개의 기관지 허탈증(Tracheal collapse)에 대한 약물요법과 수술요법 증례보고
80년대초 불기 시작한 애완견 사육붐으로 어느덧 우리나라도 애견 두수가 백만이 넘었다.이제까지 소동물 임상이 몇가지 전염병과 기본적인 산과술이나 외과술에 의존해 왔지만,애완견의 사육 두수 증가와 노령화에 따른 질병의 다양화때문에 소동물 임상의 전문화와 고급화가 필요하게되었다.
개의 기관 허탈증(Tracheal collapse)은 기관의 dorsoventral flattening으로 인한 내인성 기관 지지력의 소실로 만성 기침과 호기성/흡기성 호흡곤란증을 특징으로하는 질환이다.비만한 중년에서 노령의 치와와,포메라이언,토이 푸들,요크셔 테리어 같은 소형품종에서 호발하고 고양이에서는 드물다.
기관 허탈증은 기관의 어느 부위에서도 발생할 수 있으며 특히 기관 개시부(tracheal inlet)가 발생 빈도가 높고 증상도 가장 심하다. 기관지 허탈증(broncheal collapse)과 기관 허탈증이 동시에 나타나는 경우도 있다.
기관 허탈증을 일으키는 원인으로는 선천성요인과 후천성요인이 있고 선천성 요인은 드물지만 치와와종에서는 보고예가 많다.후천성 요인으로는 호흡기도 질환 속발증,기관근 허약증(tracheal muscle weakness),기관의 탈 미네랄화(demineralization of trachea)등이 있다.
기관 허탈증에 걸린 개는 가벼운 운동이나 작은 스트레스에 의해서도 쉽게 기침과 호흡 장해를 일으키고 치료 않고 방치하면 계속 심해지며 휴식기에도 호흡 곤란과 청색증(cyanosis)을 일으킨다. 공기가 허탈된 기관부를 지나며 나는 소리인 goose-honk sound가 기관지 허탈증 환축중 50%이상에서 보고되었다.일반적으로 경부 기관 허탈증인 경우 호기성 호흡곤란증이 흉부 기관 허탈증인 경우 흡기성 호흡곤란증이 나타난다.
승모판 질환에 의한 심부전증이나 기관 기관지염(trachiobronchitis)과 같은 호흡 순환계 질환과 유사하므로 호흡장해에 관한 병력청취, 기관에서 허탈부 촉지와,흉부 청진,ECG,흉부 방사선 촬영,fluoroscopy,기관경 관찰소견을 토대로 감별진단이 이루어져야한다.
기관 허탈증은 Tangner와 Hobson(1982)의 기관 연골 편평성(flattening)과 관경 축소 정도에 따라 4등급으로 나누어진다. 통상 1-2등급은 약물요법이, 3등급 이상에서는 외과적인 수술법이 치료에 이용되고 있다.본 증례보고는 2등급정도의 기관 허탈증에서 약물 요법에 의한 치료건(Case No.1)과 3등급정도의 기관 허탈증에서 관강외 인공삽입물(extraluminal prosthesis)을 이용한 수술 치료건(Case No.2)을 보고한다.
Case No.1
환축: 4년령의 요크셔테리어 숫컷으로 발작성 기침과 가벼운 운동에도 호흡곤란증을 보여 93년 1월 6일 내원하였다.
증상: 외부검사상 건강하고 약간 비만 하였고,운동후에는 goose honk sound의 기침과 호흡 곤란을 보였다. 청진시 기관지수포음이 청진되었고 transtracheal aspiration으로 채취한 기관 분비물에서는 경미한 염증 소견이 관찰 되었다. 호기성 흉곽 X-ray 촬영에서 경부 기관의 허탈과 흉부 기관의 확장 소견이 관찰되었다.
진단: 기관지 수포음 증가와 호기성 호흡곤란증,X-ray소견을 토대로 경부 기관 허탈증으로 진단하였다.
치료:기침은 심하지만 휴식기에는 호흡곤란을 보이지않고 X-ray 소견에서도 허탈정도가 중등도여서 2등급으로 판단,약물 요법을 열흘간격으로 한달간 실시하였다.기침 억제와 기관 확장을 위해 염산 에페드린 15mg/kg과 아미노필린 20mg/kg을,염증완화와 분비물 감소를 위해 프레드니솔론 1mg/kg과 Amoxycilline 25mg/kg을 경구로 하루에 2회씩 첫번째 열흘간 투약하였다.두번째 열흘간은 에페드린과 아미노필린 그리고 강심과 혈관 수축을 목적으로 Benegal(상품명;1정중 Ergotamine tartate 0.3mg,Beladona alkaloid 0.167mg,Phenobarbital 20mg)1정/2일으로 투약하고 항생제와 glucocorticoid제제는 증상이 완화되고 기관지 수포음이 상당히 소실되어서 투약하지 않았다.마지막 열흘간은 에페드린과 아미노필린 용량을 반으로 줄이고 장기간의 투병에 의한 식욕 저하를 교정할 목적으로 Pizotifen 0.1mg/3kg,BID을 투약하였다.
결과:
1st 10days:기침 횟수의 감소와 정도(severity)의 완화가 관찰되었으나 기관지 수포음은 계속 청진되었고 운동시 경미한 호흡곤란과 goose honk sound가 관찰되었다.환축은 식욕 회복과 전체적인 건강조건이 개선되었다.
