비경구적 영양 유지
1.서론과 용어정의
비록 응급 환축에게 있어 대부분이 장을 통한 영양유지가 가능하나,소수의 경우 일시적으로 장관을 통한 영양분 흡수가 불가능해진다. 비경구적 영양유지는 이러한 환축에서 회복을 위한 목적으로 이용된다.
Total parenteral nutrition<TPN>은 IV경로를 통한 필수 영양소 공급을 나타내는 말이다. TPN은 거의 항상 경정맥 같은 중심정맥을 통해 이루어진다<고장 용액을 이용하기 때문> Partial parenteral nutrition<PPN>은 부분적으로 영양소를 IV경로로 공급하는 것이다.<음성 에너지 균형이나 nitrogen balence때문에 영양소를 장관으로 공급이 어려울 때>말초혈관을 통한 영양공급은 항상 PPN이여야 한다.<혈량과 삼투압 제한 때문에>
Intravenous hyperalimentation<IVH>는 비경구적 경로를 통한 영양소 공급과잉을 나타내는 오래된 용어이다.<anabolism을 증진시키기 위해>.이 방법은 대사성 합병증을 초래하므로 더 이상 인의에서는 이용되지 않는다.
2.비경구적 영양유지요법 적용
비경구적 영양요법의 주된 이점은 소화기 기능 장해 때 이용할 수 있다는 것이다.
소화 흡수 작용없이 직접 조직중으로 영양소가 흡수될 가능성이 더욱 커진다.대부분의 경우 장관을 통한 영양요법보다 짧은 기간 동안만 이용해야 한다.
비경구적 영양요법의 단점은 비교적 비용이 많이 들고 무균적 시술방법과 기술이 필요하다는 점이다.패혈증이나 대사 합병증이 일어날수 있다.더욱이 NPO를 하면서 TPN을 하면 위장관 위축이 일어날수 있다.
장관 영양유지 요법에서 환축 선택과 영양개념을 설명하기로 한다.꼭 필요한 경우가 아니면 TPN을 적용해서는 안된다.TPN은 적어도 3-5일간 장관을 통한 영양공급이 어려울 때 실시한다.환축이 위장관 절제술을 받았거나 심한 설사나 구토증,소장운동 장해를 앓고 있을 때 적용한다.
TPN의 목적은 환축의 위장관 기능이 회복될 때까지 계속되는 영양악화를 막는 것이다.
3.TPN시 영양 요구량 계산법
예-1은 병원에서 이용되는 work sheeet이다.
예-1
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| TPN의 영양 요구량 계산과 work sheet |
| |
| 1>기초 에너지 요구량<BER> |
| = 70 * BW |
| = 30 * BW + 70 < 2kg미만 > |
| = __________kcal/day |
| 2>질환시 에너지 요구량<IER> |
| - 건강 동물,cage rest = 1.25 * BER |
| - 외상,수술 = 1.3 - 1.6 * BER |
| - 패혈증,화상 = 1.5 - 2.0 * BER |
| IER = __________ * BER = _________kcal/day |
| 3>단백질 요구량 |
| = 4g/kg adult dog |
| = 6g/kg 단백소실성 질환 |
| = 1.5g/kg 신장/간 질환 |
| 단백 요구량 = __________g/day |
| 4>영양 용액의 양 |
| a> 8.5% 아미노산 용액 = 85mg protein / ml |
| _____g/단백질 공급을 위해 ______ml |
| b> 20% 지방용액 = 2kcal/ml |
| 40-60%IER을 공급하기 위해 _____kcal를_____m |
| c> 50% dextrose용액 = 1.7kcal/ml |
| 40-60%IER을 공급하기 위해 _____kcal를_____ml |
| 5>전체 TPN 용해량______ml 투여는 _____ml/hr |
| 6>전해질 요구량 |
| 환축 상태나 TPN용액 종류네 따라 공급 |
| 7>비타면 요구량 |
| 0.5mg/kg Vit k, SC /1주일 간격 |
| 3ml/10kg /dry multivitamine<10ml가 넘지 않도록> |
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기초에너지 요구량<BER>은 환축의 정확한 체중으로 계산한다. <<ENS(enteral nutritional support)참조> 개에 있어서 질병,질환,감염 에너지 요구량<IER>은 BER에다가 stress factor를 곱하여 계산한다. 비경구적 요법의 경로에 따라 약간의 변조가 필요하기도 한다.보통 IER은 비단백성 영양소로 요구량을 맞춘다. 보통 40-60%정도는 lipid를 이용하고 그 나머지는 dextrose를 이용한다. 고양이에서는 over feeding에 의한 부작용이 잘 나타난다.
