CLASIFICACION Benchmarking
PALABRAS CLAVE PARA LA SALUD, CALIDAD TOTAL, RESULTADOS Y BENCHMARKING
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Por: |
C. Jackson Grayson PhD Presidente de American Productivity & Quality Center Houston, Texas |
Primero, mi lectura de la situación es la siguiente:
Para sobrevivir en el nuevo sistema de salud orientado en función del mercado, proveedores y compradores tendrán que: , medir, administrar y comprender los resultados;
- identificar y adaptar las mejores prácticas mediante el uso de benchmarking administrativo y clínico; e - implementar y usar Calidad Total de Gestión (TQM).
En este artículo explicaré cómo considero que Resultados, Benchmarking y TQM pueden funcionar en forma integrada, si no interfieren los controles del gobierno.
Una advertencia: No espere. Demasiadas personas están esperando a ver qué ocurre en Washington, D.C., paralizadas para actuar. Eso sería un error fatal. Al recomendar la velocidad, estoy violando el consejo de uno de mis filósofos favoritos, Mae West, quien dijo: "Todo lo que valga la pena hacer, vale la pena hacerlo lentamente". En este caso, vale la pena hacer esto y vale la pena hacerlo rápidamente. Los proveedores de sistemas de salud pueden aprender de los errores y las lecciones de la industria norteamericana, que muchas veces actuó demasiado lentamente y esperó demasiado.
Recomiendo:
1. Publicar información sobre precios y calidad.
2. Comenzar a medir y administrar los resultados.
3. Comenzar a usar benchmarking; tanto administrativo como clínico.
4. Implementar TQM.
Publicar información sobre precios y calidad
El sistema actual funciona sin casi ninguna información real sobre precios del mercado y calidad. Reemplazarlo implicará un sistema de mercado donde los precios y la calidad se midan, publiquen y sean la base de las relaciones comprador-proveedor. ¿Para qué deben estar listos los proveedores?
- Publicar datos sobre precios mediante DRG;
- publicar datos sobre calidad que incluyan resultados ajustados según la gravedad de los pacientes, la satisfacción de los clientes y la aptitud del servicio; 0 compartir estos datos con los proveedores y el público en general; - tomar como referencia las mejores prácticas; e implementar TQM.
¿Y los clientes?
- Comprar sobre la base de la calidad al igual que el precio;
- autoeducarse sobre la evaluación y usar los datos sobre resultados para elegir y premiar a los proveedores; y - formar relaciones comprador-proveedor con otros proveedores.
En el resto de este artículo, describiré cada uno de estos puntos y cómo se relacionan. La Figura 1 incluye cinco componentes principales de un sistema de precios y calidad orientado en función del mercado: resultados, pautas, benchmarking, mejoras del proceso, todo en un contexto de TQM.
El quid: los resultados
En los sistema de salud, los "resultados" tradicionalmente se midieron por los precios, la mortalidad o la morbosidad. "¿Cuánto costará (costó)?" "¿Mejoraron o murieron?" La calidad se relegó a los médicos. Los grandes compradores manejaron la calidad en fon-na equivocada -mayormente por inspección, utilización o revisiones de terceros. Los clientes individuales rara vez evaluaron la calidad de los servicios que recibían porque no tenían la información o la cobertura de su seguro los aislaba del tema y no se molestaban en preguntar. Pero lo más importante es que los pacientes, al carecer de información o experiencia, dependían casi exclusivamente del médico para evaluar la calidad.
Eso está cambiando.
