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La
obtrucción bronquial es
reversible con
broncodilatadores y para
standarizar su evolución
se usa el score de Tal
modificado en frecuencia
respiratoria para usarlo
tambien en el menor de 3
meses. Se usan Salbutamol
o Fenoterol en Inhalador
de dosis medida más
espaciador . Con esta
estrategia se puede
disminuir en 4 horas
un Score
en promedio por
sobre 8 (obtrucción
grave) llegando a puntaje
en promedio < 6
(obtrucción
moderada). Esto mismo
ocurre con Bromuro de
Ipratropio en rango algo
menor pero de todas
maneras significativamente
más eficaz que grupo
control . En el Servicio
de Urgencia cuando llegan
SBO con puntajes mayores
de 7 y se emplea la
mencionada estrategia se
disminuye su hospitalización
desde un 56 % a
solo un 7 %. En el
Consultorio de Atención
Primaria se creó una sala
de tratamiento abreviado
administrando Salbutamol 2
puff cada 10 minutos por 5
veces . Los que no
mejoraban pasaban a una
segunda hora donde se
administraba un corticoide
endovenoso y recibían
una segunda tanda
de broncodilatador. Con
esto las hospitalizaciones
referidas al Hospital Base
disminuyeron en un 80 %.
Clasificación
según severidad:
Score de Tal
(modificación nacional):
Puntaje
Frec. Resp.
Sibilancias
Cianosis
Uso musculatura
accesoria
<
6 m
> 6 m
.
0
<40
<30
No
No
No
.
1
41-55
31-45
Solo final
Perioral con
(+) subcostal
espiración
llanto
.
2
56-70
46-60
Esp-Insp
Perioral
(++)
con
fonendo
en reposo
Sub e intercostal .
3
> 70
> 60
Esp-Insp
Generalizada
(+++) supraesternal
sin
fonendo
en reposo
Sub e intercostal.
Obtrucción
=
Leve : 0-4
Moderada: 5-8
Grave : 9-12
Algoritmo
de manejo de SBO :
+
Con puntaje
11-12 se
hospitaliza de inmediato.
+
Con score de Tal < 4 el
paciente se va a su casa
con Salbutamol 2 puff cada
6 horas.
+
Con puntaje
5 –6
se les da 2 puff
de Salbutamol con
espera de 20 minutos ,
refiriendo los
sin
respuesta a la
sala de
hospitalización abreviada
junto con los score 7-10
donde a los
puntajes
9 y 10 además se les
administra oxígeno. Allí
se les administra
2 puff de
salbutamol
cada 10 minutos
por 5 veces
con evaluación a
la hora siguiente. Si a la
hora el
puntaje
es de 5 o menos se va a su
domicilio con
Salbutamol en aerosol
con puff cada 4
horas.
Si el puntaje es 9-12 se
hospitaliza. Si el puntaje
es 6-8 pasa a una segunda
hora de
tratamiento
con un corticoide
endovenoso u oral y
recibe 2 puff de
broncodilatador por 5
veces
más. Se evalúa a las 2
horas : si el puntaje es 5
o
menos se va a su
domicilio con
Salbutamol
en aerosol y Prednisona
para evitar el rebote ; si
el
puntaje es 6 o más
ingresa al
hospital.
+
Con un puntaje de 7 o más
el éxito en la primera
hora es de 86 %
hospitalizándose
solo el
3.6
%
no observándose
diferencias significativas
en los diferentes grupos
etarios bajo el
año
(< 3 meses; 3- 6
meses y 6-12 meses). Sí
hubo diferencias en cuanto
a hospitalización
según
el Score de Tal inicial :
los niños que ingresan
con puntaje 7 se
hospitaliza un
1.4 % ;
los
con puntaje 8
un
4.7 % ; los con
puntaje 9
un 6.9 %; los con
puntaje 10
un
15 %.
Dentro del puntaje
8 hay algunos niños con
hipoxemia por tanto todos
los niños con puntaje
8
o más deben recibir oxígeno.
1)
Broncodilatadores :
Un
estudio reciente del Dr
Tal en lactantes con
bronquiolitis demuestra
que con la
combinación
Dexametasona - Salbutamol
los niños mejoraban
significativamente más
rápido.