고양이에서는 단백질 영양소 열량을 IER에서 빼고 그 나머지를 lipid와 dextrose <50:50>을 채운다. 만약 간이나 신장질환이 있으면 투여 단백질량은 감소시키고 만약 단백소실성 질환이 있으면<open한 septic peritonitis>단백질량은 증가시킨다.실험실적 monitoring이 TPN시 아주 중요하다.영양 섭취 정도에 따라 방법을 약간씩 바꾸어야 한다.
4.비경구적 영양소 구성
세 가지 비경구적 영양소가 있다.<dextrose,amino acid.lipid> dextrose는 전통적으로 TPN시 이용되는 열량원이다. 그러나 농축 dextrose를 오랫동안 투여하면 hyperglycemia나 hyperosmolity가 생긴다. Dextrose는 2.5%에서 75%농도로 가장 광범위하고 싼 수액제이다.
TPN시 단백질원은 보통 카세인,육류 부산물,섬유의 효소적 가수분해 산물로 여러 가지 다른 아미노산, dipeptide, tripeptide,보다 큰 단백질을 복합 처방한 수액제이다.
3-15%용액이 전해질과 함께 또는 단독으로 이용되고 있다. 보통 taurine을 제외한<고양이> 모든 필수 아미노산을 함유하고 있다. 만약 TPN을 1주이상 실시하게 되면 고양이에서 taurin결핍증 방지를 위한 taurin공급이 필요하다.
TPN에 fat emulsion을 첨가하는 것은 option이다. 만약 병적인 고지방혈증이 존재하지 않는다면 비단백성 열량원으로 지방을 원한다. lipid는 농축 열량원<9kcal/g>으로 필수 지방산도 공급한다. 일반적으로 이용되는 용액은 콩/해바라기씨 기름, 난황 phospholipid emulsion으로 등장액이기 때문에 말초혈관경로를 통해 투여가 가능하고 다른 영양소와 같이 또는 단독으로 투여가 가능하다.
농축 dextrose와 다르게 휴식기가 필요 없다. lipid로 비단백성 열량을 공급할/대 고지방혈증이 일어날 가능성은 드물다. 전해질은 TPN공급이 보통 아미노산제제와 같이 공급된다. 구성은 대다수 환축에 적합하게 배합되어 있고 calcium gluconate만 첨가하면 된다. 그외 농축 전해질용액도 있다. 표-1은 TPN에 이용되는 전해질 용액의 농도를 나타내고 있다. 이는 대부분의 환축을 기준으로 한 것이지 모든 환축에 적용되는 것은 아니다.
Vit k를 제외한 여러 가지 지용성/수용성 비타민이 TPN용액에 이용된다. Vit k는 SC경로로 0.5 mg/kg을 1주일에 1회 주입한다. 잔류전해질인 Zn,Fe,Cr,Cu,Mn,Se,Co,I 등은 TPN을 일주일 이상 하지 않는 경우에 따로 첨가할 필요는 없다.
