- Acute pancreatitis occurs when pancreatic proteases are prematurely activated
and subsequently released into the abodominal cavity and systemic circulation
- The condition should be suspected in any middle-age or old dog that has
a sudden onset of vomiting, anorexia, and depression.
- The history, physical findings, radiographic findings, and laboratory test
results are used together to make the clinical diagnosis.
- Treatment commenly requres complete cessation of oral intake of food in add
in addition to administration of intravenous fluids and antibiotics.
- Surgery is indicated for pancreatic phlegmon, psedocyst, and abscess.
Physiology
- 사람의 경우 pancreas는 B.W의 1% 미만.
단백질 생산 늠력은 LIver 와 RES의 13 배.
Exocrine, Endocrine 기능이 있다.
Exocrine pancreatic protease - trypsin, chymotrypsin, elastase,
carboxypeptidase A & B, phospholipase A
- 膵臟 외분비선으로 부터 分泌되는 protease의 Autodigestion을 막는 방법
衁. Inactive precursors나 proenzyme 형태로 분비, transport, synthesis 한다.
遁. Duodenum에서 enterokinase-mediated enzyme이 관강 활성을 거침으로
trypsinogen이 trypsin으로 전환 된다.
鑁. 막결합 소기관이 선방세포 세포질로 부터 proezyme을 분리 시킴.
鱁. Trypsin inhibitor가 세포 소기관內 존재 (미량의 활성 trypsin을 inactivate)
ꁁ. Blood plasma가 alpha-antitrypsin, alpha-macroglobulin,
antichymotrypsin 같은 antiprotease를 함유
- 정상적으로 혈류내 proenzyme 형태로 protease가 分泌되고 trypsin과 chymotrypsin
농도가 상승 한다.
衁. 부종성 췌장염은 mildest form
; 간질성 부종과 neutrophil과 lymphocyte로 된 염증산물이 있다.
선방조직과 Duct 구조는 intact로 남음.
Slight interstitial fibrosis와 fat necrosis가 있다.
여러가지 경우에 있어 염증이 재발하기도 하고 자연치유 경향이 있다.
遁. Hemorrhagic 췌장염
; 췌장 실질 파괴 및 응고성 괴사
초기에는 백혈구 침윤이 spare하나 나중에는 plentiful
실질 혈관은 괴사되고 그결과 많은 부위의 췌장 출혈이 있다.
` 지방 괴사는 미만성이고 췌장 결합조직성 격벽, 췌장주위 지방조직,
복강내 지방조직, 복강밖의 지방조직까지 일어남
` 선조직은 실질조직의 파괴에 의해 grayish-white mottled 되고,
Chalky-white deposits가 fat necrosis된 부위에서 되고
; friable, soft, red areas는 bleeding에 의한 조직파괴를 암시
Causes
; Obstruction of the pancretic duct, Diatery factor, Infectious agent,
Trauma, Toxic drug reaction, Metabolic abnormalities, Vascular alterations
1. Pancreatic Duct Obstruction
- 실험적으로 폐색시키면 hypersecreation 하나 자연적인 경우는 드물다.
- 췌관괄약근의 부종이나 경련, Morphine, 십이지장의 부종이나 조양에 의해
- 폐색時 Golgi體로 췌장 효소 합성과 수송은 정상이나, 소화효소 분비가 차단됨
- Large vacuoles 내에 소화효소들이 관찰됨.
- Colocalization이 소화효소활성과 선방내로 분비를 일으켜 Autodigestion과
활성 Protease分泌를 촉진 시킴.
2. Diatary factors
- 개가 통상 obese하다.
- High fat diet ( 췌장 선방세포內 세포막의 투과성 결함 유도로 손상과
autodigestion을 유발) 을 장기간 투여 時.
3. Infectious Agents
- Viral or Parasitic infection, Bacterial infection 은 rare.( 보고는 있으나
확증은 없다.)
허나 Bacteria의 경우 severity를 증가 시킴.
4. Trauma
- Accidental or Surgical trauma - blunt abdominal trauma.
- Surgical manipulation in this area (ぢ Bile ductっ 수술시 )
5. Drug
- Azathioprine, Thiazide, Sulfonamide, Furosemide,, Estogen, Tetracycline,
Metronidazole, Gluococorticoids
6. Metabolic Disorders
- Hyperlipidemia, Hypercalcemia,(Hypertrtriglycemia의 기전은 불투명 )는
개에서 Acute pancreatitis와 관련 있다.
- FFA( free fat acid; 췌장 Lipase의 증가에 의해)는 toxic conceration의 증가
=>염증변화를 유도하고 Maniature schnazer의 경우 Idiopathic
Hyperlipoproteinemia와 관련
- Ca++농도를 증가 시키는 요인들 ( Hyperparathyroidism,Acute pancreatitis )
; Ca++ 농도 상승 => 췌장 분비 증가 => trypsinogen 활성 증가 => Proteolytic
cascade와 trypsin, chimotrypsinogen, propholipase A, Lipase를
Stabilation시켜버림.
