Health care

Lesław Niebrój

ŹRÓDŁA KORUPCJOGENNOŚCI W OPIECE
ZDROWOTNEJ: PATERNALIZM MEDYCZNY?

Zarówno koszty funkcjonowania ochrony zdrowia, jak i nadużycia związane z ich wydawaniem stają się coraz wyższe [16]. Obserwacja ta jest prawdziwa zarówno dla USA, wydającego około 50% całego światowego budżetu na ochronę zdrowia [3], jak i dla innych krajów, których środki wydatkowane na ten cel są znacznie niższe. Korupcja w ochronie zdrowia jest zjawiskiem, które zdaje się przekraczać wiele granic (ekonomicznych, kulturowych), zwykle dzielących świat. Korupcja, w tym korupcja w ochronie zdrowia, postrzegana jest jako jeden z fundamentalnych problemów krajów postkomunistycznych [8,17,18], choć nie są od niej wolne także bogate kraje Europy Zachodniej [5]. Problem ten dotyka też państw innych kontynentów i to pomimo różnorodności ich kultur [11,15].

Korupcja w ochronie zdrowia, w stosunku do tej panującej w innych dziedzinach życia społecznego, wydaje się mieć, szczególnie negatywny walor moralny. Jeżeli właściwie wykorzystać środki przeznaczone na ochronę zdrowia, jeżeli nie zostaną zmarnowane na przekupstwa, to tym samym więcej z nich będzie mogło zostać przeznaczonych na właściwy im cel: ratowanie ludzkiego zdrowia i życia [16]. Pieniądze w ochronie zdrowia na swój, niezwykle bezpośredni sposób, przekładają się na ludzkie życie, można wręcz twierdzić, że w ochronie zdrowia istnieje swoisty „kurs” waluty na ludzkie zdrowie i życie.

Prócz etycznej doniosłości fenomenu korupcji w ochronie zdrowia, wynikającej z faktu, że powinna być traktowana w swoich ostatecznych konsekwencjach jako zamach na ludzkie zdrowie i życie, w samym fakcie powszechności korupcji zdaje się tkwić jeszcze jedno istotne zagrożenie moralne. O. Jacek Woroniecki zauważał, że społeczna plaga przekupstwa staje się szczególnie groźna wówczas, gdy wejdzie w obyczaje i gdy opinia publiczna pogodzi się z nią w przekonaniu, że jest konieczna, nie do przezwyciężenia [20: t. II/2: 361]. Duża częstotliwość pewnych faktów w życiu moralnym jest wskazówką, że należy poszukiwać ogólnych, strukturalnych przyczyn skłonności ludzi do określonego postępowania. Można oczywiście twierdzić, że ostatecznym źródłem korupcji, jak też wszelkiego zła moralnego, pozostaje słabość ludzkiej natury, jednak oczywisty pozostaje również fakt, że pewne uwarunkowania o charakterze prawnym, społecznym czy kulturowym mogą albo skłaniać do poddania się owej słabości, albo do walki z nią [6]. Taką ogólną rację dla obecności korupcji w administracji Woroniecki [20] odnajduje w przeroście biurokracji, prowadzącym do powstania rzeszy źle opłacanych urzędników. Dla Talcotta Parsonsa zagrożenia korupcyjne w sektorze ochrony zdrowia wiążą się z jego komercjalizacją, przed którą – jak się wydaje – bezskutecznie ostrzegał pół wieku temu [16].

Celem prezentowanego artykułu jest poszukiwanie „systemowych” źródeł korupcjogenności w sektorze opieki zdrowotnej, a więc podjęcie swego rodzaju dyskusji ze wskazaną tezą Parsonsa.

Źródła korupcji w ochronie zdrowia: nadmierna czy niedostateczna jej komercjalizacja?

