Diagnostic approach to chronic large bowel diarrhea

{ Chronic diarrhea는 4주이상 지속하는 경우로 강아지에서 흔히 문제가 된다.

원인은 여러가지이고 치료반응도 다양하므로 정확한 진단이 중요하다.

CLBD ( Chronic Large Bowel Diarrhea ) 에 대해

Proactical approach를 Summarize 했다.}

1. Localization of chronic diarrhea.

만성설사를 진단하기 위한 첫단계는 origin 이 小腸 인지, 大腸인지를 감별해

내는 것이다. 소장과 대장을 감별하는 것은 진단계획, D.D, 진단비용을 고려해

볼때 중요 하다.

History와 간단한 입원으로 임상관찰을 통해 구별 한다.

멍멍이의 똥은 환경 , 사료변화, 입원같은 stress에 의해 변화되다.

( 입원 기간중에 환경요인으로 만성설사를 갖는 멍멍이가 정상변을 보는 경우도

간혹 있다. )

` CLBD의 특징

- 중등도 또는 심한 분변 횟수 증가

- 배변시 분변량 감소

- Urgency, Tenesmus, Excess fecal mucus, Hematochzia, Anal pururitus or pain.

- 체중 손실은 드물다 .<악성 종양, 광범위한 궤양성 대장염,심한 편충(Whip worm)

감염시에 심한 체중손실을 동반하기도 함 >

- Vomiting은 뚜렷한 증상은 아니다. < 간헐적 구토: 30 ~ 50 % of CLBD 기전은

밝혀지지 않음, 소장과 동시 침해되어 속발증이거나, 위질환과 속발될경우,

결장의 염증이 심한 위결장 반사나 부교감신경 자극으로 구토중추를 자극해서 >

결장은 분변저장과 물을 흡수한다.

대장성 질환은 이러한 기능을 파괴하여 설사를 유도한다.

결장 ( 원위 결장 )의 염증은 배변 반사를 자극하여 Urgency하게 소량의 분변을

자주 보게 한다. 결장이 빈후에도 지속적인 배변반사가 살아서

Scant stool produfction과 tenesmus를 유도 한다.

결장점막에는 분변을 윤활 작용하는 Goblet cell 이 있어 점액을 분비한다.

점막에 염증이 있거나 자극이 있으면 과량의 점액이 섞여 나오게 된다.

결장점막의 Ulcer이나 Erosion은 신선한 혈액이 섞여나오는 Hematochezia를

일으킨다.

2. Different Diagnosis.

가장 흔한 원인은 Trichuris vulpis 감염과 사료성이고, 둘다 치료가 가능하다.

* Table 1

Clinical Signs that Halp Localize the Source of Chronic Diarrhea

Clinical Signs / Small Bowel Diarrhea /Large Bowel Diarrhea

Frequency of defecation ; Mild to moderate increase;Moderate to severe increase

Quantity per defecation ; Normal to increased ;decreased to scant

Weight loss ; Comon ;Rare

Excess mucus production ; Absent ;Present

Presence of bloood ; Melena ;Hematochezia

Tenesmus ; Absent ;Present

Anal irritation of pruritus;Absent ;present

- 소장질환으로 결장에 변경된 섭식물이 속발성 대장질환을 유발한다.

비정상적 소장기능은 Bacterial hydroxylation of free fatty acid와

bile acid의 Deconjugation을 유발 할수 있다.

결국 대장질환 증상과 소장질환증상이 섞여 나올수 있게 된다.

(*) CLBD 의 원인들

衁. Plasmacytic - Lymphocytic, Eosinophilic, Hystocytic Ulcerative

Granulomatous, Suppurative.