En 1996 otro estudio
muestra respuesta
significativa al nebulizar
con Epinefrina y
con
Salbutamol siendo más rápido
el efecto con la
Epinefrina. Se ha
demostrado que los
efectos
de la
Epinefrina racémica
tambien se obtienen con
Epinefrina común y que a
dosis
de
1 mg en 3 ml de SF no se
ven efectos colaterales.
-
B2 Agonistas:
Salbutamol
·
Nebulización: solución
al 0,5% en dosis 0,05
ml/kg (Mínimo 0,25 ml,máximo
1
ml)
cada
20 minutos por 3 veces en
pacientes graves o con
SaO2 menor 90%
respirando
aire.
Técnica: Gas Oxígeno/Flujo
6-8 lpm/10 minutos/
Volumen total
completar a 4 ml
con SF.
·
Inhalación 2 puff (200
microgramos) cada 10 min
por 5 veces
- Bromuro de
Ipratropio:
0,025 ml/kg/dosis.
Puede asociarse con B2
agonista .
-
Adrenérgico no selectivo:
nebulizar con adrenalina a
menores de 6
meses con
bronquiolitis
aguda moderada a grave por
mejor efecto sobre edema e
hipersecreción
bronquial.
·
Adrenalina racémica:
0,02-0,05
ml/kg/dosis (mín 0,25 ml
y máx 1 ml).
·
Adrenalina corriente:
1 ml en 3 ml s.
fisiológico: limitada
duración de acción y
posible
efecto
rebote de obtrucción de vía
aérea.
2)
Esteroides: deben
indicarse:
-
Si no hay respuesta
durante la primera hora
-
Si está recibiendo
esteroides inhalatorios
-
Si ha recibido esteroides
sistémicos durante el último
mes
- Si el episodio es
grave.
·
Esteroides sistémicos:
preferir vía EV en
paciente grave .
-
Hidrocortisona
: 10 mg/kg EV 1
dosis y luego 5 mg/kg cada
4-6 hrs.
-
Metilprednisolona :
2 mg/kg
EV 1 dosis y luego
1mg/kg
cada 4-6
hrs por 24-48
horas
y completar 5-7 días con
corticoides orales.
- Prednisona o
Prednisolona: 2
mg/kg/dosis oral por 1
vez.
-
Dexametasona 0.25-0.5
mg/kg/dosis por 4-6 dosis.
Los
corticoides vía oral son
tan eficaces como los
administrados por vía EV.
3)
Antivirales:
+
Virus influenza A:
Amantadina: 1-8 años (4-8
mg/kg/d)
Rimantadina: 9-12 años
(100 mg 2v/día)
>12
años (100-200 mg 1v/día)
+
Parainfluenza B
: Ribavirine?
+
VRS: Ribavirine aerosol
(20 mg/ml de líquido del
reservorio aerosolizar a
12,5 litros
por
minuto).
Indicaciones
de la Ribavirina:
·
Pacientes con afecciones
de riesgo: cardiopatías
congénitas complicadas,
Displasia
Broncopulmonar, fibrosis
quística,
ciertos pretérminos,
inmunodepresión
natural ó inducida,
enfermedades pulmonares
congénitas.
·
Lactantes con infección
severa e insuficiencia
respiratoria global.
·
Lactantes con infección
leve pero posiblemente
progresiva por edad menor
de 6
semanas
ó condiciones
subyacentes.
NO
DEBE USARSE EN VENTILACION
MECANICA PORQUE PRECIPITA
Y
PUEDE INUTILIZAR EL
RESPIRADOR.
4)
Inmunoglobulina EV :
En relación a
Inmunonoglobulina
endovenosa específica con
altos
títulos
de anticuerpos
neutralizantes del VRS se
usa en EEUU desde 1996 en
los menores
de
2 años con displasia
broncopulmonar o que
fueron prematuros. La
recomendación es
administrarla
mensualmente (dosis
mensual de 750
mg/kg/dosis. ), en infusión
, en
períodos
de otoño e
invierno. Se ha
demostrado que los
lactantes que recibieron
altas dosis
tuvieron
una reducción
significativa
de las enfermedades
asociadas con el VRS , de
la
frecuencia
de las hospitalizaciones,
del número de días que
permanecieron en el
hospital o
en
la UTI. Sin embargo su
costo es
U$
4.000-5.000 por
infusión y además su uso
interfiere
con la respuesta inmune de
algunas vacunas a virus
vivo. Su mejor resultado
se
obtiene
en las cardiopatías congénitas
no cianóticas.