Si bien el sistema de salud está en las primeras etapas de implementación de una medición y administración sistemática de resultados, en el futuro los resultados se definirán más en función del cliente, se medirán explícitamente y se administrarán en forma conjunta por compradores y proveedores, y la información estará disponible para todos. En la actualidad los resultados negativos son los más habituales, pero en el futuro se dará más atención a los resultados positivos. Existen cuatro fuentes principales de información: - Datos primarios de registros y procedimientos clínicos (datos de registros médicos)-, o Datos secundarios de formas de descarga abstracta, por ej. UB-82 (reclamos o datos administrativos); - sistemas administrativos, de facturación y contables; y - sistemas de medición de la satisfacción y el estado de salud de los clientes. La mayoría de la información sobre resultados médicos proviene actualmente de datos secundarios. ¿Por qué? Son menos costosos de obtener que los datos primarios, están disponibles con mayor facilidad y permiten que proveedores y compradores identifiquen la variación de la mortalidad, los costos, el uso de recursos y la duración de] tratamiento. En la actualidad estos datos se capturan retrospectivamente, pero en el futuro, este tipo de información se captará mediante tecnología de información electrónica en tiempo real, y por lo tanto se reducirán los costos y mejorará la exactitud.
Estos datos son útiles hasta un punto, pero según explica Alan Brewster, vicepresidente de MediQual, es como mirar a través de un microscopio de baja potencia. Para mejorar la calidad, necesitamos más potencia. Los datos secundarios no identifican las causas de la variación de los resultados, que son fundamentales para juzgar los resultados y para mejorar el proceso.
Para hacerlo, es preciso recurrir a los datos PRIMARIOS -registros médicos para obtener información más exacta y detallada a fin de examinar el proceso de ate ción medica. Además, no es posible evaluar realmente estos resultados médicos sin primero ajustarse a la l enfermedad" que el paciente aporta al proceso. Esto requiere conocimiento de la "gravedad de la enfermedad" del paciente en el momento de la admisión.
Aunque todavía se debate sobre cuál es el mejor método para medir la gravedad, es algo que ya se está haciendo y los compradores y proveedores lo usarán cada vez más.
Para ilustrar la necesidad de realizar ajustes según la gravedad de los pacientes, cuando se publicaron por primera vez los datos de mortalidad originales de la Health Care Financing Administration (HCFA), una nota en la primera página del New York Times proclamaba que el hospital con la peor experiencia de mortalidad era un hospital de Las Vegas. ¡Resultó ser una entidad hospitalaria que atendía pacientes terminales!
Los datos de la HCFA no se ajustaron según la gravedad, y si no se mide la gravedad del paciente en el momento de la admisión, no se comprende qué proporción de la variación de los resultados se debe a la enfennedad y qué proporción se debe al proceso de atención médica. No se conoce la causa básica de la variación del proceso y, por lo tanto, no se descubre dónde o cómo mejorar el proceso.
Participación conjunta
En la medida en que la medición y
administración de los resultados se acercan al proceso médico, se vuelven aun más críticas para la participación conjunta de compradores y proveedores. Existe un peligro: a menos que la medición de resultados se comprenda realmente, los compradores (y administradores de hospitales) la usarán como látigo o arma de ataque, y no como herramienta para mejorar. Esto podría enfrentar a compradores con proveedores, y los datos se dejarían de lado o se ignorarían.
La información sobre resultados también puede contribuir a mejorar las pautas, como se ilustra en la Figura 1. Por ejemplo, actualmente están en curso 50 o más estudios hospitalarios sobre el asma, dirigidos por la American Group Practice Association (AGPA), para evaluar el impacto de las pautas de práctica clínica en los resultados. Otro estudio apunta a medir los resultados funcionales en los pacientes a los que se les realizó reemplazo total de cadera. El objetivo más amplio es "integrar un enfoque de gestión de calidad con la práctica médica de r-utina". La mayor parte del trabajo hasta la fecha se realiza en hospitales, pero con el tiempo, los resultados deben incluir pacientes externos y atención médica longitudinal.
Si bien no se resolvieron todos los temas relacionados con la contratación de un sistema de salud en base a la medición de resultados, está claro que esto ocurrirá. La mayoría de los empresarios preferirían tener algún tipo de información que ninguna en absoluto. De hecho, ya está sucediendo.
