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Le cabinet et la clinique
Un système de santé doit offrit un accès pratique aux soins et traitements : se sont les lieux de santé. Parfois, nous le verrons, il est nécessaire d'être conduit à la médecine ou que la médecine vienne à soi, mais normalement on se déplace et l'on y va : le mode ambulatoire est la valeur par défaut de la médecine.
Le premier lieu de santé, c'est le cabinet du médecin. Dans une ville, il doit être à distance de marche ; ailleurs, c'est un choix social, sous la contrainte de la géographie et de la richesse collective, de fixer s'il doit être à moins de quelques minutes ou de quelques heures d'accès. Il a une double fonction : d'abord pour permettre un suivi commode de la santé et aussi pour pallier certaines urgences.
Le cabinet du médecin est d'abord un lieu de rencontre et de diagnostic simple. Pour une rencontre avec son médecin on passe à son cabinet. L'individu y est convoqué périodiquement pour faire le point sur son état de santé et y subir un examen sommaire de routine, mais il peut aussi y arrêter en passant, pour « en parler » face à-face, faire un brin de causette sans entrer dans le processus formel de la consultation-examen. Le médecin maintient une relation étroite avec ses clients/patients et n'exerce pas sa profession dans une enclave médicale. Il est accessible.
Il est un pilier de la société et il ne la soutient bien que s'il est en son milieu, intégré à sa structure. On ne peut interdire que le médecin aille vivre dans une banlieue cossue et ne maintienne que son cabinet dans un quartier populaire, mais on peut souhaiter qu'une certaine pression sociale le garde parmi ses ouailles, de même qu'il aurait été jadis inusité que le presbytère soit bien loin de l'église.
L'équipement de base du cabinet de médecin est simple, standard, conforme aux normes minimales établies par la Régie de la santé qui lui fournit tout ce qui est nécessaire pour son travail, directement ou en lui accordant une subvention à fonds perdu pour l'acquérir. Cet équipement lui est fourni en qualité égale pour tous et en quantité selon le volume des activités de chacun, remplacé au premier signe de désuétude.
Le médecin est libre d'ajouter ce qu'il veut à cet équipement de base - et il le fera s'il croit en tirer un avantage concurrentiel - mais la différence sera alors largement cosmétique. Il n'est pas prévu qu'il le fasse, car c'est sa compétence qu'offre le médecin. Son investissement dans son fonds de commerce, c'est sa formation.
Ce qui s'applique au médecin vaut pour le spécialiste payé par capitation, dont la relation avec ses patients est elle aussi permanente. Il peut s'installer ci et là sur le territoire, plus près d'une clientèle avec il laquelle il tisse alors des liens plus étroits et auprès de laquelle il se ménage un accès privilégié en lui offrant la commodité de cette proximité. Dentistes, ophtalmos, chiros, etc.
Le critère pratique, dont c'est le Régie qui devra juger, devient de comparer les avantages de cette proximité à ceux d'amortir à plusieurs les équipements qu'on doit mettre à la disposition du spécialiste. On peut penser au spécialiste maintenant un cabinet pour consultation, mais se repliant sur les facilités d'une polyclinique quand un équipement coûteux est requis.
La deuxième fonction du cabinet du médecin, c'est d'être un lieu où l'on donne des traitements d'urgence. Si un cabinet accepte de demeurer ouvert 24 heures sur 24 et 7 jours par semaine, pour accueillir des cas de premiers soins et certains types d'urgences, il peut être reconnu comme « clinique ». Il doit alors répondre à d'autres normes minimales, dont la présence en permanence d'une ressource infirmière ou d'un urgentologue et la disponibilité d'un équipement plus complexe.
Les médecins qui acceptent de gérer ainsi une clinique d'urgence rendent un service au voisinage et surtout à leur clientèle, mais sauf pour des problèmes mineurs et dans le cadre d'une relation de sympathie avec leurs clients, ils ne se mêlent pas directement de traiter les urgences. L'infirmier a sur ce point plus de savoir-faire qu'eux et l'urgentologue encore bien davantage.
Les cliniques d'urgence sont de petits postes de premiers soins. On répartit des ressources sur le territoire pour en optimiser l'utilisation. Cette prolifération est conforme à la vision d'un système de santé qui se veut facilement accessible et toujours disponible, mais le quadrillage du territoire a cependant ses limites, qui sont celles d'un rendement décroissant. Quand la couverture optimale est atteinte et que le rapport service/prix n'en justifie pas plus, le nombre des cliniques ne croît plus. C'est la Régie de la santé qui en décide, puisque c'est elle qui fournit les équipements plus complexe qui y sont requis.
Déterminer la localisation des cliniques et l'équipement qu'on y met est affaire de pure logistique , le but étant d'optimiser le rapport de la célérité d'intervention à la qualité des ressources auxquelles on donne accès. Un équipement standard à toutes les cliniques d'urgences permet d'y traiter la majorité des cas les plus fréquents, mais certaines, en raison de leur position stratégique entre deux hôpitaux, peuvent être dotées d'un équipement plus spécialisé. C'est cet équipement et l'affectation d'un urgentologue en résidence qui détermine en retour la compétence d'une clinique pour traiter les incidents rares.
Concrètement, le Service d'Urgence de la Régie dispose de la liste des cliniques et, pour chacune, de la description de ses équipements et donc des cas spécifiques qu'elle peut traiter. Chaque clinique tenant le Service d'Urgence avisé en temps réel des arrivées et départs des patients ; on peut donc acheminer les cas qui requièrent assistance et dont le Service est informé, par Esculape ou par téléphone, non seulement vers les urgences des hôpitaux mais aussi vers chaque clinique du territoire. L'aiguillage est fait en tenant compte de la proximité de la clinique, de ses ressources, de son taux d'occupation, de l'urgence et autres circonstances propres à chaque cas.
Pierre JC Allard
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