Ajuste pasivo sobre implantes

Bien, creo que hoy en día todos los Técnicos de Prótesis Dental están preparados para conseguir auténticas maravillas en colados. Gracias a los excelentes hornos de precalentamiento, los revestimientos de una alta calidad que tenemos en el mercado, las novedosas y rigurosas técnicas de colado, y a las bioaleaciones que cada vez son mas perfectas, estamos consiguiendo esos ansiados ajustes tanto en prótesis convencional fija como en los trabajos sobre Implantes.

Pero siempre se oye  hablar de Implantes a los Implantólogos o a los Cirujanos, escucha la misma frase, "Todos los implantes se oseointegran, gracias a cirugías que hoy en día son poco traumáticas, en comparación con las de hace unos años atrás, pero teemos algunos problemas a la hora de cargar los implantes".

 El Técnico Especialista en Prótesis Dental también es de la opinión que los problemas de los implantes empiezan a la hora de cargarlos con las prótesis que realizamos. En resumen, el   problema es mantener la oseointegración que dependerá de dos factores, diseño y ajuste de la prótesis, y la higiene.

 uno es la oclusión esa palabra que con solo decirla nos hace ponernos en guardia, y la otra es el tan nombrado ajuste pasivo de nuestras estructuras sobre implantes, vaya dos retos, al cual mas dificultoso. Respecto a la OCLUSIÓN primero todas las medidas que aportemos a nuestro trabajo son pocas, es imprescindible tomar los pertinentes registros, arco facial, ceras de lateralidades, protusiva, en fin, cualquier registro que nos ayude a posicionar nuestros modelos en un articulador semiajustable, para poder tener una posición del maxilar superior lo mas parecida a la realidad, una vez realizado esto será cuestión de aplicar todos nuestros conocimientos de oclusión, que ya aplicamos en las prótesis fijas convencionales, pero sí cabe con mucho mas cariño y esmero. En cuanto al AJUSTE PASIVO problema que nos encontramos, ya comentábamos que las técnicas de colado son excelentes, pero sigue habiendo muchísimas dudas sobre las estructuras sobre implantes, y mas cuando se ha de conseguir que ajuste una estructura sobre cinco o seis implantes con un ajuste pasivo, teniendo en cuenta que el ajuste perfecto no existe, y la imposibilidad de adaptación de los implantes, debido a la inmovilidad del hueso, buscamos un ajuste pasivo de dos elementos para mitigar cualquier discrepancia entre ambos, evitando así una sobrecarga en los elementos mecánicos y biológicos.

Que si colados a cera perdida , que si cortando y soldando las estructuras dos y tres veces, en fin hasta ahora hemos ido realizando unas y otras técnicas para llegar al ansiado ajuste pasivo, eso si, en un modelo maestro que es lo que tenemos los técnicos en el laboratorio. Un articulo del Dr. C. Aparicio, publicado en la revista PERIODONCIA volumen 5 nº 2., de fecha abril 1995 en el cual se hablaba de conseguir un a ajuste pasivo a través del cementado en boca de las estructuras, con resultados a dos años de experiencia, en principio esto ya es  correcto, que el ansiado ajuste se consiguiera en el lugar donde al final va ha ir colocada nuestra prótesis y no en un modelo.

Por este motivo empezamos a buscar todos los artículos publicados sobre el tema del ajuste técnicamente pasivo, algunos muy interesantes, otros no tanto pero realmente se demostraba que la mejor manera de conseguir un verdadero ajuste pasivo en nuestras estructuras sobre implantes, era a través del cementado en boca de dichas estructuras.

Para conseguir los mejores resultados en nuestros trabajos de Prótesis tiene que haber una estrecha relación con los clínicos, en los casos de implantes todavía tiene que ser mas profunda . 

