NOTIFICADOS	2	2	3	2	0	0	3	0	0
CASOS NOTIFICADOS OPORTUNAMENTE	1	0	2	2	-	-	3	-	-
CASOS CON FICHAEPIDEMIOLOGÍCA	2	2	3	2	-	-	3	-	-
CASOS CON CONTROL PRENATAL	1	1	0	0	-	-	1	-	-
CASOS CON PARTO INSTITUCIONAL	1	0	1	0	-	-	1	-	-
CASOS CON INVESTIGACION EPID	2	2	3	2	-	-	3	-	-
CASOS CON 2 DOSIS DE TT	0	0	0	0	-	-	0	-	-
COBERTURA TT2 EN MEF (%)	20	16	22	-	-	25.6		66.5	72.4
COBERTURA PARTO INSTITUC
DOSIS DE TT A EMBARAZADAS	34436	38595	33425	-	-	-	-	-	18849
DOSIS DE TT A MEF	-	50654	39497
ESTIMACION DE NACIDOS VIVOS	36767	37369	37982	38606	39239	39882	40534	42090	42362

SECRETARIA DE SALUD DE CALI