遁. 기생충성

Trichuris vulpis, Giadia spp, Ancylostoma canium, Uncinaria stenocephala

Entamoeba histolytica, Balontidium coli

鑁. 종양성

Benign polyps, Leiomyoma, Adenocarcinoma, Lymphosarcoma, Leiomyosarcoma,

Plasmacytoma, Mast cell tumor

鱁. 비염증성

사료, Chronic idiopathic large bowel diarrhea, Cecal inversion,

Ileocolic intussusception, Small bowel malassimilation disorder(secondary

Colitis )

ꁁ. 감염성

Histoplasma, Salmonella, Camphylobacter jejuni, Yersinia entrocolitica,

Clostridium perfringens , Prototheca spp, Hetrobilharzia,

Dostridium difficile

ꑁ. 대사성

Uremia, Hypoadrenocorticism, Chronic pancreatitis, Hypothyroidism.

3. Diagnostic Plan

a. 소장인지 대장인지 구별

b. History taking ( 사료를 특히 중점적 )

; 외부 환경, 편식여부 (free - roaming )

` 부적절한 사료의 의한 경우 사료 교체로만 치료 가능

` 정밀검사를 하기 전에 3 ~ 4 주간 새로운 사료로 교체 해보는 것이 좋다.

` Low fat, Highly digestible (i/d) or, 고소화성, 중등도 지방,

조섬유 함유( Eukananuba ), Free - roaming dog은 가두어 놓고

사료 고정 시도

c. P.E

보통 underlyng cause을 감별하기 힘들지만 Concurrent disease을 rule out하는데

도움이 되고 가끔 복부덩어리 ( mass )가 만져지기도 한다.

e. Digital rectal Exam / Rectal cytology

비대되고 Corrugated 된 직장점막, 관강내 mass, Stricture 나 관강밖 폐색,

요추하 임프선증에 의한 결장관강의 narrowing을 확인.

장갑낀 손가락으로 직장벽을 긁어서 Slide에 가볍게 Roalling 을 한다음 Wright

염색.

정상 > 결장 상피 , 세균, 소량의 염증세포.

비정상 > Neutrophil 의 수가 급증.=> 감염이나 염증 => fecal culture needed.

Eosinophil이 주인 경우 eosinophilic colitis 의심

종양세포

Histoplasma를 탐식한 macrophage등을 관찰 할수 있다.

f. 분변검사

` 여러번 할것 , 가장 흔한 CLBD 의 원인 이므로.

` 가끔 Trichuris 의 ova가 간헐적으로 사라져 false - negative을 유도 하므로

fenbendazole (panacur) 를 50 mg/kg 3일간 먹여 보아라

완전히 Rule out 될때까지.

` 보통 whip worm 인 경우 치료하면 2 ~ 3 일이면 낫는다.

*. Giadiasis 는 급성 소장성 설사를 유도하기도 하지만 CLBD의 원인이 되기도

한다.

Zinc Sulfate floatation 법이 가장 적확한 진단법이다.

= Method

- 0.5 ~ 1g(feces)와 Lugol`s Iodine 5 drop을 test tube에 섞는다

- 33% Zinc sulfate sol.를 시험관 끝까지 붓는다.

- Cover slip으로 덮고나서 5分 동안 centrifuge, 1,500 rpm

- Slide + cover를 장착후 경검

* Balautidium coli도 이방법으로 가끔씩 보임

` Fresh fece를 Saline에 mix 한후 검경 ( Giadia Trohpozoite )

Entemoeba histolytica, Balantidium coli 도 가능 ( 윗방법처럼 쉽게보이지

않는다. )

` Highly motile spiral bacteria ( Camphylobacter jejuni ) - Culture해서 판명

정상 분변에도 많은 spirochetes 가 있다는 걸 있지 말것.