7. Vascular Alterations
- Thromboembolism, vasculitis, severe hypotension이 원인
- 췌장은 맥관 환류 변화에 민감한 장기여서 DIC ( Disseminated Interavascular
Coagulation) 가 일어나기 쉽고 , 허혈에 의한 조직괴사가 pancreatic protease의
활성에 관여 한다고 봄.
PATHOPHYSIOLOGY
* Antiprotease효과를 방어 할수 있는 기전을 파괴 하는 것 ;
衁. 세포대사의 차단.
遁. 선방세포내 lysosomal hydrolases 주위의 세포성 lipoprtein막의 투과성 증가
鑁. 부적절한 proenzyme 활성과 autodigestion
* 췌장에 대한 췌장효소와 효과
- Trypsin의 activators ( Enterokinase, cathepsin B, low pH )
Biochemical Effect ( Proteolysis, activation of proenzymes )
Predominant Histologic Effect onthe Pancreas( 부종,액화괴사,출혈)
- Chymotrypsin -> Trypsin
-> Proteolysis
-> 부종, 출혈
- Elastase -> Trypsin
-> Blood vessel elastolysis
-> 출혈
- Phospholipase A -> Trypsin, Bile acids
-> Formation of lysophosphatides
-> Coagulation necrosis, Fat necrosis
- Lipase -> Bile acids
-> Triglycerides 를 분해
-> Fat necrosis
* Proenzyme activation, Pancreatic elastase, Phospholipase A 는
-> 응고성 괴사,vascular injury ( elastolysis, 출혈, 혈전 )을 항진.
-> glossy edema, enzyme rich fluid 分泌, pain 유도.
* Pancreatic proteases -> 췌장 간극으로 -> 복수액과 혈청으로
-> alpha-macroglobulin, alpha-antitrypsin, proenzymes 형태로 복구
-> protease inhibitor의 imbalance 유도
-> 췌장염을 악화, 더나가 보체, Kinin,응고 및 섬유소 용해계의 활성.
-> 췌장 미세 혈관계 허혈성 장해에 의해 부종및 괴사.
-> 저혈압 유도 -> Death
-> Cardiac index 증가, 맥관 저항성 저하
DIAGNOSIS
* WBC 증가, 혈액 농축, 빈혈, Azothemia, { 肝 효소,빌리루빈 증가 },
혈당 증가, Ca++ 농도 감소, 혈지방증, Na+ 농도가 높거나 낮거나, K+ 의 증가.
* Middle-aged, old Dog 이 갑작스럽게 depression 하고, vomitting하고 anorexia가
오면 의심.
1. History 와 임상 증상
흔히 병발; middle aged, old, obase, female dog ( 정상 BW의 Male역시 )
Vomitus ; partially digested food, 후에 bile & watery mucus로 구성됨
처음 구토후에 계속 regurgiative motion 만 보임.
Posture는 정상위, upright with abdominal tucking, lateral recumbency
( pain이나 저혈량증시 )
Diarrhea ; 가끔, scant, abscent feces가 더 흔함 ( 복막 염류로 ilus )
* Physical Examination
- mild depression, normal vital sign, 정상 복부 tenderness ( mild 경우 )
- Hemorrhagic case ; marked depression, fever, hypotension, tachtpnea,
weak femoral pulse, painful abdomen,
moderate to maked dehydration.
* 임상적으로 icterus는 감지 되지 않으나 cholestasis에 의해서 관찰된다.
- Bile duct는 rare, 복부 확장은 paralytic ileus
- Reddish - Brown ascitic fluid가 출혈성 췌장염時 관찰
- 초기에 감별 진단 해야 할 것
급성 위장염 , 중독, blunt abdominal trauma , 위장관 폐색 , 위장관 천공
장관 Volvulus , 장관 허혈과 경색 , 기종성 담낭염 , Ruptureed organ,
급성 신부전 , 급성 간증 .
; 이러한 급성 복부 질환으로서 pancreatitis 와 신속히 감별하기 위해
X-ray, BUN, GPT, GOT 측정을 한다.
2. Radiographic Findings
- Mild edematous pancreatitis
- Stomach와 Duodenum에 normal to mild ileus.
- More severe case (복막염에 의해 ) ; 前腹部는 내장부위는 Film에서
Deteal이 소실.( Fluid density가 증가 되어서)
- Right-sided lateral displacement of gas-distend duodenum &
gastric distention
- Pleural effusion이나 pulmonary fluid accumulation.
3. Clinicopathologic Findings
- Serum amylase test ( amyloclastic method needed ) ; 2 ~ 3배 증가는
신기능 부전과 급성 췌장염時
- Serum lipase ( 더 정확함 ) ; Hepathic, renal, 종양성 질환時.
TREATMENT
1. Medical Therapy
- Oral food intake restriction ( Normal hydration 유지를 위한 fluid
공급만 한다.)
- Indwelling venous cather 삽입
- Relive pain ( if severe)
- Antibiotics투여
- 체액 보충
- Insulin 투여 ( 적절히 )
a. Food restriction
* 단지 의심만 되는 경우 ; 진단 될때 까지 물만 먹이면서 1 ~ 2 일 굶김.