Definicja leksykalna terminu „korupcja” określa, że jest to: zepsucie, demoralizacja; przekupstwo, łapownictwo, sprzedajność [10]. Jej istotą jest zatem uczynienie kogoś złym poprzez przekupstwo. Przy czym owo uczynienie kogoś złym obejmuje dość szerokie spektrum możliwości [20]. Poczynając od sytuacji, w której mamy do czynienia jedynie z naruszeniem pewnej pragmatyki służbowej lub norm kodeksów honorowych. Ma to miejsce wówczas, gdy wskazane zasady postępowania nie dopuszczają „dorabiania” przez daną osobę lub w danej instytucji, nawet poza spełnieniem swoich obowiązków. Znacznie bardziej ewidentny pozostaje korupcyjny charakter działania, kiedy za dodatkową – nienależną – korzyść majątkową przekupiony wykonuje działania, co prawda zgodne z etyką i prawem, jednak niesprawiedliwe pozostają okoliczności udzielania danych świadczeń (np. naruszona zostaje kolejność osób, którym owe świadczenie miałoby być udzielane). Aż po sytuację, gdy przekupiony wykonuje działania niezgodne z etyką i prawem. Korupcja w ochronie zdrowia należeć może do każdego ze wskazanych typów. Pracownik ochrony zdrowia może zostać opłacony (przekupiony) za spełnienie dodatkowych czynności, np. w publicznym szpitalu, gdzie z racji charakteru swojego zatrudnienia, nie ma prawa oczekiwać dodatkowych gratyfikacji od pacjentów. O ile działania tego typu same w sobie nie wydają się czynem nieetycznym, o tyle przez swoje okoliczności stanowią ewidentne zagrożenie etyczne (lekarz biorący łapówkę za „szczególną” opiekę nad pacjentem). Przekupstwo może też stanowić bodziec do np. przyspieszenia hospitalizacji danego pacjenta – pacjent jest skłaniany do udania się do prywatnego gabinetu lekarza, który ma wpływ na kolejność przyjęć, tylko po to, aby zapłacić za skierowanie (płacąc za rzekomą wizytę w gabinecie), co gwarantuje natychmiastowe (przyśpieszone) przyjęcie na oddział. I wreszcie istnieć może w ochronie zdrowia korupcja realizowana według trzeciego ze wskazanych modeli: kiedy przyjęcie korzyści majątkowej skutkuje działaniem nieetycznym, a być może także sprzecznym z prawem. Można wskazać tu na pracownika ochrony zdrowia, który dla korzyści majątkowych uzyskiwanych np. od firmy farmaceutycznej (pieniądze, opłacanie szkoleń i zjazdów, przyjęć oraz wycieczek [1]) leczy pacjenta lekami droższymi (lub nawet podaje leki ze względów terapeutycznych zbędne), obciążając nieuzasadnionymi kosztami jego lub jego ubezpieczyciela zdrowotnego bądź wręcz stosuje terapię szkodliwą dla pacjenta. Z pozoru przepisanie leku droższego i przepisanie leku szkodliwego stwarza różne, co do swej powagi sytuacje etyczne. Jeżeli jednak wziąć pod uwagę zasadę, według której pieniądze w ochronie zdrowia da się „przeliczyć” na ludzkie życie i zdrowie, różnica pomiędzy tego typu działaniami w rzeczywistości nie okazuje się aż tak szczególnie istotna.

Wszystkie wskazane powyżej sytuacje zdają się dowodzić słuszności zasygnalizowanej uprzednio tezy Parsonsa o komercjalizacji ochrony zdrowia jako źródle korupcjogenności. Wszędzie tam, gdzie usługa medyczna staje się towarem na sprzedaż, pojawia się możliwość przekupstwa. Nie sposób jednak nie zauważyć, że do zaistnienia korupcji konieczne jest spełnienie jeszcze jednego, prócz skomercjalizowania usługi zdrowotnej, warunku. Musi mianowicie istnieć osoba, którą można przekupić. Przy czym przez owo „można” nie rozumie się tu osoby skłonnej do bycia przekupioną, lecz osobę, której przekupienie skutkuje dla płacącego łapówkę uzyskaniem zamierzonych korzyści. Osoba podlegająca przekupieniu musi działać zatem w takim systemie, który gwarantuje skuteczność owego przekupstwa. Odnalezienie mechanizmu, na podstawie którego łapówka w ochronie zdrowia jest skuteczna, jak wskazano wyżej, stanowi zasadniczy cel prezentowanej pracy.

