Una
de las complicaciones posquirúrgicas mas frecuentes es la alveolitis, numerosas
alternativas se han buscado para prevenir su ocurrencia, entre ellas el uso de
digluconato de Clorhexidina.
Una
de las complicaciones posquirúrgicas mas frecuentes luego de una extracción
dentaria es la osteítis alveolar, desde que Crawford, en
1896, la describió como “Alveolo seco” ha recibido otras
denominaciones :
Alveolo doloroso
Alveolo necrótico
Osteomielitis localizada
Síndrome osteomielitico
posextraccion
alveolalgia
alveolitis seca dolorosa
osteítis alveolar
alveolo séptico
alveolo infectado
alveolitis
fibrinolitica.
Se caracteriza por la cicatrización retardada en
sitio de extracción por perdida prematura,
infección, necrosis del coagulo sanguíneo, exposición del hueso
subyacente y dolor postoperatorio persistente que aparece 2 a 5 días después
de la cirugía y no responde a los analgésicos.
Clínicamente esta complicación se caracteriza por
la presencia un coagulo sanguíneo necrótico, olor fétido, sabor desagradable
y dolor que puede variar entre leve y severo, el que incluso a veces puede
irradiarse al oído, o la cabeza y los ojos.
Las causas que la producen no están bien establecidas; sin embargo, se han descrito varios factores predisponentes, entre los que se encuentran:
Juega un papel fundamental en la aparición de alveolitis, describiéndose los molares inferiores los premolares superiores e incisivos.
Esto factores están relacionados entre si ; cuanto
mas dificultosa es la extracción o cuando la raíz se fractura mayor es la
posibilidad de aparición de alveolitis. Sin embargo, el sangrado postoperatorio
y los fragmentos de raíz o hueso que permanecen en la herida no inciden en la
aparición de alveolitis.
Algunos investigadores afirman que la duración de la
cirugía y la experiencia del cirujano también son factores que contribuyen a
la aparición de alveolitis. Esta ultima causa esta relacionada con el trauma
quirúrgico como factor de riesgo.
La edad
del paciente también parece incidir en la alveolitis, la patología es baja en
los pacientes jóvenes entre 15 y 19 años,
Alta en los pacientes entre 30 y 34 años y vuelve a
disminuir en los pacientes entre 50 y54 años.
Algunos estudios afirman que existe una relación
entre los fumadores y la alveolitis . El fumar
durante
el periodo postoperatorio, en especial durante el
primer día aumenta el riesgo de incidencia de alveolitis. Se cree que la
contaminación del sitio con una sustancia extraña, el calor y los efectos sistémicos
sobre el mecanismo de coagulación son factores predisponentes relacionados con
al habito.
Se observa una incidencia mas elevada de alveolitis
en las mujeres que en los hombres.
Este porcentaje fue mayor, aun sin considerar si
tomaban anticonceptivos por vía bucal .
Los
estudios indican que la alveolitis y otras complicaciones asociadas a ella (trismus,
dolor y cambios inflamatorios ) se producen con mayor frecuencia en las
pacientes que toman anticonceptivos
por vía bucal.
La
cicatrización retardada asociada a estos anticonceptivos puede deberse a una
mayor actividad fibrinolitica postoperatoria que predispone a una alveolitis.
Los anticonceptivos pueden elevar en forma temporaria la actividad fibrinolitica del plasma, que retorna la normalidad 2 o 3 días después de discontinuar el uso de un compuesto con estrógenos.
| LA CICATRIZACIÓN RETARDADA EN ASOCIACIÓN CON LOS ANTICONCEPTIVOS POR VÍA BUCAL PUEDE DEBERSE A UNA MAYOR ACTIVIDAD FIBRINOLITICA POSTOPERATORIA QUE PREDISPONE A UNA ALVEOLITIS |
Catellani
y col. Afirmaron la ausencia de alveolitis durante el periodo del ciclo en que
no se tomaron los anticonceptivos, determinando entonces que los riesgos pueden
reducirse al realizar las extracciones durante los días 23 a 28 del ciclo de
las pastillas.
Una
de las causas de la fibrinolisis puede ser la contaminación salival que penetra
en el alveolo y que se mezcla con la sangre antes de la formación del coagulo.
Esto inicia un proceso hematológico complejo que se resume en la formación de
plasmina que provoca la fibrinolisis del coagulo sanguíneo. La gran actividad
fibrinolitica que se encuentra en la alveolitis seria la responsable de la
licuefacción del coagulo.
La
patogénesis de la alveolitis es la inflamación del espacio medular del hueso
alveolar que produce la liberación de activadores tisulares transformadores del
plasminogeno en plasmina.
La
plasmina libre disuelve la fibrina y lisa el coagulo. Otra causa es la
concentración de quininas que se encuentran en el contenido liquido del alveolo
seco y es la responsable del dolor persistente e irradiado característico de
esta reacción inflamatoria. La teoría fibrinolitica esta relacionada entonces
con dos de los signos principales de la alveolitis:
Dolor
y necrosis
del coagulo sanguíneo.