Lo que nos muestra las diapositivas nº 1, 2, 3. es el caso clínico que vamos a comentar, se trata de una paciente de 66 años, que le han sido colocados unos implantes BRANEMARK de 18 mm/ 3.75 mm en la posición 14 con un calidad ósea A-2, y otro implante de 12 mm/ 5 mm en posición 15 con la misma calidad ósea, el tipo de pilar es el "ESTHETICONE" de 2 mm. tanto en 14,como en 15 con un valor periotest de -5 en 14, y -6 en 15.

Diapositivas nº 1 , 2 y 3. Implantes ESTHETICONE colocados

 Dichos implantes han sido colocados por una excelente impresión que  está tomado desde el implante así podremos elegir con el clínico, en el laboratorio el tipo de pilar que vamos a utilizar tal como se puede apreciar en la diapositiva nº 4,

Diapositivas 4, Detalles del modelo

 intentando que el modelo sea lo mas perfecto posible, y lo mas parecido al original, o sea la boca del paciente , por ese motivo utilizamos replicas de acero inoxidable de los implantes originales, y no replicas de latón, si lo que buscamos es el máximo de precisión no creo que debamos jugarnos todo el esfuerzo de un trabajo a una replica con bastante tendencia a la deformación, e incluso utilizamos para trabajar los mismos pilares que el paciente va a llevar colocados en la boca, o sea los transepiteliales que irán roscados al implante original, una vez preparado el modelo de trabajo de esta forma, va a ser un modelo que utilizaremos para realizar una prótesis provisional, y después realizaremos la prótesis definitiva en el mismo modelo gracias a que tenemos unas replicas de implantes con suficiente garantía como base de nuestra prótesis. Tal como comentábamos al principio el siguiente paso será tomar todos los registros pertinentes, arco facial registros de mordida , y pasaremos a montar nuestro trabajo en un articulador  semiajustable,

Diapositivas 4, 5 y 6 . Detalles del modelo y montaje en articulador SEMIAJUSTABLE

 tal como podernos apreciar en la diapositiva nº 5 y 6 Para comenzar el trabajo el primer paso a realizar es coger los cilindros de oro de los "ESTHETICONE" que nos sirven con un excelente ajuste mecanizado de origen y modificarlos, tal como se muestra en la diapositiva nº 7 y 8 

Preparación de los cilindros de oro para el trabajo

Eliminándoles la retención, colocamos una resina autopolimerizable de alta precisión, existen en el mercado muchas marcas comerciales, se recomienda la  resina PI-KU-PLAST de BREDENT, pero se puede utilizar cualquiera, lo que querernos conseguir con ello es dar un grueso de unas 3 micras aproximadamente, que será el espacio que ocupara el cemento cuando realicemos el cementado sobre los cilindros de oro. Este proceso se puede apreciar en la diapositiva nº 9.

Preparación de los cilindros de oro para el trabajo

Realizamos el mismo proceso en los dos cilindros de oro tal como apreciamos en la diapositiva nº 10,

 y una vez realizado, enceramos con cera blanca el puente provisional, comprobamos los movimientos de desoclusión tal como se aprecia en las diapositivas nº 11, y 12 .

Preparación y encerado del puente provisional

Una vez realizado el encerado y comprobado los movimientos de lateralidad y protusiva, pasamos a convertir el encerado en resina, un proceso sencillo y al alcance de cualquier profesional de la prótesis, y con ello tendremos el puente provisional que trasladaremos a la boca del paciente. Los OBJETIVOS de dicho puente provisional son varios, el primero será realizar una carga progresiva de los implantes, al ser un puente de resina las fuerzas masticatorias no serán tan elevadas como si lo cargáramos directamente con un puente definitivo, en segundo lugar con el puente provisional podremos crear el perfil de emergencia de nuestras encías de la forma que creamos mas adecuada para la estética de nuestro caso, y en tercer lugar, después de un tiempo en boca el puente provisional nos puede dar la suficiente información respecto al desgaste, facetas de oclusión o cualquier otro tipo de anomalías que pudieran surgir durante este proceso de carga progresiva, información que aplicaremos a la hora de realizar el puente definitivo. Los REQUISITOS en una prótesis provisional son, la rigidez, contactos oclusales ligeros, que sea removible, y que tenga un perfecto ajuste pasivo. En las diapositivas 13, 14, podemos apreciar el puente provisional en el modelo y en la diapositiva nº 15 apreciamos por un lado los cilindros de oro y por otro el puente preparado para ser cementado en los cilindros , proceso que se realizará directamente en la boca del paciente,