La Cruz Azul de Minnesota fue la primera en los Estados Unidos que relacionó el reembolso al cliente directamente con los resultados de los pacientes. Y Hershey Foods usó los resultados hospitalarios publicados por Pennsylvania Health Cost Containment Council para seleccionar una red de 1 0 hospitales. Algunas empresas están usando los datos de resultados para pasar por alto sus organizaciones médicas administradas y pactar directamente con los proveedores. Asimismo, coaliciones formadas en Cleveland y Orlando colectan y usan datos de resultados.
En algunos estados -Pennsylvania, Colorado e lowa, por ejemplo- la medición de resultados es una exigencia. Pennsylvania, mediante su Health Care Cost Containment Council, exige que los hospitales de 1 00 o más camas colecten y presenten información para publicar sobre resultados y precios ajustados en base a la gravedad de los pacientes. Se usa MedisGroups como sistema de medición ajustada según la gravedad. Los datos divulgados sobre cirugías de bypass de arteria coronarla en 35 hospitales de Pennsylvania se muestran en la Figura 2. Obsérvese que dos hospitales en el cuadrante inferior izquierdo tuvieron precios más bajos y una mortalidad inferior a la esperada, es decir, mejor calidad a menor costo.
El mensaje debería ser obvio para los hospitales en los otros cuadrantes:
- determine sus propios procesos para lograr eficiencia y efectividad.
- conozca cómo los hospitales del cuadrante inferior izquierdo lograron esos resultados; y
adapte esos procesos y mejore.
Eso es benchmarking.
Tomar como referencia las mejores prácticas
Expresado en forma simple, benchmarking es:
Comparación continua de las prácticas y resultados propios con los mejores en distintos lugares:
Hay dos tipos amplios de benchmarking en sistemas de salud:
- benchmarking administrativo;
- benchmarking clínico.
La mayoría de los esfuerzos de benchmarking realizados hasta la fecha en sistemas de salud son
"administrativos", en tanto apuntan a lograr las mejores prácticas en facturación, admisiones, programación, órdenes médicas... Demasiado se apunta a buscar las "mejores prácticas" sólo en otras organizaciones médicas, cuando también se deberían buscar las mejores prácticas en otras industrias, como fabricación, hoteles, bancos, servicios públicos.
La Intemational Benchmarking Clearinghouse del American Productivity & Quality Center ayudaron a 30 hospitales a establecer un referente para el proceso de admisión, comparando sus procesos no sólo con otros hospitales, sino también con Marriott, Avis y American Airlines,
todas empresas que tienen procesos similares de "admisión". Al salir "fuera de la caja" y observar procesos similares, los hospitales pudieron obtener ideas innovadoras.
El benchmarking clínico, aunque aún no se utiliza en forma generalizada, crecerá por las mismas razones que el benchmarking administrativo: la necesidad de aprender de las mejores prácticas de los demás.
Observemos nuevamente la Figura 1. El benchmarking ayudó a los proveedores a identificar a otros que emplean procesos similares y que están logrando resultados superiores. Esta infonnación puede obtenerse de la literatura, la palabra o, mejor aun, de bases de datos que tengan amplia información sobre resultados. Existen dos etapas en benchmarking clínico:
- identificar los hospitales de mejor desempeño para un diagnóstico y tratamiento determinado; - estudiar y comprender cómo los responsables de ese mejor desempeño lograron resultados superiores.
La información sobre resultados a menudo se concentra en el extremo equivocado de la distribución: los peores casos. La tendencia es castigar a los de peores resultados, en lugar de usar la infonnación para mejorar. El benchmarking clínico se concentra en el extremo opuesto de la distribución: los mejores.
Usar el benchmarking clínico de esta forma permite obtener varias mejoras deseadas:
- se aprende de los mejores, lo cual es muy atractivo para los médicos; o se fijan metas superiores, sabiendo que otros lograros esas metas; y - la norma de referencia se convierte en una fuente de motivación para que los profesionales participen en la mejora del proceso clínico.