Otras
teorías que explican el aumento en la actividad fibrinolitica incluyen el
trauma quirúrgico, la infección bacteriana, los agentes químicos, los
medicamentos administrados por vía sistémica y la contaminación salival del
sitio de la extracción.
Además
de estos factores se encuentra el bacteriano que se relaciona con la
fibrinolisis, con la presencia de infecciones preexistentes: pericoronaritis ,
gingivitis , enfermedad periodontal, y el resultado que se obtiene con el
tratamiento con antibióticos locales o sistémicos .
El
microorganismo responsable de aumentar la actividad fibrinolitica es el
TREPONEMA DENTICOLA ; debido a su condición anaeróbica, es el responsable de
que se produzca el olor fétido característico y el mal aliento del alveolo
seco.
La
prevención de la alveolitis-considerando su origen bacteriano-se ha enfocado
hacia la administración de antimicrobianos en forma sistémica o local , con la
utilización en forma de distintas sustancias como: Clorhexidina, povidona,
yodo, 9-aminoacridina, metronidazol, tetraciclinas y clindamicina.
La
Clorhexidina es la sustancia que se emplea con mayor frecuencia, ya que posee un
amplio espectro, buena tolerancia y no desarrolla resistencia. La utilización
frecuente de la solución en concentraciones de 0.12% y 0.2% reduce la placa
dental y la gingivitis.
El uso preoperatorio y posquirúrgico de Clorhexidina 0.12% y0.2% en forma de enjuagues , reduce la frecuencia de aparición de la alveolitis entre 40% y un 80%. El uso intaoperatorio de clorhexicidina también previene la aparición de esta condición.
| LA PATOGÉNESIS DE LA ALVEOLITIS ES LA INFLAMACIÓN DEL ESPACIO MEDULAR DEL HUESO ALVEOLAR QUE PRODUCE LA LIBERACIÓN DE ACTIVADORES TISULARES TRANSFORMADORES DEL PLASMINOGENO EN PLASMINA |
Hermesch
y col. Evaluaron la eficacia y la eficiencia del uso intraoperatorio de
Clorhexidina 0.12% comparado con el
uso de un enjuague placebo, en relación con la frecuencia de aparición de
alveolitis después de la extracción de los terceros molares retenidos.
En este estudio se combino el uso preoperatorio de Clorhexidina, para
reducir la presencia bacteriana antes de la cirugía, con su uso postoperatorio.
Además, se evaluaron dos factores de riesgo como el fumar y el uso de
anticonceptivos por vía bucal para el desarrollo de osteítis alveolar y su
impacto sobre la eficacia de Clorhexidina. La población de la muestra se
integro con voluntarios mayores de 18 años de edad, que tenían al menos uno de
los molares retenidos sin uso de tratamiento antibiótico y sin pericoronaritis.
Loa
grupos de tratamiento se dividieron en Clorhexidina 0,12% y placebo.
Los
pacientes utilizaron el producto asignado durante 15 días consecutivos, 7 días
previos y 7 posteriores a la cirugía, con una frecuencia de realización de los
enjuagues de dos veces al día durante 30 segundos.
El
día de la cirugía se realizo un
enjuague prequirúrgico antes de la anestesia, con la posterior suspensión del
uso hasta la mañana del día siguiente.
Luego
de la cirugía el primer contacto se realizo por teléfono a los 3 o 4 días
para la evaluación de los síntomas; al séptimo día se realizo una evaluación
postoperatoria de rutina.
El
digluconato de Clorhexidina es una sustancia hidrosoluble que se disuelve con
rapidez y que libera los iones positivamente cargados a un pH fisiológico.
El
efecto bactericida de esta sustancia es la unión cationica molecular a los
complejos extramicrobianos y a las paredes celulares de los microorganismos de
carga negativa, que provoca la alteración del equilibrio osmótico de la célula
y la consiguiente perdida de electrolisis y lisis celular.
L
a seguridad del uso de Clorhexidina en enjuagatorios radica en su baja absorción
luego de su administración, su buena tolerancia luego de la administración
parenteral y la baja absorción percutanea, con un 90% de excreción por heces y
el resto por orina. El uso diario de los enjuagues, por hasta 2 años, no
produce cambios hematológicos o inmunológicos significativos.
El
amplio espectro antimicrobiano de Clorhexidina se potencia por su capacidad de
unión a las membranas mucosas y su posible liberación durante un periodo de 12
horas. Actualmente la Clorhexidina se presenta comercialmente como enjuagues
bucales en concentración de 0,12% y se sugiere su uso para el tratamiento de
ulceras aftosas, dolor bucal como
resultado de prótesis y
gingivoestomatitis y como profilaxis en pacientes inmuno-comprometidos y como un
componente activo para el tratamiento periodontal.
Se observo que el uso peri operatorio de Clorhexidina es una medida preventiva eficaz para la osteítis alveolar después de la extracción de los terceros molares retenidos, con una gran reducción de la incidencia de alveolitis.
Dr.: Marcos Forquera Flores.