Diapositiva 13, 14 y 15. Puente provisional en el modelo y preparado para cementar

Diapositivas 16, 17 y 18. Puente provisional cementado en boca y radiografía de control de ajuste

El cementado del puente provisional es un proceso importante, ya en el laboratorio habremos dejado preparados los cilindros de oro mediante un chorreado de la parte externa con oxido de aluminio de 250 micras a 5 atmósferas de presión durante 30 segundos, con el cemento provisional de resina compuesta  ATTACHENT BOND (KULZER) que posee un tiempo de trabajo amplio, (lo que nos permite hacer todo lo que sigue) unos diez minutos, partimos de los cilindros atornillados a los pilares correspondientes sobre el modelo de trabajo, recubrimos con una fina capa de vaselina los tornillos de oro y los pilares luego preparamos el cemento, siguiendo, las instrucciones del fabricante, y lo aplicamos sobre la superficie interior de la prótesis, reposicionamos la prótesis sobre los cilindros; lo destornillamos y el conjunto es colocado en la boca, atornillando los cilindros a los pilares, donde se realizara el último ajuste dado que el cemento todavía no estará fraguado, pedimos al paciente que cierre la boca en máxima intercuspidación y esperamos diez minutos para el fraguado total del cemento.

En las diapositivas nº 16 y 17

 podemos apreciar el puente provisional una vez cementado en la boca del paciente, a través de las chimeneas podremos desenroscar los tornillos y retiraremos el puente provisional de la boca, así podremos comprobar que han quedado bien cementados los cilindros con la resina del provisional, eliminaremos los mínimos restos de cemento que hubieran podido quedar y procederemos a volver a roscar los tornillos y colocarlo en la boca, podemos quedarnos bien seguros que el ajuste pasivo de nuestros dos cilindros de oro es totalmente pasivo, entendiendo por ajuste pasivo la total ausencia de dolor y de tensiones a la hora de atornillar los cilindro, y comprobando que atornillando un solo cilindro, el otro también tiene un ajuste técnicamente pasivo, paso que comprobaremos realizando una radiografía después del cementado tal como podemos apreciar en la diapositiva nº 18, 

 gracias al espacio que hemos dejado entre los cilindros y el puente, aproximadamente unas tres micras habremos corregido cualquier posible tensión entre nuestros implantes, y sabemos que con cilindros mecanizados de origen y sin haber sido sometidos a ningún tipo de temperatura ni ningún proceso que pueda producir deformaciones o tensiones el ajuste de dichos cilindros es realmente un ajuste de lo mas técnicamente perfecto.

Ha pasado el tiempo, concretamente 6 meses, el puente provisional ha sido perfectamente aceptado por la boca del paciente y por los implantes, hemos ganado, un cincuenta por ciento de nuestro trabajo, hemos acumulado una gran cantidad de información para nuestro trabajo definitivo, una de las funciones de nuestro provisional, solo nos resta aplicar toda esta información, vamos manos a la obra. Volvemos a trabajar sobre el mismo modelo del provisional, aplicándole las replicas correspondientes, y teniendo los mismos registros de oclusión que nos han funcionado correctamente en el provisional procederemos a preparar el cilindro estheticone tal como realizamos en el provisional, véase en la diapositivas nº 19, 20 y 21.