La pieza final en la Figura 1 es TQM -gestión de calidad total-, que sirve para centrar todo alrededor de la mejora.
Implementar un programa de TQM
TQM y Management de Resultados son disciplinas que se sustentan mutuamente, según señala Paul Ellwood de Jackson Hole Group. Ambas disciplinas buscan la mejora. Pero no siempre sucede así. Un proyecto de investigación realizado en 1991, publicado en Health Care Management Review en el mismo año, investigó si realmente se USABA la medición de resultados en 31 hospitales que habían presentado mediciones de resultados ajustados por gravedad. Los resultados fueron:
- 45% adoptó el status quo y usó la medición de resultados para autoaislarse del cambio;
- 35% comenzó a ejercer control administrativo de la calidad médica monitoreando a los médicos con información de resultados; y - 20% apuntó a manejar la calidad y el precio mediante la discusión informada y abierta de temas médicos complejos por parte de profesionales y administradores. ¿Por qué sólo 20% usó medición de resultados para lograr una verdadera mejora? Porque los resultados no se complementaron con una filosofía o entomo de TQM, o sea que no había mecanismo interno de soporte ni gente que creyera en él, que estuviera involuerada o que aceptara la medición de resultados. Lo mismo ocurrió en un hospital que visité recientemente, donde varios médicos definieron la medición de resultados como un montón de "%$#&%".
Algunos creen equivocadamente que los médicos no apoyarán la TQM y ni el benchmarking. Erróneo. Cuando están informados y participan, y el objetivo no es castigar sino mejorar, los médicos son partidarios entusiastas de aplicar TQM y benchmarking. Esto ocurre en lugares como Intermountain, Henry Ford Health Systems y la Clínica Mayo. La resistencia apareció cuando no se hace participar a los médicos, no se los infonna y no son socios en el proceso. ¿Usted los culpa?
Teóricamente, TQM debería preceder a los resultados y el benchmarking, de manera que cuando se reúnen, analizan y usan los datos, tendrán el apoyo y la aceptación de todos -médicos, enfermeros, managers, técnicos, todos los empleados, incluso los pacientes-. Pero si esto es posible, no espere. Siga adelante con la medición y administración de resultados, pero úselas como modelo de un enfoque total que impulse la creación de un verdadero programa de TQM, con participación de los médicos.
La TQM, complementada con benchmarking clínico y administrativo, tiene un potencial increíble. Según estima MediQual en Westborough, Massachusetts, si todos los hospitales tuvieran que moverse a niveles de referencia superiores, podría generarse un ahorro anual de u$s 100.000 millones a nivel nacional. Los pacientes recibirían una mejor atención. Los proveedores ofrecerían mejor calidad, lograrían menores costos y ganarían más dinero. ¿Magia? No. El mercado.
Una última advertencia
Restituir el sistema de salud a un sistema de mercado, impulsado por el precio y la calidad, puede ser nuestro única tentativa durante un largo tiempo. Si esto no funciona, probablemente enfrentemos un sistema de salud nacionalizado donde haya un solo pagador, un sistema gubernamental centralizado con presupuestos globales. No va a funcionar. En el filme REDS, Louise Bryant denuncia rencorosamente las fallas del socialismo en la revolución rusa de 1917. "¡Jack, no funciona nada! ¡Simplemente no funciona!"
La reforma del sistema de salud "no va a funcionar" tampoco si se mantiene el control. ¿Por qué soy tan terminante? En mis 18 meses como administrador de un sistema de control nacional de precios, mi lectura de 40 siglos de controles de precios fallidos, mis 17 años de administrar un centro de calidad y productividad y como uno de los creadores del Malcolm Baldrige National Quality Award y la Intemational Benchmarking Clearinghouse, estoy absolutamente convencido de que los controles del gobierno sobre el sistema de salud "no van a funcionar!" El mercado sí.
Para citar a Cyrano de Bergerac, "Llega un momento, y que Dios ayude a aquéllos que dejen pasar ese momento". Este es el momento.