` Further diagnositic step

적용> 식이성 설사원인을 history를 통해 알지 못했을때

3 ~ 4 주간 사료 교체법으로 치료해도 효과가 없을때

분변검사시 기새충이 동정 안될 때

Whip worm 을 3일간 치료해도 설사가 멎지 않을 때

g. Bland - diet trial

h. Therapy for whipworms

i. CBC (Cmplete blood count) , Serum biochemical profile, 요검사

Eosinophilia - 기생충 감염, 장관 염증성 병소를 암시

Hypoproteinemia - protein-losing enterocolopathy를 암시

* 대상성 질환인 Uremia, Hypoadrenocortism, Chronic pancreatitis,

Hypothyroidism은 CLBD와 드물게 관련

Signs of metabolic disease ; Polyuria, Polydipsia, Weakness, Collapase,

Severe vomitting, Nonpururitic systemic alopecia

j. Colonoscopy / mucosal biopsy

i에서도 안되면 Colonoscopy 를 함.

Mucosal biopsy,too

k. Fecal culture

l. 복부 X - ray

- CLBD에 별도움은 안된다.

- Abnormal mass나 Sublumbar Lymphadenopathy를 감지 한다.

m.Barium enema

* 세균성 원인은 드물다 < Culture로 세균을 동정 한다.>

최초에는 Clostridium의 과잉성장으로 Toxin 형성으로 CLBD의 큰원인으로 등장

했지만 조금더 연구 해야한다.

1> Trichuris vulpis infection

Whipworm은 가장 흔한 원인 중의 하나이다.

성충의 thin anterior portion이 맹장과 상행결장 점악을 뚫고지나가 염증과

점막 비대를 일으킨다.

Life cycle은 Direct이고 egg는 10일 이내로 부화된다.

성충이 간헐적으로 蟲卵을 생산하므로 오진하기 쉽다.

충란을 몇년이고 배설하므로 reinfection이 일어난다.

Life cycle ; inactive ova 섭식 -> 소장점막을 뚫고 지나감 2 ~ 10 days

-> Emerge -> 성숙이 이루어지는 매장과 상행결장의 점막에 부착

-> 70 ~ 107 days후에 암놈이 ova를 생산.

* 감염이 안되도 ( 검사시 negative ) 원인이 뚜렷하지 않으면 Deworming을 실시한다

衁. Panacure 50 mg/kg, PO, s.i.d for 3days

遁. Butamisole ( styquin ) 2.4 mg/ kg , SC

鑁. Dichlorvos ( Fermenta ) 30 mg/kg, PO

鱁. Mebendazole ( Telmintic ) 22mg/kg, orally s.i.d for 3 adys

ꁁ. Febantel and Praziquantel 1g paste/3.4kg, orally s.i.d for 3 days

* 3주 후에 반복 투여 ( 3달간 )

효능이나 안정성 때문에 Fenbendazole ( Panacure ) 이 치료에 선호된다.

* Butamisole은 치료계수가 낮고, 쇠약하거나 심장사상충증이 있는 경우 사용금지

* Dichlorvos는 사상충증시 금기, 환축이 쇠약하면 이회 용량으로

* Mebendazole은 idiosyncratic hepatic toxicity in dogs

2> Diet - responsive chronic large bowel diarrhea

` 사료 ( 쓰레기를 먹거나 상한음식, 먹어서는 안될것, 사료를 자주 바꾸는 것 ) 에

의해 발생

` 3 ~ 4 주간 사료를 교체 치료, Fecal Exam 과 Deworming을 교대로 행해야 한다.

` 새로운 사료 급여식

衁. Hill`s i/d.

조섬유, 지방이 낮고 당이 높다. Protein이 열량의 6 ~ 8 %를 차지 한다.

遁. 사료내 지방 함량은 낮아야 한다.

: 세균의 지방산 Hydration이 대장성 설사를 일으키기 때문에

鑁. 한가지 단백질을 공급하는 것이 결장에 도달하는 단백질 항원의 종류와 양을

줄이는 방법이다.

鱁. 이상적인 양과 유형의 조섬유를 먹이는 것이 대장성 설사에 중요하다.