Diapositivas 19, 20 y 21. Detalles del modelo para realizar el puente definitivo

Si se fijaron en las diapositivas anteriores verán que solo, hemos modificado un cilindro porque el otro lo vamos a incorporar al colado, concretamente el 14, el motivo de realizarlo así es facilitar el cementado en boca del puente definitivo, y facilitar las diferentes pruebas (metal, bizcocho.) solo cementaremos un cilindro, el 15 será suficiente para poder controlar cualquier posible tensión sobre los pilares de implantes, como tenemos una llave del encerado del puente provisional, nos será muy fácil volver a encerar el puente definitivo, tal como podemos apreciar en las diapositivas nº 22, 23,.

Diapositivas 22 y 23. Encerado del puente definitivo

Procedernos a realizar el rebajado de la cera necesaria para dar un grueso uniforme a nuestra cerámica, factor importante para evitar luego cualquier posible tensión o deformación que pudiera influir en nuestra estructura metálica, en las diapositivas nº 24, 25, y 26 , apreciaremos la estructura de cera desde las vistas vestibular, lingual y oclusal.

Diapositivas 24, 25 y 26. Estructura encerada vistas vestibular, lingual y oclusal

Vamos a convertir la cera en metal, ya hemos comentado al principio que hoy en día las técnicas de colado son técnicamente perfectas, pero si es importante, utilizar aleaciones de alto contenido en metales preciosos, no podemos arriesgar todo el esfuerzo de nuestro trabajo por ahorrarnos unas pocos pesos en el metal a utilizar. En estos casos se acostumbra  utilizar una aleación ceramo-metálica a base de paladio, extra-dura, con un contenido en metales preciosos del 81,6 % entre oro y metales del grupo platino, dicha aleación es el CERAPALL-6, distribuido por METAUX PRECIEUX SA METALOR , es una aleación muy agradecida a la hora de trabajarla, consiguiendo resultados realmente óptimos de ajuste, y personalmente creo que es una aleación con una oxidación mucho mas clara que otras aleaciones de parecidas características, y esto es mucho de agradecer a la hora de aplicar nuestras cerámicas. Obsérvense las diapositivas 27 y 28 como un cilindro de oro estará integrado en el colado, y el otro esta ausente, este será el que cementaremos en la boca del paciente.

Diapositivas 27 y 28 . Puesta en cilindro para convertir la cera en metal

Diapositivas 29 y 30. Prueba estructura metálica en la boca del paciente

En las diapositivas 29, 30 , podemos apreciar la estructura metálica una vez colada y la correspondiente prueba en la boca del paciente , para comprobar su ya excelente adaptación. En dicha prueba también comprobamos que tenemos el suficiente espacio para aplicar nuestra cerámica y poder conseguir un satisfactorio resultado estético.

Si utilizar unos metales de alta calidad en nuestro trabajo es importante, no es menos importante utilizar una cerámica que este acorde con la calidad del metal utilizado, aconsejamos en los casos de implantes creo que es bastante importante trabajar con ceramistas que posean una gran resistencia a la flexión y que sus propiedades respecto a la abrasión sean lo mas favorable respecto al diente natural, y debe tener una excelente aptitud para el desbastado y pulido, y una escasa solubilidad química , porque así conseguiremos un buen acabado final y muy poca adherencia de placa, que como todos sabemos también es un enemigo importante de los implantes. Una cerámica que reúne todas estas características es la que hemos utilizado en este caso, es la VITA OMEGA 900, que además nos permite utilizar la técnica de estratificación que mas nos pueda interesar para conseguir resultados altamente estéticos ya en los modelos de trabajo tal como podemos apreciar el las diapositivas 31, 32, y 33.

Diapositivas 31, 32 y 33. Cerámica estratificada en el modelo, control de desoclusión

mas adelante veremos el comportamiento en la boca de dicha cerámica, en la diapositiva no 33 vemos como en el movimiento de desoclusión en nuestra restauración queda totalmente libre de posibles interferencias, factor importantísimo como ya hemos comentado anteriormente.

