|
AVANCES
EN TERAPIA RESPIRATORIA
Dr Gerardo Flores H I.-
Surfactante: +
Fisiología : En una interfase de líquido con aire, como el Pulmón,
las moléculas líquidas
ejercen una fuerza
llamada Tensión Superficial, que reduce la superficie alveolar a
su área
mínima. Esta
fuerza que tiende al colapso alveolar
debe ser reducida a cero, lo cual se logra con el Surfactante (Surface Active Agent). + Síntesis : El surfactante se produce en los neumocitos tipo II , células epiteliales de la vía aérea que recubren el 7 % del epitelio alveolar.
+ Composición Bioquímica: es una lipoproteína compuesta por 70-80% de fosfolípidos , 10- 20 % de otros lípidos neutros en su mayoría colesterol , 10-20% de proteínas y polisacáridos complejos. - Fosfolípidos: dipalmitoilfosfatidilcolina (64 % del total de fosfolípidos) ; fosfatidilglicerol (8% del total de fosfolípidos). -
Proteínas : Son la apoproteína SP-A y la SP-B . Existen en menor
cantidad
la SP-C y
SP-D. +
Surfactante exógeno : - Exosurf (palmitato de colfosceril ) : surfactante sintético sin proteínas que contiene un fosfolípido único (dipalmitoylphosphatidylcholina); hexadecanol, tyloxapol y NaCl. - Survanta : surfactante natural de origen pulmón bovino , con adición de fosfatidilcolina. Contiene proteínas B y C del Surfactante. PROGRAMA
NACIONAL DE USO DE SURFACTANTE
Ministerio de Salud
Protocolo de Administración
Entre 1970 – 1994 la reducción de la Mortalidad Infantil por Grupos de Causas fue la siguiente:
+ Todas las causas :
79.3 è
12 por 1000 NV
(6.5 veces de reducción)
+ Afecciones Perinatales:
16.8 è
4.2 por 1000 NV ( 4 veces de
reducción)
+ Respiratorias :
27.9 è
1.4 por 1000 NV (20
veces de reducción) La
Mortalidad Infantil Tardía llegó a 4.4 por 1000 NV y la Mortalidad
Neonatal a 6.1 por 1000 NV, es decir éste último componente es
necesario bajarlo más. La
Proyección de RN vivos para 1998 es de 266.000. El
1 % de los Pesos de Nacimientos es menor de 1.500 grs. De ellos el 50 %
hace la EDS. 70
% son beneficiarios del sistema público
è
931 R. Nacidos Por
tanto el requerimiento del Programa de Surfactante para 1998 es de 2000
ampollas. Criterios
de inclusión: + RN con diagnóstico de Enfermedad de Membrana Hialina confirmado. + EG ³ 26 semanas y/o PN ³ 750 grs. + SDRI con menos de 24 horas de evolución + Debe excluirse a RN con malformaciones mayores evidentes. Norma
de administración: + Uso como esquema de rescate precoz (no se utilizará en forma profiláctica) + Inicio una vez hecho el diagnóstico, idealmente antes de las 2 horas de vida, y en cualquier caso, antes de las 24 horas de vida. + Dosis a usar : PN < 1.200 grs : 4 ml por dosis PN ³ 1.200 grs : 4 ml/kg por dosis + Máximo 2 dosis. Se administrará la 2ª dosis 8 a 12 horas después de la primera, si aún continúa en ventilación mecánica y con FiO2 > 30 %. + Control seriado de gases con catéter arterial y oxímetro de pulso. + Ventilación mecánica de acuerdo a norma de la unidad. Técnica
de administración: + RN en ventilación mecánica con adecuada expansión torácica. + TET en óptima posición (idealmente por Rx ) + RN con cabeza en línea media + Monitorización de signos vitales, saturación de oxígeno, control de gases en catéter umbilical. + Administrar el surfactante sin interrumpir ventilación mecánica, en alícuotas repetidas en un plazo máximo de 10 minutos. + Los cambios de las variables ventilatorias deben ser hechos en forma gradual y progresiva. Reducir primero PIM, segundo FiO2 y tercero frecuencia respiratoria. + Posponer la aspiración endotraqueal hasta las siguientes 2 horas después de administrado el surfactante. + Llenar formulario ad-hoc. II.-
Líquidos y Patología respiratoria: Relación
aporte de líquidos y patología:
existe una relación directa entre cantidad excesiva de líquidos
y: + Mayor Distress
Respiratorio e Hipoxemia
+ Apertura de ductus
+ Displasia Broncopulmonar
Se debe cuidar el aporte de líquidos pero sin exagerar pues pérdidas insensibles en neonato MBPN son muy altas y determinadas por una serie de variantes (ambiente físico, maduración de la piel, etc). Adaptar el aporte en cada niño monitorizando : diuresis 2-3 cc/kg/hora, peso, densidad de orina, osmolaridad urinaria y plasmática, natremia (si es mayor de 145 se deben aumentar los líquidos), ajustando los líquidos muchas veces hasta cada 6-8 horas ; manteniendo al niño en ambiente con pérdidas insensibles mínimas (incubadora, humedad ambiental 70-80% ). III.- Hipercapnia Permisiva Habitualmente las metas gasométricas son tener pH de 7.4 y pCO2 de 40, para lo cual se requieren altos parámetros ventilatorios con Volumen Corriente elevado (10-15 ml/kg), PIM elevada y Ti prolongado. Hay consenso en que la ventilación asistida puede tener consecuencias adversas por lo cual su Meta no debe ser obtener gases sanguíneos 100 % normales.La acidosis respiratoria compensada (pCO2 aumentada (45-55) con pH ³ 7.25) es generalmente bien tolerada y puede disminuir el daño pulmonar. Efectos adversos de Hipercapnia Permisiva: + HIC por vasodilatación cerebral + Arritmias y acidosis + Hipoxia + Contractilidad miocárdica disminuída + Vasodilatación + Hiperkalemia + Disminución de afinidad O2- Hemoglobina Ventajas
de Hipercania permisiva: + Disminución de barotrauma + Disminución de efectos cardiovasculares + Disminución de riesgo de edema pulmonar . + En ratas la hipercapnia es protectora de daño cerebral. Al revés la hipocapnia produce leucomalacia. + El Indice de Oxigenación no se afecta con Hipercapnia permisiva. Conclusión: la Hipercapnia permisiva es posible, segura y puede reducir la duración de la VM.
|