ꁁ. 그외 > 조섬유가 약간 있는 Eukanuba, Proplan, CNM ( Canine Intestinal )

Pedigree ( Low Fat dieatary management )

Home made > Rice, low fat - cottage cheese, chicken,

임상증상이 소실 될때까지 정상 Stool을 보이면 4 ~ 6 주 후에 원래 사료로

점차 교체한다.

3> Plasmacytic - Lymphocytic Colitis

` Plasmacytic - Lymphocytic Colitis 는 강아지에서 가장 흔한 염증성 장염 이다.

` 소장과 동시에 침해되면 증상이 혼합되어 나온다

` 진단은 Biopsy 산물중에 Plasma cell 과 Lymphocyte cell 수를 보고 진단 한다.

` 내시경상 > Mucosal friability 의 증가 , Granulity의 증가, 점막하 혈관 가시화

감소, Erosion이나 Ulcer.

` 원인 ; Unknown, 음식, 세균, 기생충에 의한 Hypersentivity가 의심 된다.

Hypoallergic diet로 교정 되는걸로 보아 사료에 hypersensitivity 하는것이

주 원인으로 작용하는 겄 같다.

` 4주 정도 d/d ( Hill`s)나 Anergen (wysong) 을 먹이거나,

low fat- cottage cheese ( 1 part ) + Rice ( 2 parts )를 먹인다.

` Test 기간 중에 는 오직 위의 사료만 먹이고 Vitamines, Chewable heartworm

drug등 어떤 것도 먹이면 안됨.

` 진단을 확진하기 위해서는 원래먹이던 사료를 다시먹이면 급격히 설사가 재발

한다

` Allergen ( Beef, Whey, Beef by-products, Soybeans,Wheat )등이 주로

Hypoallergic diet는 이를 고려해서 제조 할것.

` 사료 교체로 Diarrhea가 교체되지 않으면 Sulfasalazine을 투여함

( 반드시 사료 교체와 병행 할것 )

* Sulfasalazine

5-amino-salicylic acid + Sulfapyridine ( azo bond 로 연결 )

세균이 azo bond를 파괴하므로 5-amino와 Sulfa로 나누어 진다.

Sulfa는 흡수 되고 5-amino는 결장內에서 국소적으로 작용 한다.

이약은 PG와 Leukotriens 합성을 억제하여 염증을 줄인다.




* Sulfapyridine

` Keratoconjunctivitis sicca를 일으키고, Side effect를 일으키는 분해산물이다.

` 그러므로 Sulfasalazine을 투여시 눈물 생산정도를 잘관찰해야 한다.

` 눈물 생산이 50% 이하로 떨어지면 휴약하고, 정상이 될때까지 기다렸다가

다시 사용

` Vomiting이 Side effect로 나타나는데 이는 Entric - Coating된 Sulfasalazine

으로 해결 한다.

` 15 ~ 50 mg/kg t.i.d ( not to exceed 1g t.i.d )

` Stool이 정상이면 4주 간격으로 50%를 줄이고 마지막으로 25% 까지 줄여준다

( 장기 치료시 50%의 초회 용량 b.i.d, t.i.d )

` Olsalazine

소장에서 흡수가 억제되고, 5-aminosalicylic acid를 결장으로 운반 시킨다.

olsalazine은 두개의 salicylate 기가 azo bond로 결합 됨

` Sulfasalazine만으로는 Plasmacytic - Lymphocytic coilitis가 교정되지 않으면

Prednisolone을 동시, 단독 투여 한다. 1 ~ 2mg/kg s.i.d

약용량을 점차 줄여 가면서 투여 < 강아지가 증상이 완화 되어 가는 걸 보면서 >

` Combination 하면 약용량도 줄이고 부작용도 막을수 있다.