El ultimo paso que realizaremos en el laboratorio será la preparación del cilindro de oro del "ESTRETICONE" y procederemos de la misma forma que hemos procedido con el provisional, la única diferencia es que en el cementado definitivo realizaremos una silanización de la superficie exterior de dicho cilindro, y la superficie interna de la estructura de la prótesis, por un proceso de pirólisis a la llama, obteniendo asi una unión físico-química entre metales y resina compuesta como podernos apreciar en la diapositiva nº 34, una vez realizado dichos procesos es importante no volver a tocar el cilindro con los dedos para no perder la excelente adherencia que nos proporciona el silanizado, lo mandamos a la clínica lo mas protegido posible y allí se realizara el cementado en la boca del paciente tal y como, podemos apreciar en la diapositiva nº 35,

Ya tenemos nuestro trabajo definitivo cementado en la boca del paciente, con un ajuste técnicamente pasivo, que comprobaremos siguiendo los parámetros que ya utilizamos en el provisional, como pueden apreciar en las diapositivas 36, 37, y 38 el resultado estético también es muy satisfactorio

Diapositivas 36, 37 y 38. Resultado estético en la boca del paciente

 ya comentábamos antes que la cerámica que hemos utilizado, VITA OMEGA 900, tiene un excelente comportamiento estético en la boca del paciente, solo nos queda comprobar que los parámetros de oclusión son los correctos, en máxima intercuspidación hay contacto oclusal pero intentamos no crear interferencias oclusales con cúspides muy pronunciadas, y sobre todo que exista una perfecta protección canina en la desoclusión tal como podemos apreciar en la diapositiva nº 39, y en la diapositiva nº 40 el ultimo control de ajuste realizado radiológicamente.

BIBLIOGRAFIA:

DR CARLOS APARICIO
(SEPA).REVISTA DE PERIODONCIA Volumen 5 Numero 2 Abril,

Pilares de composite sobre implantes KLOCKNER

En esta comunicación se presenta por primera vez, una nueva aplicación de los composites en el campo de los aditamentos implantológicos, mediante la confección en clínica de pilares de composite utilizables en las distintas fases implantoprotéticas como pilar de cicatrización, pilar o coping de impresión y pilar protético (para cementar una corona sobre él)

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Dichos pilares se confeccionan por el propio Odontólogo extra oralmente mediante un molde de silicona tomado a partir de un pilar prefabricado, rellenando dicho molde con un composite híbrido de última generación, condensándolo y polimerizándolo por capas como realizaríamos con una restauración en boca.

La utilización de estos pilares de composite sobre implantes, puede aportar, con unas correctas indicaciones de uso, interesantes ventajas respecto a los correspondientes aditamentos implantoprotéticos tradicionales:

1 -. Atenuación de cargas masticatorias sobre el implante: Gracias al comportamiento "resilente" de la resina frente a las cargas masticatorias, disminuyendo la rigidez del sistema.

2 -. Estética: Al poseer un color similar al diente a reponer, evitamos el riesgo de transparencias grisáceos de pilares metálicos bajo encías delgadas o exposición de los mismos ante recesiones gingivales inesperadas. También es mejor aceptado psicológicamente por el paciente, gracias a su color dentario, al utilizarlo como pilar de cicatrización.

3 -. Menor riesgo de corrosión galvánica: Actúa como elemento intermedio "aislante" que evita la aparición de corrientes galvánicas corrosivas por contacto directo entre el titanio del implante y el metal de la corona ceramometálica

.

4 -. Morfología fácilmente adaptable en clínica: Gracias a la posibilidad de tallar o añadir composite obteniendo la forma óptima de emergencia y de pilar para cada diente a reponer.

5 -. Económico: Al utilizar composite de uso habitual en clínica.

Los casos clínicos presentados en la presente comunicación son los primeros en los que se han aplicado este tipo de aditamentos, permaneciendo hasta el momento en boca aproximadamente un año sin complicaciones y con una perfecta tolerancia hística.

Prótesis fija desmontable Implantosoportada sobre barras microfresadas.

Definiremos la prótesis fija desmontable implantosoportada sobre barras microfresadas (en adelante PFDIBM) como una sobredentadura con gran retención, soporte y estabilidad, mediante el empleo de una doble estructura metálica fabricada por microfresado y a la que podemos incorporar unos anclajes de precisión para optimizar la fijación.