Vomitting이 지속되면, 5 ~ 7 日 이상 ( 심한 경우 2주 까지 )
|-> 체액보충도 IV 로
b. Fluid Replacement
- 가장 중요
- Marked hypotension 時 ; 빠르게 보충하며, lactated Ringer or Saline 을
30 ~ 40 ml During 1 ~ 2 hrs,
Vital sign이 정상화되고 요배설이 적절하게 되면
유지량을 15 ~ 25 ml/kg, 22 ~ 23 hrs
* Maintenance Sol. { 2.5 ~ 5 % Dextrose , 0.45 % Saline with
KCl ( 3 ~ 5 mEq/kg/day ) + Vit B complex. }
衁.Acid - base balance을 맞추고
遁.Hypoproteinemic時 ( albumin이 2.3 g/ dl 이하 ) - fresh plasma공급
=> 부종 방지, 신부전 방지, 삼출 ( 내장 ) 방지, pancreatic protease로
역활 ( Dextran 같은 Colloidal Sol. 이용 可能 )
鑁. urine out-put를 관찰 ( 체액 교정후에 )
鱁. Oliguria 나 anuria時 furosemid로 diuresis 를 유도 하고, 삼투성
이뇨제는 이미 hyperosmorality이므로 금기.
ꁁ. 체액 유지량 = 요배설양 + 체액 손실양
Anuria 기간에 강제로 체액 이뇨를 시키다가 치사적인 폐부종 유발.
c. Parasympatholytics는 ( atropin 같은 ) side effect가 강해서 使用 不可.
- Antiemetics ( metoclopramide hydrochloride ) 부교감 신경 흥분 효과 없이
사용. 0.2 ~ 0.4mg/kg, SC, 16 ~ 18 hrs. or 1mg/kg, day, IV時
- Cimetidine ( 위산 분비 억제 효과 ) - 이론적인 것임
- Antibiotics ( morderate to severe case 때 사용 )
Septicemia, 요로감염, 폐렴, 췌장농양이 쉽게 되므로 antibiotics는
Broad spectrum에 aerobic & anaerobic 을 고려하여 투여.
주로 Ampicilline, CM, Cephalothin 을 안전하게 투여.
Aminoglycoside는 신독성이 있으므로 주의를 요함.
d. 영양공급
가장 어려운점이므로
- 5% Dextrose로 몇일간은 가능 하나, 일주일 이상 급식을 제한한 경우
Calorie 요구를 맞추기가 힘듬.
- 보통 5 ~ 7 日후에 Liquid diet 로 재급식후 Solids性 음식으로 바꾸어 간다.
Vomiting이 있으면 IV로 할 수 밖에.
- IV로 아미노산과 지방산이 공급되면 췌장 분비를 자극하게 된다.
* 장기간 IV 공급時 문제점
衁. 카테터에 의한 정맥염
遁. 패혈증
鑁. 혈장 고삼투성
鱁. 까다로운 준비와 돈.
- Tube jejunostomy 가능
e. 동통 구제
- Phenothiazine ( 금기 - 저혈압을 악화 시킴 )
- Meperidine HCl ( 5 ~ 10 mg/kg, preferred )
f. Insulin
- 일시적 작용 ; 혈당이 300 mg/dl 이상時 Crystalline zinc insulin ( 0.5 U/kg )
- 지속적 작용 ; 당뇨병 치료에 준해서
TABLE 11
Clinicopathologic Abnormalities Accompanying Acute Pancreatitis in Dog
Abnormality | Proposed Mechanism
-------------------------------------------------------------------------------
Leukocytosis | Inflammation,stress, hemoconcentration, secondary infection
Hemoconcentration | Dehydration,translocation of plasma into abdominal cavity
Anemia | Hemorrhagic abdominal effusion, iatrogenic crystalloid
fluid effusion
Azotemia | Prerenal from dehydration, renal from hypovolemia or
disseminated intravascular coagulation; idiopathic renal failure
Liver enzymes and | Focalhepathic necrosis, hepatic lipidosis,
bilirubin cholangiohepatitis, cholangiostasis
Hyperglycemia | Elevated stress hormones ( growth hormones, glucorticoids,
glucagon, epinephrine ), hypoinsulinemia, destruction of
islet beta cells
Hypocalcemia | Calcium-soap formation ( the most widely accepted
mechanism)
Hyperlipidermia | Might preexist as a separate entiy; can occur with
pancreatitis, but exact mechanism is unknown ; possibly
related to release of stress hormones( GH, glucocorticoids,
glucagon, epinephrine )
Hypernatremia | Dehydration
Hyponatremia | Vomiting, psedohyponatremia from hyperlipidemia
Hypokalemia | Vomiting, failure to supplement parenteral fluids,
osmotic diuresis from hyperglycemia
Hyperamylasemia & | Direct venous absorption of enzymes from the inflamed
hyperlipasemia pancreas & absorption via transperitoneal lymphatics &
lymphatic drainage from the pancreas & surrounding tissue
* Yorkie 미용
발을 덮을것, 귀는 2/3 정도 ( 머리결을 따라 )
털은 cut 가위로 결을 들어 자른다
항문털은 가위로 자르고, 다리는 거꾸로 빗어서 자른다.