2nd 10days:축주말에 의하면 환축은 밤에 가끔 기침을 할뿐 거의 기침을 하지 않았다고한다. 휴식기에는 호흡이 정상이지만 운동후 goose honk sound와 기관 수포음이 관찰되었다. 환축은 3일전 부터 식욕 부진을 보였다고 한다.
3rd 10days: 극심한 운동시 호흡기 증상이 관찰되기는 했지만 더이상 기침,호흡곤란,goose honk sound는 관찰 되지 않았다. 식욕은 정상으로 돌아왔다. 흉부 X-ray소견은 경미한 기관 허탈소견이 남아 있었지만 더이상의 증상이 나타나지않아 치료를 완료했다.
Case No.2
환축: 6년령 암컷 토이푸들로 여러 병원에서 이미 6개월이상의 호흡기 관련 치료를 받았고 Case No.1에 비해 훨씬 비만하였고 임상 증상도 심했다.
증상:Goose honk sound가 휴식기에도 들리고 기관지 수포음도 청진되었다. 가벼운 운동에도 호기성 호흡 곤란증과 청색증을 보였다.Transtracheal aspiration으로 기관 분비물을 검사했으나 정상이였고 흉곽 X-ray상에서 경부 기관 허탈이 확인 되엇다. 환축은 case No.1에 비해 기관 허탈에 의한 관경 감소가 심하고 호흡곤란 정도가 심하여 3등급이상의 기관 허탈증으로 진단하였다.
치료: 원칙적으로 3등급이상의 기관 허탈증에서는 수술요법이 더 효과적이나 축주가 수술을 기피하여 열흘간 약물 투약 반응을 관찰한후 수술여부를 결정하기로했다. 약물 반응을 관찰하기위해 Ephedrine HCl (15mg/kg PO,BID),Aminophylline(25mg/kg PO,BID),S-Carboxymethylcysteine(37.5mg/5kg PO,BID)을 투약하였다. 열흘뒤에도 호전이 미비하여 수술을 실시하였다.수술전 기관 분비물 감소와 타액 분비억제를 위해 Atropine sulpate(0.08mg/kg SC)를, 감염 예방 목적과 염증 억제를 목적으로 Cefotaxime(30mg/kg IV)과 Dexametasone acetate(0.2mg/kg IV)를 투약하였다.마취는Xylazine (0.66mg/kg)과 Ketamine HCl(20mg/kg IM)으로 실시 하였다. 수술은 복 경중선 접근( Ventral cervical midline approach)으로 관강외 폴리프로필렌 나선 인공삽입물 부착법(Extraluminal polypropylene spiral prosthesis)을 이용했다.후두에서 흉골병(manubrium)까지 정중선 절개를 한후 진피와 근막을 분리 흉골 설근(sternohyoideus muscle)과 흉골 두근(sternocephalicus muscle)을 노출 시켰다. 노출된 흉골 두근과 흉골 설근을 둔성분리하여 기관을 노출시켰다. 노출된 기관에서 결합직을 제거하여 기관을 제1늑간까지 견인할수 있게 하였다.다음 그림**번과 같이 제조된 spiral polypropylene prosthesis를 기관 개시부(tracheal inlet)에서부터 후방으로 부착했다. 부착된 prosthesis를 접촉한 기관윤에 3-0 나이론사로 단순 결찰 봉합(simple interrupted suture)을 실시하였다. 첫번째로 봉합이 되는 prosthesis부위에 작은 홈을 파서 prosthesis가 회전하는 것을 막고 다음 봉합을 용이하게 했다. Prosthesis를 완전히 부착하고 봉합한후 근육은 Dexon 3-0로 연속 봉합을 피부는 nylone 2-0로 단순 결찰 봉합하였다.
후처치: 기흉(Pneumothorax)예방을 위해 기관에 drainage tube를 넣고 1시간 간격으로 12시간 동안 Suctioner로 흡인하였다. 감염 예방과 통증완화를 위해 항생제와 소염제 처치를 한뒤 기침에의한 수술창 손상을 막기위해 한달간 Ephedrine과 Aminophylline을 투약하였다. 환경을 건조하게하고 환축에게 Diet를 실시했다.
결과:
1 week before surgery: 비록 기침 횟수와 기관 수포음 감소가 관찰되었으나 거의 약물에 반응을 보이지 않았다.
1 week after surgery: 환축은 증상이 오히려 악화되었다.수술에 의한 통증과 분비물 증가 때문인것 같다.
2 weeks after surgery: 발사하고 외과창이 낳기시작하면서 증상이 완화되기 시작하였으나 수술전과는 큰 차이가 없었다.
4 weeks after surgery: 휴식기에도 들리던 goose honk sound가 사라지고 호흡곤란과 청색증이 완화되고 기침횟수도 감소했다. 증상완화가 뚜렷하게 관찰되었다.
2 months after surgery: 휴식시와 가벼운 운동시 기관 수포음,goose honk sound,호기시 호흡 곤란증은 더 이상 관찰되지 않았다.
고찰
Tracheal collapse는 dorsoventral flattening과 lateral flattening이 있고 자연 발생형의 대부분은 dorsoventral form이고 lateral form은 dorsoventral form의 수술 후유증으로 발생하는 경우가 많고 자연 발생의 경우 대형 품종에서 보고된 경우가 있다.21