` Steroid의 side effects ( polyuria, polydipsia, polyphagia, recurrent urinary

tract infection, hepatopathy )를 감소 시키기 위하여 Azathioprine 2mg/kg

s.i.d - thiopurine antimetabolite ,

4주 후에도 회복 되지 않으면 0.5 mg/kg 로 줄인다

Side effects - Neutropenia, Thrombocytopeia

` 기전은 몰라도 Tyloine이 좋다 ( 20 ~ 40 mg/kg b.i.d ~ t.i.d )

; 위장관의 미생물총에 변화 유도

` Metronidazole은 다른 약과 동시 투여. 10-30 mg/kg s.i.d ~ t.i.d

; 항원충 작용도 있어서 혐기성 세균에도 효과가 있고 Cell-mediated immunity

를 억압 한다.

4> Chronic Idiopathic Large Bowel Diarrhea.

' Irritable Bowel Syndrome 은 그 특징이 잘 밝혀지지 않았다.

사람의경우 복통과 설사 또는 변비증과 관련되어 나타난다.

と 비정상적인 만성 근흥분성과 운동성이 stress에 의해 생기기도

fiber deficient diet에 의해서도 발생.

と IBS는 chronic idiopathic large bowel diarrhea 로 더 잘알려져 있다.

IBS는 large breed에 호발하고 stress와 관련되고 loose,mucoid stool 과도

관련되어 있다

と IBS에 soluble fiber를 첨가해서 먹였더니 (i/d에) 설사가 완화되었다.

(중형,소형犬)

と Stress factor 는 인정되지 않았다.

で Hematochezia 가 나타난다.

と 각기 다른 fiber는 GI tract에 다양한 효과를 나타낸다.

;가용성 및 불용성 섬유가 분변의 경도에 다양한 영향을 나타낸다.

Soluble fiber는 ingesta의 passage를 지연 시키고 물을 흡수하는데 보다 많은

시간을 요하게 한다.

결장의 세균들은 Soluble fiber를 분해시켜 세균증식과 대사산물을 증가 시킨다.

便量을 증가 시키고 , 분변의 Wet weight를 75 %을 차지하게 된다.

Soluble fiber의 잇점은 결장 세균총의 변경에 있다.

` 불용성 fiber는 소화되지 않고 분변량 증가와 결장 확장을 유도 한다.

결장 확장은 결장근 흥분성과 분절운동을 정상화 시키고 결장을 통한 분변 이동을

느리게 한다 . 분변 운동의 지연이 물흡수를 증진 시킨다.

` 가용성 및 불용성 섬유가 bile acid와 결합하고 bile acid의 decongation을

억제 한다.

` fiber는 물을 흡수하여 분변의 경도를 개선 한다.

` 사료첨가제는 큰도움이 안되고 stress감소와 Drug therpy가 큰 도움이 된다.

* 결장 분절운동을 증진시키는 Drug

1) Narcotics

Lomotil ( Diphenoxylate 0.1 ~ 0.2 mg/kg t.i.d )

Loperamide ( 0.1 mg/kg b.i.d )

2) Anticho;inergic, Antispasmotic, with CNS sedatives

Propantheline bromide ( 0.25 ~ 0.5 mg/kg t.i.d )

Librax ( 2.5 mg Clidinium bromide + 5mg Chlordiazepoxide )2 ~ 3 Capsule/D

5> Neoplasia

- Middle age or older dog

- Benign colorectal poylps 이 가장 흔함

- Fecal mucus, Tenesmus, Hematochezia

사람의 경우 Adenomatous polyp은 악성 Transformation 을 유도 ) 개에서는 알려

지지 않음

- 가장 흔한 Malignant tumor는 Adenocarcinoma와 Lymphosarcoma이다.

- Adenocarcinoma ( 염증 폐색 유도 )- Solitary annular mass

- Lymphosarcoma 는 singular or multiple => 점막에 diffuse 하게 병소 유발

여러부위에서

- Both, rectal cytology로 관찰 됨

- 침윤성 임프육종은 점막의 granulity 와 friablity를 증가 시킴

점막하 혈관을 폐색하고 미란과 궤양을 유발 한다.

