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DISPLASIA
BRONCOPULMONAR (DBP)
Dr Gerardo Flores H I.-
Definición :
enfermedad pulmonar crónica descrita por Northway en 1967 , que
se presenta en recién nacidos especialmente prematuros sometidos a
ventilación mecánica con concentraciones altas o prolongadas de
oxígeno por insuficiencia respiratoria neonatal. Los criterios diagnósticos son: + Antecedentes de ventilación mecánica y oxígenoterapia en primera semana de vida (por más de 24 horas). + Requerimientos de oxígeno por más de 28 días + Cambios crónicos en radiografía pulmonar ( por áreas de mayor densidad e imágenes radiolúcidas) : Score radiológico ³ 4. + La DBP se evalúa a los 28 días postnacimiento y a las 36 semanas de edad postconcepcional. II.-
Epidemiología:
La incidencia es de :
+
40% en Pretérminos ventilados más de 3 días.
+
20% en recien nacidos
ventilados cualquier duración.
+
85% en r. nacidos de 500-699 grs.
+
5% en r. nacidos > 1.500 gramos. III.-
Etiopatogenia: la causa es multifactorial:
+
Inmadurez pulmonar: deficiencia de surfactante y de mecanismos
adecuados de defensa
antioxidante . +
Barotrauma y Volutrauma : secundarios
a intubación endotraqueal repetida y a PIM altas. +
Hiperoxia:
toxicidad del oxígeno está dada por los radicales libres de oxígeno.
+
Inflamación :
aumento de neutrófilos, macrófagos alveolares, altas concentraciones
de
tromboxano, leucotrienos y factor activante de plaquetas (PAF)). +
Infección: se ha encontrado mayor cantidad de cultivos positivos
para ureaplasma
urealyticum en los recién nacidos con
DBP. +
Nutrición: la desnutrición causa menor
resistencia a
radicales de oxígeno , dificultad para
regeneración de epitelios
y menor crecimiento
pulmonar . +
Factores edematogénicos: hiperhidratación: especialmente
importante entre los días 1
y 5.
IV.- Fisiopatología : + Aumento de resistencia de vías respiratorias Hiperreactividad de vías respiratorias y broncoconstricción. + Edema pulmonar + Hipertensión pulmonar V.-
Clínica:
la DBP dificulta desconección del ventilador a partir de los 7-10 días
al recidivar
la
hipoxemia. Posteriormente
condiciona el cuadro crónico :
+ Taquipnea
+ Sibilancias + Roncus
+ Retracción intercostal
+ Respiración superficial
+ tos
+ Rx Tórax anormal. +
Hipercapnia
+ Hipoxemia con aire ambiental y prolongación
de requerimientos de Oxígeno.
+ Escaso incremento ponderal
+ Hipertensión pulmonar
+ Cor pulmonale con Insuficiencia
Ventricular derecha ESTADIOS
DE DISPLASIA BRONCOPULMONAR: ESTADIO
DURACION
HISTOLOGIA
RADIOLOGIA
CLINICA
.
I
2-3 días
Membranas Hialinas
EMH o variable
EMH-Apneas
Necrosis
epitelio
- Opacificación
Aumento necesidad
O2
II
4-10
días
bronquioalveolar.
- Bcograma aéreo
y parámetros ventila-
alveolar.
- Enfisema interst.
torios.
.
-
Metaplasia bronquial
-Atelectasias
Retención CO2 III
10-120 días
- Fibrosis Intersticial
-
Quistes perihiliares
.
-
Bronquiolitis
-
Hiperclaridad bases
IV
+ 1 mes
obliterativa
- Infiltrados vértices
Cor pulmonale
-
Hipertrofia Músc.
liso
bronquial
VI.-
Diagnóstico: 1.-
Sospecha: si recién nacido
requiere ventilación asistida y O2terapia por más de 7 días. 2.- Certeza: a)
Criterios
de Bancalari:
+ Ventilación mecánica por más de 3
días en primera semana.
+ Requerimientos de FiO2 > 0,21 por
más de 28 días. +
SDR > 28 días
+ Alteración clínico radiológica
propia de la entidad
En la actualidad se está usando estos criterios para los 21 e incluso
para 14 días. b)
Necesidad de O2 a las 6 semanas de EGC.
Valoración
a los 21 o 28 días:
Score total= 40 puntos A)
Gravedad clínica:
Normal (0)
Leve (1)
Moderada (2)
Grave (3)
Frec. Resp
< 40
41-60
61-80
> 80
Disnea
No
Leve
Moderada
Grave
FiO2
21%
22-30%
31-50%
> 50%
PaCO2
<45
46-55
56-70
> 70
Incr.Ponderal
> 25 g/día
15-24
5-14
< 5 +
Si requiere ventilación mecánica
a los 21 días implica puntuación 15. B)
Gravedad radiológica:
Leve
(0) Moderada (1)
Grave (2)
Cardiomegalia
No
Sí
Dilatación Art.Pulmonar
Hiperinsuflación Leve
Moderada
Grave
Enfisema Interst. No
Quístico
Buloso
Fibrosis interst.
