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APNEA
NEONATAL
Dr Bruno Silva O.
I.- DEFINICION Es
el cese de la respiración por mas de 20 segundos acompañado de
bradicardia ,cianosis palidez , hipotonía o acidosis metabólica.Es un
hecho frecuente en el prematuro,ya que el 80% de los menores de 1000 gr.
y el 50% de los menores de 1500 gr.presentarán algun episodio de este
tipo durante su evolución.Debe diferenciarse de la respiración periódica,que
es un patrón respiratorio normal que presentan algunos prematuros y que
consiste en pausas respiratorias recurrentes de 5-15 segundos seguidas
de movimientos respiratorios normales o rápidos por otros 10 a 15
segundos.En el RNT.,en cambio,es un acontecimiento poco frecuente y
asociado habitualmente a una enfermedad seria. II.-CLASIFICACION:
Hay
varios tipos de apneas:
a)
Según su origen: +
Apnea Central : se
origina en el SNC y se caracteriza por ausencia de flujo gaseoso y falta
de esfuerzo respiratorio.
+Apnea
Obstructiva : hay esfuerzos respiratorios pero sin que se produzca flujo de aire. +Apnea
Mixta : es
una combinación de ambas. b)
Según su etiología: +
Apnea primaria o Apnea idiopática del prematuro +
Apnea secundaria a otra patología III.-
FISIOPATOLOGIA: Existen
diferentes teorías al respecto. A)
Inmadurez del control respiratorio
: Ya
que la apnea es más frecuente en el Prematuro se
piensa que hay algún tipo de
inmadurez que está jugando un rol en la mayoría de los casos
de apnea. Existe una respuesta a la
hipoxia diferente y la respuesta
al CO2 tambien es diferente , requiriéndose niveles más elevados para estimular la respiración. B)
Respuesta al sueño : El sueño juega un papel importante en el
desarrollo de las apneas,
sobre todo en el prematuro que gasta
el 80% de su tiempo en dormir. Actuarían reflejos
inhibitorios sobre las motoneuronas
respiratorias y sus
aferentes; además la caja
toráxica
se hace más inestable durante esta
etapa del sueño , secundario a
una disminución del tono muscular,lo cual facilita la ocurrencia de apneas. C)
Debilidad muscular : Hay
músculos respiratorios y músculos que mantienen la
permeabilidad de la vía aérea.El
tono faríngeo está disminuido en los prematuros y durante
la inspiración la presión negativa
generada por el diafragma puede colapsar la musculatura faríngea. D)
Inmadurez del control respiratorio : por fallas de impulsos aferentes y eferentes del centro
respiratorio. IV.-Estados
patológicos que pueden llevar a producir apneas: +
Sistema Nervioso Central: asfixia
perinatal ; hemorragia
periventricular o subaracnoidea;
meningitis ; hidrocefalia ;
convulsiones. +
Sistema Respiratorio:
hipoxia ; obtrucción de la vía aérea ; enfermedad pulmonar
(neumonia). +
Sistema Cardio vascular : ductus
Arterioso persistente ; insuficiencia cardíaca congestiva;
cardiopatías congénitas ; hipoplasia
ventricular izquierda y transposición de grandes vasos. +
Sistema gastro intestinal: enterocolitis
necrotizante ; reflujo
gastro esofágico. +
Hematológico : anemia
; policitemia (RNT). +
Otras afecciones : inestabilidad
térmica (tanto hipotermia como hipertermia) ;
sepsis. +
Drogas : sedantes como diazepan
o uso de anestesia
general. +
Alteraciones metabólicas : hiponatremia; hipernatremia ; hipocalcemia ;
hipoglicemia. V.- ETIOLOGIA SEGÚN EDAD GESTACIONAL Es
importante considerar la edad gestacional:
+
Si es un RN de término nunca
una apnea es fisiológica y
debe buscarse una causa.
+
Si es un pretérmino lo más probable
es que sea Apnea del
Prematuro. Habitualmente se
trata de un pretérmino menor
de 34 semanas y sin otras causa identificables.
Pretérmino
Recién nacido de termino
Todas las edades +
Apnea del prematuro.
+ Infarto cerebral.
+ Sepsis. +
Ductus arterioso persistente
+ Policitemia.