선암종은 Slowly invasive tumor 이다.

- Surgical resection 은 일시적으로 설사를 완화 시키지만 통상 재발한다.

임프절, 간, 폐로 전이가 된다.

- Diffuse Lymphosarcoma ( prednisolon, Vinscritine, Cyclophosphamide,

Lasparaginase 로 치료 )

소화기성 임프선종은 화학요법에 일반 임프종보다 듣지 않는다.

결절성인 경우 Surgical resection 과 Chemotherapy를 병행

6> Giardiasis

` 주로 소장에 침해 하지만 구토와 대장성 설사를 유도 한다.

` Life cycle은 Direct하고 Cyst 섭식 -> 위나 십이지장에서 excystayion

-> trophozoite가 소장 점막에 부착 -> 이분법에 의해 증식

-> 환경중으로 cyst 방출 ( 몇주간 생존 )

` Metronidazole ( 60 mg/kg s.i.d 25 mg/kg b.i.d for 5 days )

Quinacrine hydrochloride ( 9mg/kg s.i.d or 6.6mg/kg b.i.d for 6 days )

` Metronidazole 을 많이 투여하면 CNS 중독증 유도 ,

10 mg/kg 을 t.i.d로 5일간 투약

Sign> Ataxia, Vomitting, Anorexia, Nystagmus

* Giardia는 zoonotic 하다. 조심히 다루어 져야하고 위생을 철저,

분변을 버리고 손을 씻는다.

7> Eosinophilic Colitis

` 호산구성 결장염은 보기드문 염증성 소화기 질환 中 하나이다

` 임상 증상과 내시경상은 Plasmocytic-Lymphocytic Colitis 와 비슷하다.

` 소장이 침해되면 복합적인 증상이 관찰된다.

` Rectal cytology 로 알수 있고 고유층이 많은수의 호산구로 침윤 되어 있다.

원인은 不明이지만 내장 유충이행이 한가지 원인이다.

` Hypoallergic diet가 호산구성 대장염 치료에 좋고, 조기에 Cortticosteroid를

투여하고 증상이 완화되지 않으면 Sulfasalazine을 투여 한다.




8> Histocytic ulcerative Colitis

` Uncommon, 3년 이하의 Box에서

` 이상 증상은 결장 궤양 ( 심하거나 중등도 빈혈, 저단백 혈증 )을 제외하고는

Plasmacytic - Lymphocytic Colitis 와 비슷

` 내시경상에서 보면 결장 궤양이 광범위 하게 퍼져 있다.

` 만성시 Stricture와 macrophage로 차여 있고 macrophage 內에는 PAS 양성 물질로

채워져 있다.

` 치료는 P - LC와 같으나 예후는 나쁘다.

9> Histoplasmosis

` H. capsulatum이 급성 or 만성 호흡기 질환을 일으키는 Yeast이다

` Free - living soil mycelial stage가 macrocondia를 생산 한다.

` Infected macrophage가 Lung에서 결장으로 질병을 옮긴다.

그외 Liver, spleen, eye, bone 등에도 병소 유발

腸에서는 고유층에 서식하며 육아종성반응을 나타 낸다.

` Colonoscopy時 점막 Granulity와 friability가 증가 되고, 점막이 비대되며 점막하

가시화가 소실된다.

미란과 궤양도 관찰됨.

` Biopsy 時 결장 macrophage內에서 histoplasma를 관찰 할수 있고

` Ketoconazole ( 10 ~ 15 mg/kg b.i.d )

+ Amphotericin B ( 0.25 ~ 0.5 mg/kg IV , 이틀 간격 )

Amphotericin B는 nephrotoxicity하다.

` Long term therapy needed, 4 ~ 6 months

* 결론

CLBD를 처치 하기 위해서는

1. Definitive diagnosis

2. Dietary manipulation

3. Therapeutic trial

4. Feeding a bland & highly digestable diet

5. Anthelmintic ( Whipworm )