Eksperci Banku Światowego i Międzynarodowego Funduszu Walutowego wymieniają trzy zasadnicze źródła korupcjogenności, jako takiej – tj. nie zawężając rozważań jedynie do sfery ochrony zdrowia – a są nimi: (a) monopolizacja rynku, (b) uznaniowość, (c) brak odpowiedzialności (brak/nieskuteczność sytemu kontroli) [6]. Przyjmując, że te trzy czynniki istotnie stanowią zasady umożliwiające istnienie układów o charakterze korupcyjnym, interesujące wydaje się odnalezienie racji, która sprawia, że dochodzą one do głosu w praktyce medycznej w różnych systemach już nie tylko ochrony zdrowia, lecz w ogóle kultury. Jeżeli systemy te tyle różni, mechanizm korupcji zaś jest ten sam, racjonalnie byłoby szukać jakiegoś „wspólnego mianownika”, podstawowej zasady obowiązującej we wszystkich tych systemach, a stanowiących rację dla utrzymywania wskazanych mechanizmów korupcjogenności. Zdroworozsądkowo słusznie wydaje się szukać takiego wspólnego fundamentu w samej koncepcji (praktykowania, ale także i teorii) medycyny: korupcja obowiązuje w różnych krajach i kręgach kulturowych, ale występuje w ochronie zdrowia, praktyce tak a nie inaczej zdefiniowanej medycyny.

Warto zapewne najpierw zauważyć, że trzy wskazane źródła korupcjogenności stanową integralną, wewnętrznie od siebie zależną całość. Monopolizacja zapewnia faktyczny brak kontroli, ten zaś dopuszcza bezkarność wszelkiej uznaniowości w sposobie konkretnego postępowania. Równocześnie brak właściwej kontroli, podobnie jak akceptacja dla metod nieopierających się na obiektywnych przesłankach, lecz jedynie subiektywnych odczuciach i zależnościach, prowadzi w konsekwencji do monopolizacji. Mechanizmy warunkujące możliwość istnienia korupcji w szczególny sposób koncentrują się zatem na tym, który jest związany z monopolizacją, albo z niej wynika, albo do niej prowadzi.

Czy i jakie istniałyby jednak racje, aby uznać medycynę za praktykę monopolistyczną? Niewątpliwie należy zauważyć, że rozważania nad historią medycyny [7,14] pozwalają przyjąć, iż w ciągu całych swych dziejów dążyła ona do tego, by być monopolistą. A precyzyjniej, medycyna usiłowała stać się monopolistą w zakresie teorii (to sama medycyna chce określać to, co nią jest, a co nią nie jest), jak i swej praktyki (sama medycyna sprawuje kontrolę oceniającą, co jest poprawne, a co łamie ortodoksję medyczną). Proces ten, szczególnie wyraźny, poczynając od zmierzchu średniowiecza, w czasach współczesnych doprowadził do takiego stopnia monopolizacji medycyny, którą można opisać dziesięcioma elementami dla niego charakterystycznymi [2,7]. A zatem, monopolistyczna współczesna medycyna:

a) określiła wyraźnie, czym jest jej towar (usługi zdrowotne);

b) doprowadziła do sytuacji, w której jakość udzielanych usług medycznych nie jest oceniana pod względem stopnia zaspokojenia potrzeb pacjentów, raczej przeciwnie – to lekarz określa, jakie potrzeby i jak powinny być zaspokojone, a w konsekwencji, co w ogóle pacjent powinien uważać za swoją potrzebę;

c) wywołała przerost popytu nad podażą usług zdrowotnych skutkujący wzrostem ich cen;

d) zakazała wolnej konkurencji, przejmując kontrolę nad tym, kto otrzymuje uprawnienia do praktykowania medycyny, a przez to równocześnie

e) wprowadziła zasady pozwalające kontrolować liczbę osób praktykujących medycynę (jako taką lub na określonym jej poziomie – np. kto może, a kto nie podjąć daną specjalizację itp.);

f) wyeliminowała przez to także zagrożenia związane z zewnętrzną (pochodzącą spoza obrębu danego kraju) konkurencją, do czego przyczyniło się też tworzenie międzynarodowych związków lekarzy i innych pracowników ochrony zdrowia;

g) wygórowała ceny usług medycznych ponad ich rynkową wartość (w tym kontekście szczególnego waloru nabiera pytanie o etyczną słuszność wysokich pensji lekarzy otrzymywanych w rzeczywistości lub co najmniej oczekiwanych przez nich) [4];

h) wyeliminowała (ograniczyła) wewnętrzną konkurencję (warto zwrócić uwagę np. na obowiązujący w polskim Kodeksie Etyki Lekarskiej artykuł zakazujący reklamowania się przez lekarzy [9,13]);

i) doprowadziła do standaryzacji opłat za usługi medyczne, co również zabezpieczyło przed wewnętrzną konkurencją, a wreszcie

j) wprowadziła kodeksy etyczne (deontologiczne), które przyczyniły się do wzrostu solidaryzmu wewnątrz grupy (wspomniany wyżej Kodeks Etyki Lekarskiej może być więc postrzegany jako narzędzie monopolizacji medycyny w naszym kraju).