No
Moderada
Grave
Impresión subjetiva Leve
Moderada
Grave C)
Gravedad evolutiva:
Normal (0)
Leve (1) Moderada (2)
Grave (3)
Duración Intubación
< 8 días
8,1-28 ds
28,1-40 ds
> 40 días Duración
O2
< 28 ds
28,1-60
60,1- 90
> 90 días Tratto
DBP
Ninguno
Salbutamol
Salbutamol
+
Salbutamol+
Diuréticos
Diuréticos
Reintubación;O2 domic. Secuelas
Respirats.
No
Neumopatía
Ingreso por
Ingreso por Insuficiencia
sin ingreso
neumopatía
cardíaca Crecto
Pondoestat.
Normal
Normal/bajo
Afectación
Afectación
P > p25
P > p10
Peso.P<p10 Talla.
T > p25
T > p10
T > p10
P y T<p10
PUNTUACION
TOTAL: <
igual a 13: RN sin DBP
14 - 20 :
DBP leve
21 - 28
: DBP moderada
29 - 40 :
DBP grave VII.-
Tratamiento:
A)
Profilaxis:
- Prevención de prematuridad
- Evitar hiperoxigenación : + FiO2 mínima
posible
+ En Pt más inmaduro
PaO2 40-60 torr
- Evitar barotrauma: Intubación y
Presión (+) solo en casos imprescindibles.
- Evitar hiperventilación:
conformarse con PaCO2 50 mmHg.
- Extremar medidas de asepsia en la
aspiración endotraqueal y manejo
de ventilador.
- Succión endotraqueal con catéter
introducido no más allá de extremo distal del
tubo.
- Uso del surfactante artificial para
prevenir EDS.
- Cierre precoz del Ductus persistente
con indometacina o ligadura quirúrgica.
- Administración precoz de vitamina A
hasta nivel plasmático > 20
mg/dl. B)
Tratamiento de la DBP ya establecida: 1.-
Oxígenoterapia: por cánula nasal a niveles suficientes para
conservar PaO2
> 55 mmHg
o
SaO2 92-94%,
mientras el RN está despierto, dormido o se alimente. En general
bigotera a FiO2 30% con flujo de 0,75-1 lpm. 2.-
Ventilación asistida:
+
En la fase aguda o incipiente de DBP
mantener presión sanguínea y
perfusión
adecuadas,
un pH ³ 7.2 , tolerar una PaO2 más baja y una PaCO2 más alta
(45-55).
+ En la Displasia broncopulmonar crónica:
se debe usar frecuencias respiratorias más
bajas con tiempos de inspiración y
espiración más prolongados . 3.-
Farmacoterapia: diuréticos,
corticoides y broncodilatadores solo muestran efectos
benéficos en la etapa aguda, sin cambiar el pronóstico de la
enfermedad.
+ Broncodilatadores: agonistas B-adrenérgicos (fenoterol,
salbutamol) por inhalación . Se puede asociar anticolinérgicos (bromuro de ipatropio) para disminuir actividad vagal.
+ Diuréticos: furosemide, hidroclorotiazida, espironolactona.
· Furosemide: 2 mg/kg/dosis cada 12 hrs. por períodos cortos (72
horas)
· Hidroclorotiazida (1-2 mg/kg/dosis cada 12 hrs. V.O.) y
Espironolactona o Aldactona
(1-3 mg/kg/día cada 12-24 hrs) si se requiere diurético por
tiempo más prolongado.
+ Corticoides :
· Dexametasona Endovenosa: se administra desde los 15 días de
vida.
- Inicio: 0,5-0,6 mg/kg/día EV cada
6-8-12 hrs según el caso por
3 días.
- Continuar con 0,3
mg/kg/día EV por 3 días. Disminuir dosis 10-20% c/3 días
· Corticoides inhaloterapia: al suspender los esteroides por vía
general. 4)
Kinesioterapia por los frecuentes tapones mucosos. Puede asociarse a
mucolíticos en
nebulización . 5)
Tratamiento del Cor pulmonale: Diuréticos;
Mantener hemoglobina > 12. 6)
Nutrición para lograr alza ponderal adecuada. VIII.-
Complicaciones de la Displasia Broncopulmonar: +
Cardiovasculares: ·Hipertensión
pulmonar
· Cor pulmonale
· Hipertensión sistémica
· Hipertrofia de
ventrículo izquierdo o biventricular
+
Infecciones respiratorias recidivantes: la causa más importante
es la infección
respiratoria
por virus sincicial respiratorio,
adenovirus, infuenza. +
Alteraciones del Neurodesarrollo:
Parálisis cerebral (13% ); Problemas de neurodesarrollo
(27%) , incluyendo deterioro de
visión y audición, retrasos del
lenguaje, trastornos
de
aprendizaje, sindrome de déficit
atencional.
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