TPN은 보통 유지 용량 이상의 물을 공급한다.그러나 구토,설사,삼출,이뇨등에 의해 지속적인 손실이 없다면 extra chystalloid는 필요 없다.이는 TPN과 같이 실시하거나 말초혈관을 통해 따로 투여할 수 없다.
표-1 TPN 용액의 전해질 함량
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Na = 35 - 45 mEq/L Cl = 35 - 45 mEq/L
K = 35 - 45 mEq/L PO3- = 10 - 15 mmol/L
Ca = 4 - 5 mEq/L Mg = 4 - 5 mEq/L
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5.비경구적 영양제 배합
경제적인 이유 때문에 all-in-one<모든 것을 하나로>이나 영양소 합제가 인의에서 많이 이용되고 있다. 또한 이 방법이 가장 쉽고 편리한 방법이다. 3가지 기본 영양소를 하나의 EVA plastic container에 넣고 보조제나 부가제를 섞은 후 사용한다.
lipid emulsion과 dextrose용액을 직접 섞지마라.
(차례대로 1>dextrose 2>amino acid 3>lipid 순) 병원균에 의한 오염을 막기 위해 항상 무균적 처치를 실시한다. container나 injcetion port는 항상 alcohol로 소독하여 사용한다.공기가 들어가지 않게 한다.
6.비경구적 영양 투여
TPN의 투여는 그렇게 복잡하지 않다. NSS에서 나타나는 Protocol에 따른다.오직 하나 central venous catheter 장착만이 issue가 된다. 무균적,비외상적인 catheter삽입이 중요하다. Single-lumen polyurethane catheter를 사용하면 좋다. 이는 오직 TPN목적으로만 사용해야지 약물투여나 blood sampling목적으로 사용하면 안된다.
Multi-lumen catheter를 사용하면 여러 가지 역할 수행이 가능하나 TPN가격을 올리는 결과가 있다. catheter와 bandage는 매 이틀마다 갈아준다.
비단백성 열량원으로 lipid를 이용하면 TPN은 간단하다. 첫째날 계산된 dextrose양의 절반을 TPN용액에 넣는다. 만약 당뇨가 문제가 되지 않는다면 그 다음날부터 dextrose를 전부 TPN용액에 넣는다. 만약 Dextrose가 모든 열량원을 제공 할때는 투여 량의 25%를 먼저 넣고 혈당과 오줌중 당 농도를 측정해가면서 증가시킨다.
만약 지속적 관찰이 어려울 때는 intravenous infusion pump를 이용해야 한다.24시간 동안 계속해서 주입하는 것은 쉽고 편리하다. 시간을 정해놓고 주기적인 관찰이 필요하고 종일 하기 힘들면 15시간 정도 투여한다. 그러나 많은 주의를 해야 고혈당증이나 당뇨증을 예방할 수 있고 또한 감염이나 카테터 패색을 막을 수 있다.
PPN은 만약 장관 투여가 가능하거나 절식 기간이 짧을 때,central venous catheter를 이용하기 어려울 때나 너무 위험할 때 실시한다. 만약 말초경로를 통해 IER을 제공하기 어렵고 환축이 다량의 수액에 견디어 낼 수 있다면 BER만큼 투여하라. TPN용액은 표-3에 나와 있는 대로 짧은 기간 동안 이용할 수 있다.
장관 경로로 IER의 50%이상 투여 가능하면 TPN을 중지할 수 있다.희석된 dextrose용액<5-10%>를 TPN을 중지한 후 몇 시간 정도 투여한다. 다른 방법으로 저혈당증 발생을 막기 위해 infusion속도를 유지하는 방법도 있다.