Sukces w zakresie monopolizacji medycyny, jeżeli oczywiście można uważać to za sukces, znajduje swoje uzasadnienie w akceptacji przekonania, że medycyna nie stanowi po prostu jednej z gałęzi rynku towarów i usług. Na „rynku”, „wolnym rynku” spotykają się bowiem osoby, które mogą traktować swoje spotkanie jak równego z równym. Klient wie, jakie potrzeby chce zrealizować przez nabycie towaru lub usługi od tego, który takie dobra oferuje. Inaczej w dziedzinie usług zdrowotnych. Tradycja paternalizmu medycznego nie pozwala lekarzowi traktować pacjenta jako „równego” sobie i to w imię dobra samego pacjenta. Dwie fundamentalne (pozytywne) tezy paternalizmu medycznego głoszą zdroworozsądkowo oczywiste twierdzenia, że: (a) lekarz, z racji swego wykształcenia, wie lepiej od pacjenta, co dla tego ostatniego jest naprawdę dobre, a co więcej (b) lekarz bardziej pragnie tego dobra dla pacjenta niż pacjent sam dla siebie – siła woli pacjenta pozostaje przecież istotnie osłabiona faktem doświadczania choroby. Jeżeli z racji braku właściwego wykształcenia medycznego pacjentowi brakuje wiedzy potrzebnej do oceny tego, co dla niego jest dobre, to jedynym, który może to oceniać, pozostaje lekarz. Świadczy on usługę, a równocześnie on i tylko on (tzn. jako lekarz, choć nie koniecznie oczywiście jako dana, konkretna osoba) pozostaje tym, który kontroluje jej jakość. Paternalizm skutecznie uwalnia medycynę od faktycznej (zewnętrznej) kontroli. Z tych samych powodów promuje działanie na zasadzie uznaniowości: tylko opinia lekarza o lekarzu traktowana jest jako wartościowa, gdyż z racji braku adekwatnej wiedzy nie-lekarze nie są zdolni do wydawania takich opinii. W ten sposób paternalizm medyczny staje się nie tylko sprzymierzeńcem [7], lecz wręcz naturalnym źródłem monopolizacji medycyny, a wraz z nią centralną zasadą korupcji w ochronie zdrowia.

Niewątpliwie ostatnie dziesięciolecia istotnie przyczyniły się do ograniczenia paternalistycznych wpływów w ochronie zdrowia, choć równocześnie trudno byłoby twierdzić, że wpływy takie zostały już całkowicie wyeliminowane. Warto zwrócić uwagę, że zagrożenia korupcji pojawiające się w relacji pomiędzy lekarzami a firmami farmaceutycznymi, pojawiają się właśnie tam, gdzie paternalizm medyczny wydaje się wciąż nienaruszony. Pacjent nie jest klientem przemysłu farmaceutycznego, gdyż aby się nim stać, musi uzyskać ojcowską (paternalistyczną) zgodę swojego lekarza wyrażającą się w przepisaniu odpowiedniej recepty. Sama instytucja przepisywania farmaceutyków przez lekarza znajduje swoje uzasadnienie – co do zasady – w ściśle paternalistycznym podejściu do pacjenta. „Gdyby nie system oparty na receptach, pacjent mógłby zaszkodzić sobie farmaceutykami” – w najprostszym sformułowaniu tak może zostać wyrażony pogląd paternalistyczny. Przy czym, na swój sposób wręcz fascynująco odporny jest ten pogląd na racjonalny argument dowodzący, że temu samemu pacjentowi, w sposób zupełnie nieregulowany sprzedaje się towary i usługi, którymi zdecydowanie skuteczniej jest w stanie skrzywdzić siebie i swoje otoczenie.