La reabsorción del reborde alveolar cuando debemos hacer grandes rehabilitaciones sobre implantes es la que nos dictará el tipo de prótesis a realizar. La existencia de una gran reabsorción ósea maxilar será, por tanto, la principal indicación de la PFDIBM, (prótesis fija desmontable implantosoportada sobre barras microfresadas ).

Mediante este tipo de prótesis podemos conseguir una buena estética, higiene, función masticatoria y fonación. Además permite el mantenimiento óptimo de todos los elementos protésicos y puede reparase con facilidad en caso de fractura.

El único inconveniente a resaltar es el poco probable rechazo del paciente a un tipo de prótesis que debe desmontar para su higiene oral.

Planificación 

Clínica-laboratorio 

en prostodoncia sobre implantes para evitar fracasos funcionales y estéticos.

La Implantología actual ha sufrido en la última década un desarrollo excepcional, pasando de ser una técnica innovadora hace 20 años seguida por unos pocos y denostada por un gran número de odontólogos y protésicos, a convertirse en una metodología científica, predecible en sus resultados y aceptada por la mayoría de las facultades de odontología como una terapéutica docente dentro de las materias de dicha licenciatura.

Hasta hace unos años el éxito estaba en conseguir la oseointegración. Hoy se conoce que la predictibilidad a medio y largo plazo depende fundamentalmente de la bondad o nocividad de las cargas funcionales de la prótesis sobre los implantes.

Este hecho ha modificado los anteriores criterios de éxito ampliándolos a los nuevos, que definen los implantes como "La creación por medios quirúrgicos de fijaciones que permitan la construcción de prótesis estables, funcionales, estéticas y duraderas en el tiempo".

En síntesis: "La cirugía protésicamente guiada"

Ello obliga a establecer equipos multidisciplinares para obtener el éxito por todos deseado. Sin embargo, a los laboratorios llegan casos de pacientes ya implantados para la realización de las prótesis con mucha frecuencia. Y esta circunstancia es causa de frecuentes fracasos. Los principales son:

Problema:

Disparalelismo entre los pilares.

Consecuencia:

1 -. Confección de prótesis excesivamente complejas.

2 -. Aflojamiento de tornillos.

3 -. Rotura de estructuras.

4 -. Mayores reabsorciones óseas.

5 -. Dificultades en la higiene y el mantenimiento.

Problema:

Número insuficiente de pilares para el tipo de prótesis prescrita.

1 -. Construcción de prótesis inadecuadas en función del caso.

2 -. Fracaso a medio plazo.

3 -. Pérdida prematura de los implantes por sobrecargas.

4 -. Roturas de tornillos y estructuras.

5 -. Oclusiones disfuncionales.

Problema:

Elección inapropiada del tratamiento.

1 -. Estéticas inapropiadas.

2 -. Encarecimiento de los costes.

3 -. Desestimación de alternativas más económicas.

Problema:

Fracaso en las expectativas del paciente causado por falta de planificación y tratamientos previos.

1 -. Fracaso estético en prótesis fijas y removibles.

2 -. Movilidad y aflojamiento de prótesis y tornillos.

3 -. Prótesis incómodas y excesivamente voluminosas.

En consecuencia aunque no se han evaluado todos los problemas, si que resulta evidente que los escritos, salvo imponderables, se podrían remediar en gran medida introduciendo un cambio en la filosofía, estableciendo unos protocolos que nos dirijan hacia el objetivo final, el éxito en el tratamiento de una forma clara y reglada; es decir; el objetivo no es la colocación de implantes, sino la colocación de una prótesis implanto-retenida "Cirugía protesi-camente guiada"

Este protocolo permite la valoración del caso con una visión multidisciplinar, de equipo, cada uno en su papel, pero todos aportando sus conocimientos y habilidades para el bien común, antes de intervenir al paciente.

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