+ Infección + Membrana hialina + Enterocolitis necrotizante +
Enterocolitis
necrotizante
+ Reflujo gastroesofágico +
Respiración insuficiente
del prematuro
+
Hemorragia intraventricular o PV
VI.-CLINICA +
Apnea las primeras 24 horas no es habitual que se trate de Apnea del
prematuro y debe
buscarse otra causa como por ejemplo
una sepsis +
Apnea despues del tercer día, si se descarta otra condición patológica
puede ser catalogada
como
apnea del prematuro. VII.-
DIAGNOSTICO: El
diagnóstico de apnea del prematuro debe plantearse después de excluir
infecciones, inestabilidad térmica, hemorragia intracraneana ,
convulsiones , alteraciones metabólicas, uso de drogas maternas o
neonatales, reflujo gastroesofágico (RGE) y
anemia. Todos
los niños en riesgo deben ser monitorizados. El ideal es contar con
monitor de frecuencia cardíaca,saturómetro y monitor de frecuencia
respiratoria. Deben
solicitarse los siguientes exámenes de laboratorio: +
Hemograma completo y Hemocultivo si se sospecha sepsis.
+
Glicemia ,calcemia,electrolitos plasmáticos. +
Radiografía de torax. +
Radiografía de abdomen si se sospecha enterocolitis necrotizante +
Ecografía cerebral para descartar hemorragia. +
EEG si se sospecha alteración neurológica. VIII.-
Manejo del RN con Apneas: Existe
un tratamiento específico cuando hay alguna causa identificable como
por ejemplo una infección. Hay medidas generales que pueden ser de
utilidad: +
Suplemento de oxígeno: al aumentar la FiO2 se disminuye la
frecuencia de episodios
apneicos. Debe seguir a la estimulación
tactil y cuando se estimula con ambú el oxígeno no
debe ser mas allá del 10% de lo que
está recibiendo. +
Uso de CPAP: se ha utilizado con buenos resultados el CPAP con cánula
nasal en las
apneas obtructivas .No es de utilidad
en la apnea central. +
Estimulación tactil. +
Uso de drogas:
·
Teofilina: metilxantina que estimula el centro respiratorio, contractibilidad diafragmática
y músculos respiratorios que
mantienen la vía respiratoria alta abierta.
Presentación: -ampollas
de 250 mgr.
-Jarabe de teofilina : 80 mgr / 15 ml.
Dosis de carga :
5 mgr / kilo vía oral o vía intravenosa infundida en media
hora.
Dosis de mantención :
2 mgr / kilo cada 8 o cada 12 horas. Se adminitra 12 horas
despues
de la dosis de carga.
No se recomienda su uso en forma profiláctica.
Efectos colaterales : taquicardia,
temblores ,vómitos e hiperglicemia. Estos efectos
aparecen con valores de 15 a 20 mcg
por ml de nivel sanguíneo.Los niveles aconsejables
para tratamiento de apneas son de 6 a
11 mcg / ml. Tomar niveles cada 72
horas .
·
Cafeína : vida media más larga y puede utilizarse cada 24 horas y
por vía oral y tiene un
rango de seguridad terapéutica más alto que la teofilina y
menos efectos cardiovasculares
·
Doxapram:
es de mayor costo y solo utilizable en infusión continua. a dosis de
1,5 mgr
por kilo por hora. +
Ventilación mecánica :
en caso de que continúe presentando episodios apneicos sobre todo
si se acompañan de hipoxia y de
bradicardia. Deben utilizarse parámetros mínimos :PIM 12
a 18 , FR 5 a 12,
PEEP fisiológico. Relación
entre Apneas del prematuro y Muerte súbita del lactante: Si los niños tienen apnea persistente después de una edad gestacional corregida de 36 semanas existe un riesgo aumentado al doble de muerte súbita y deben realizarse exámenes para excluir otras causas como por ejemplo Reflujo Gastroesofágico. La
apnea del prematuro no guarda relación con la mayor posibilidad de
morir por mueste súbita . Hay publicaciones que no encuentran relación
entre estos dos cuadros y la conducta actual es no enviar con monitores
a domicilio. La monitorización solo se reserva para los casos de RN que
siguen teniendo apneas cercanos al alta o si han tenido episodios que
requirieron reanimación cardiorespiratoria o antecedentes de hermanos
con Sindrome de muerte súbita infantil (SMSI). El tipo de monitor a
usar debe ser cardiorespiratorio. Las últimas publicaciones
desaconsejan el uso de monitoreo para el hogar como metodo de
prevención de SMSI. IX.-PRONOSTICO:
es bueno en general y no dejaría secuelas.
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