Komercjalizacja medycyny doprowadziła do sytuacji, w której – ze względu na przepływ ogromnego kapitału – jest ona łakomym kąskiem dla postaw korupcyjnych. Równocześnie paternalizm medyczny powstrzymuje wciąż możliwość pełnego urynkowienia usług medycznych, co oznaczałoby wprowadzenie mechanizmów kontrolujących korupcję. Wolny rynek budowany na prywatyzacji i deregulacji, a związany z decentralizacją i indywidualizmem [12], postrzegany jest jako najskuteczniejszy środek walki z korupcją. Jego wprowadzenie zmierza bowiem do sytuacji, w której nie można (w przyjętym wyżej znaczeniu terminu „można”) nikogo przekupić. Czy zatem komercjalizacja medycyny jest źródłem panującej tu korupcji? I tak i nie, albo inaczej, tak, jest nim, ale tylko dlatego, że proces komercjalizacji nie został doprowadzony do swego końca.

Paternalizm medyczny, zwłaszcza w swoim wydaniu biurokratycznym, który rozwinął się w medycynie począwszy od schyłku średniowiecza, umożliwił i – co najmniej w niektórych dziedzinach opieki zdrowotnej – wciąż umożliwia istnienie monopolu medycyny. Monopolizacja ta powiązana z przepływem znacznego kapitału przez ochronę zdrowia uważana może być za strukturalne źródło korupcji obserwowanej w tym sektorze życia społecznego. Pełne urynkowienie usług medycznych wydaje się jedyną skuteczną drogą do wyeliminowania zachowań etycznie patologicznych.

Urynkowienie prowadzić musi jednak równocześnie do deprecjacji usług medycznych i profesji ich udzielających. Może to tłumaczyć niechęć środowisk medyków do przyjęcia powyższych rozwiązań [19] i znaną z wielowiekowej historii [7] skłonność do powoływania się – skądinąd racjonalnie – na nie-do-utrzymania argument o nie-autonomiczności pacjenta, czyli jego niezdolności do decydowania o sobie w sprawach swego własnego zdrowia.

1. Abbasi K., Smith R.: No more free lunches. Patients will benefit from doctors and drug companies disentangling, BMJ 2003, 326, 1155–1156.

2. Berlant J.L.: Profession and Monopoly: A Study of Medicine in the United States and Great Britain, Berkeley-Los Angeles-London: University of California Press 1975.

3. Clark P.A.: AIDS research in developing countries: Do the ends justify the means? Med Sci Monit 2002, 8(9), ED 5–16.

4. Curzer H.J.: Do physicians make too much money? Theor Med 1992, 13(1), 45–65.

5. Frewer A.: Sponsoring, Vorteilsnahme und Korruption: Wissenschaftsforderung in der medizinethischen Diskussion, Wien Med Wochenschr 2002, 152(9–10), 234–237.

6. Gałuszka M.: Społeczne i kulturowe powinności medycyny. Tożsamość zawodowa i atrofia moralna, Wydawnictwo WTN, Wrocław 2003.

7. Gracia D.: Fondamenti di bioetica. Sviluppo storico e metodo, Milano: Ed., San Paolo 1993.

8. Heitzman J.: Błędy w opiniowaniu sądowo-psychiatrycznym – analiza zjawiska, Psychiatr Pol 2004, 38(3), 385–394.

10. Kopaliński W.: Słownik wyrazów obcych i zwrotów obcojęzycznych, Wiedza Powszechna, Warszawa 1989.

11. Lloyd-Sherlock P.: Financing health services for pensioners in Argentina: a salutary tale, International Journal of Social Welfare 2003, 12(1), 24–30.

12. McGregor S.: Neoliberalism and health care, International Journal of Consumer Studies 2001, 25(2), 82–89.

13. Niebrój L.: Prawo pacjenta do uzyskania informacji medycznej: lekarze i reklama, Sztuka Leczenia 2003, 9(2), 13–17.

14. Niebrój L.: Promocja zdrowia: nowy totalitaryzm? Ann Acad Med Siles 2002, Supl. 34, 71–77.

15. Sharma D.C.: President of Indian Medical Council found guilty of corruption, Lancet 2001, 358(9296), 1882.

16. Skeen J.W.: Health care fraud and industry structure in the United States, Social Policy & Administration 2003, 37(5), 516–529.

17. Szebik I.: Masked ball: ethics and financial contradictions in Hungarian health care, Sci Eng Ethics 2003, 9(1), 109–124.

18. Tichtchenko P.: Corruption: the Russian experience, Bull Med ethics 1996, 121, 13–18.

19. Vecchio C.: Contro il liberismo nella sanitá, Ital Heart J Suppl 2000, 1(11), 1472–1475.