표-3 짧은 기간 말초 경로로 TPN실시시 이용되는 용액
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100 ml 20% lipid emulsion
200 ml 8.5% amino acid<전해질이 포함된>
400 ml 10% dextrose
300 ml LRS
20 mEq KCl
1l용액내 17g 단백질과 337의 비단백성 열량<지방 59%>
삼투압 = 546 mOsm/L
전해질 농도
Na = 53 mEq/L Cl = 67mEq/L
K = 33 mEq pO3- = 6mmol/L
Ca = 0.9 mEq/L Mg = 2mEq/L
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6.Monitoring
TPN하는 동안 밀도 깊은 monitoring이 요구된다.보통 표-4에 나와 있는 정도로
monitoring을 한다.Monitoring한 결과에 따라 TPN용액을 변조시킨다.
표-4 TPN시 monitoring
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변화 횟수
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Vital signs BID to QID
당뇨 BID to QID
B.W Daily
PCV/TS Daily
전해질 농도 TPN실시 24-48 시간후
CBC,chemistry 1-2회 / 1주일
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7.합병증
TPN시 일어나는 대표적인 문제가 기계적인 것이며 다음과 같다.
1>카테타 패색 2>line disconnection 3>카테터 제거후 재카테터 삽입 불능.기계적 장해를 막기 위해 세심한 카테터 삽입과 유지기법,주의 관찰이 필요하다. 만약 환축이 IV-set를 씹으면 line에 bitter-tasting deterrent spray를 뿌리거나 반창고를 붙인다.
카테터나 용액에 의한 패혈증이 TPN에 따른 합병증이다.만약 카테터 이외 다른 감염원이 있다면 감염이 치료에 반응을 보이는 한 계속 TPN를 실시한다. 반창고를 제거하여 정맥염의 증거가 있는지 확인한다.<종창,발열,Tenderness,삼출>. 만약 이런 상태가 나타나면 카테터를 제거하고 카테터를 무균적으로 배양한다. <말초 혈액 배양을 통해 얻어진 결과와 비교>카테터는 결과가 같을 때만 제거한다.
TPN에 따른 여러가지 대사성 장해가 합병되기도 한다.개에서 췌장 질환이 있는 경우를 제외하고는 고 혈당증과 당뇨증은 쉽게 발생하지 않는다.이러한 현상이 고양이에서 흔하다.이는 stress관련 고혈당증 발생이 쉽게 발생하기 때문인 것 같다.만약 첫날 투여하는 dextrose로 당뇨가 500mg/dl이상이 되면,둘째 날에는 dextrose투여량의 절반만 공급한다.
만약 당뇨가 지속되면 insuline치료를 실시한다.10 U의 regular insuline을 1L의 TPN용액에 첨가한다. 만약 혈당 농도 조절을 위해 60 U이상의 인슐린이 이용되면 dextrose양을 줄이고 lipid양을 늘린다.regular insuline은 SC로 공급한다. TPN infusion을 멈출 때도 insuline투여로 고혈당증을 막을 수 있다.
TPN시 전해질 불균형이 흔히 나타나고 전해질 용액 공급으로 쉽게 교정된다.당과 insuline이 세포내 K이동을 가속화시켜 저칼륨 혈증이 흔히 발생한다.IV로 K를 투여 할때 0.5mEq/kg/hr이 넘지 않게 한다.
혈청중 urea nitrogen 의 경미한 상승이 TPN개시후 가끔 나타난다. 주로 prerenal성 이고 투여된 단백질량과 관계가 깊다. 만약 저혈당증이 없고 creatinine이 정상범위내이면 단백질을 1g/kg/day정도 줄인다. BUN을 24시간 이내 재측정 한다.신기능장해가 있는 경우 creatinine이 정상이거나 감소되고 BUN이 증가하면 단백요구량을 0.5g/kg/day정도 줄인다.
중등도의 지방혈증이 TPN개시후 1-2일 후에 나타난다.그러나 만약 혈청중 TG농도가 3일 후에 300 mg/dl이상이면 lipid에 의한 열량을 줄이고 dextrose에 의한 열량을 증가시킨다.만약 지방 혈증이 심하고 임상증상을 초래하면 모든 비단백성 열량을 dextrose로 한다.