Un estudio
publicado en J of
Pediatrics Oct-1998
muestra que el uso
de IGIV en
cardiopatías
cianóticas produce un
aumento de eventos
cianóticos lo cual
se relacionaría
con
la hiperviscosidad causada
por
la IGIV y la
policitemia
preexistente en
estos
pacientes
por lo cual no debe usarse
en
cardiopatías cianóticas
. En el mismo estudio el
uso
de VRS-IGIV en pacientes
cardiópatas menores de 6
meses resultó en 58 % de
disminución
de Hospitalizaciones (p =
0.01).
5)
Anticuerpos
Monoclonales: ya
está en uso en países
desarrollados con el
nombre de
Palivizumab
(SynagisTM) el
cual es producido por
tecnología DNA
recombinante y está
dirigido a un epítope
en el sitio antigénico A
de la proteína F del
Virus Respiratorio
Sincicial.
Presentación: vial
con 100 mg producto
liofilizado. Dosis 15
mg/kg IM
indicándose
una dosis
mensual durante el
período estacional del
VRS.
Indicaciones:
Prematuros £
35 semanas; niños
con Displasia
Broncopulmonar, Cardiopátas
congénitos.
6)
Fisioterapia : No
tiene ningún efecto
beneficioso incluso puede
deteriorar a estos
pacientes.
Debe
realizarse solo en
pacientes seleccionados
como aquellos con fibrosis
quística,
bronquitis
crónica con
bronquiectasia, con
displasia broncopulmonar
o con atelectasia y
en
éstos
casos no
debe ser intensa.
La kinesioterapia de
rutina no está indicada.
Conducta
práctica de tratamiento
de bronquiolitis en niños
menores de 6 meses :
Si
ingresa desde S. de
Urgencia con tratamiento
de Salbutamol
( se usa cada 20
minutos inicialmente y
luego cada 1
hora)
y el niño rápidamente
responde no se cambia a
Adrenalina ya que
muchos trabajos muestran
que en algunos pacientes
el Salbutamol es tan
efectivo como Adrenalina..
Si este menor de 6 meses
en tratamiento
con Salbutamol no
muestra una buena
respuesta dentro de las
primeras horas de
hospitalización se
sugiere
hacer el cambio a
Adrenalina 1 mg en 3 ml de
SF
en el menor de 6
meses.
XI.-
Criterios de manejo:
*
Criterios de
Hospitalización:
+
Hospitalización
Inmediata: pacientes con
puntaje > o igual a
10,insuficiencia
respiratoria grave,
compromiso de conciencia,
convulsiones, sospecha de
agotamiento, o
factor
de alto riesgo.
+
Persistencia de obtrucción
grave y/o saturación que
no mejora posttratamiento
inicial.
+
Respuesta insuficiente
despues de 2 horas de
tratamiento.
+
Condiciones adversas en
hogar (mala accesibilidad
a atención médica de
urgencia, falla
en
cumplimiento de
tratamiento).
*
Criterios de ingreso a
UTI:
+
Clínica y gases
arteriales compatibles con
insuficiencia respiratoria
grave y riesgo de
fatiga
muscular.
+ Crisis de apnea
+ Episodio grave
que no responde al
tratamiento
inicial
hospitalizado.
*
Criterios de alta del
Hospital:
+ SaO2 mayor-igual
a 95% respirando aire
+ Se alimenta sin
dificultad
+
El B2Agonista en aerosol
se requiere con frecuencia
máxima de cada 4
horas.
+
No presenta alteraciones
del sueño a causa de la
obtrucción bronquial.
+
Clínicamente la obtrucción
bronquial es mínima o
ausente.
XII.-
Pronóstico: Las
secuelas de las IRA
depende del agente etiológico:
+
Más frecuente por
Adenovirus e Influenza:
bronquiectasia,
fibrosis
intersticial,bronquiolitis
obliterante, pulmón
hiperlúcido.
En
caso de Adenovirus:
mortalidad hasta 17%;
bronquiectasias 30%; otras
secuelas
hasta
90%.
+
Más frecuente por VRS:
hiperreactividad
bronquial.
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