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MANEJO
RESPIRATORIO NEONATAL
Dr Gerardo Flores H I.- Apoyo fisiológico general: + Fluidoterapia: glucosa, cristaloides o coloides para la mantención de balance hidroelectrolítico, perfusión y ventilación alveolar normal. Son deletéreos para la función pulmonar: -Hipovolemia y bajo débito cardíaco. –Hipervolemia y edema pulmonar. + Humedad: La humedad óptima disminuye las pérdidas insensibles y las pérdidas de calor corporal. + T° corporal: La hipotermia causa acidosis metabólica que origina aumento del consumo de 02 y mayor necesidad de apoyo ventilatorio. + Cuidados de piel: La integridad de la piel es fundamental en la mantención del balance hídrico y termoregulación. + Posición corporal: · La posición supina prolongada puede causar atelectasia de los segmentos pulmonares posteriores. · La posición prona facilita la ventilación por: - Mayor expansión pulmonar. - Mejor drenaje de secreciones. + Manejo de vía aérea: mantener vía aérea permeable con : · Posición · Aspiración secreciones · Drenaje postural · Kinesioterapia respiratoria · Fijación adecuada del Tubo endotraqueal. + Gastrointestinal: La descompresión gástrica mejora la excursión diafragmática. + Calorías: · La alimentación parenteral puede iniciarse cuando se estabilice la hemodinamia y se establezca función renal normal. · Alimentación enteral mínima precoz : 1-2 ml c/ 3-4 hrs. II.- Monitoreo : Se requiere monitoreo cardiovascular y de la función pulmonar. + Gases sanguíneos: La ventilación, oxigenación y estado ácido-base deben ser determinados por gases arteriales con muestra tomada de arteria umbilical, radial o tibial posterior. + Indicadores de oxigenación: Para determinar progresión del distress respiratorio se usan los siguientes índices: - Gradiente Alvéolo-Arterial 02 (A-a 02 ) o DA-aO2.
PA
= Pi 02 - Pa
CO2
R (0,8) Pi 02 = Fi 02 (Presión Barométrica - Presión vapor H2O ) = 0.21 (760 – 47) = 150 PA = 150 – 44 = 106 PA valor normal = 95-110 Valor Normal PA – Pa 02 o DA-aO2 = 10-15 mm Hg => 1% shunt (con FiO2 0.21) Valor Normal DA –a O2 100-125 con FiO2 = 1. Si es > 600 mm Hg en sucesivos gases por 6 hrs se asocia a Mortalidad > 80%. Está aumentada en trastornos de difusión, shunt, alteraciones V/Q. Está normal en hipoventilación. - Relación PArterial /PAlveolar 02 (PaO2 /PA 02) : se usa para evaluar respuesta a terapia con surfactante.
PaO2 80 a / A = ---------- = -------- = 0,75 Valor Normal > 0.75 PA 02 110 Mientras menor a 1 sea la relación => mayor gravedad. - Pa 02 /Fi02 VN = >300. No considera las variaciones de PaCO2. - Indice de Oxigenación:
IO=PMVA x FiO2 (en %)
30-40 è
PaO2
³
40 è en Hipertensión Pulmonar. - Indice Ventilatorio = PMVA x FR Sobre 1000 = mal pronóstico. - Presión Media de Vía Aérea (PMVA) : Los parámetros de FR, Ti, PIM, PEEP pueden expresarse como PMVA por la fórmula:
(FR x Ti x PIM
) + [ 60 – (FR x Ti) x PEEP] PMVA = ------------------------------------------------------------------------ 60 Mantener la PMVA bajo 10 cm H20 para evitar riesgos de ruptura alveolar Otra fórmula de PMVA es la siguiente: (PIM x Ti) + (PEEP x Te) Ti : tiempo inspiratorio PMVA = --------------------------------------- PEEP: Presión (+) final espiración Ti + Te Te : tiempo espiratorio. PIM: Presión inspiratoria máxima Por tanto la PMVA aumenta con: - Flujo inspiratorio ( aumenta K ) - Aumento de PIM - Aumento I : E ( aumenta Ti ) - Aumento PEEP (hasta 6 cm H2O) - Aumento de la frecuencia respiratoria.
+ Saturación 02 sangre venosa (Sv 02) : Muestra tomada de vena umbilical con catéter a nivel de aurícula derecha. Sv02 ³ a 85% se asocia con baja extracción de 02 o pobre perfusión titular. + Monitoreo transcutáneo de 02 o C02 : Tc P02 o Tc PC02 + Oximetría de pulso (Sa 02): mide el porcentaje de saturación de 02 de la hemoglobina disponible para el transporte de 02. + Monitoreo de CO2 final espiración: (Pet C02) . + Monitoreo signos vitales: - Examen físico: Color, esfuerzo respiratorio, auscultación pulmmonar que debiera ser simétrica. - Examen cardíaco, neurológico, abdominal. - Presión arterial :determinar la Presión arterial media (PAM) , Presión arterial sistólica/diastólica (PAS / PAD). (Ver curvas de Presión Arterial). + Monitoreo parámetros fisiológicos: - Presión venosa central (PVC) : Catéter venoso umbilical en aurícula derecha. Valor normal 5-8 cm H20. - Débito urinario : Mínimo de 1 cc/kg/hora . Valor Normal = 1,5 –2,5 cc/kg/hora. - Densidad urinaria: 1006-1012 son indicadores de formación normal de orina. - Peso corporal : Diario o 2 veces día para determinar cambios que pueden significar retención de líquidos o pérdidas insensibles excesivas. - Monitoreo de exámenes sanguíneos: Hemoglobina, hematocrito, Ca, Na, K, Cl, nitrógeno ureico, creatinina. + Monitoreo ventilación mecánica : - Oxígeno inspirado:Calibrar el oxímetro ambiental cada 8-12 hrs. Usar la mínima cantidad de 02 requerida para mantener la saturación de 02 deseada. - Presión media de vía aérea (PMVA) - Indice de oxigenación.- - Funciones pulmonares: A través de neumotacógrafos es posible monitorizar : · Volumen Tidal (Vt ) o Corriente : Flujo x Ti Ti = tiempo de inspiraciónVC = ------------------ 60 Vt RNT = 5-7 ml/kg Vt < 1000 = 6-7 ml/kg Vt 600-700 = 3,5-5 ml/kg
· Ventilación minuto (VM) : VM = FR x Vt Ej: VM =40 x 6,5 ml/kg = 260 ml/kg/min. Valor normal en neonato = 240-360 ml. III.- Asistencia
respiratoria : + Oxígenoterapia: Oxígeno a flujo libre o mezclas aire – oxígeno. + Ventilación Mecánica: * Presión positiva continua vía aérea (CPAP) * Presión positiva intermitente vía aérea (IPPV) · Ventilación bolsa-máscara o bolsa-tubo endotraqueal: Se usa como ventilación asistida en emergencias o temporalmente. · Ventiladores controlados por presión: Son ciclados por tiempo para iniciar y limitar el ciclo inspiratorio de la ventilación y limitados por presión para controlar el flujo y volumen de cada respiración. · Ventiladores controlados por volumen
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