|
Professionalism and Responsibility
|
|
Aleksandra Modlińska, Tomasz Buss, Agata Ostojska PIELĘGNIARKA WOBEC KODEKSU ETYKI ZAWODOWEJ – PROBLEMY PRACY Z NIEULECZALNIE CHORYMI Dobre pielęgnowanie jest owocem dobrej pielęgniarki, a dobra pielęgniarka to dobra osoba - Ingles -
Europa się starzeje. I choć truizmem staje się być może mowa o skutkach kulturowych, społecznych, demograficznych i innych tego zjawiska, to znajduje ono jasne odbicie w problemach opieki nad ludźmi chorymi. Z wiekiem wzrasta bowiem liczba chorych przewlekle oraz umierających z powodu chorób nowotworowych. Odpowiedzią jest obserwowany od kilkudziesięciu lat dynamiczny rozwój opieki paliatywnej i długoterminowej. Ta pierwsza, w rozumieniu Światowej Organizacji Zdrowia to wszechstronna całościowa opieka nad pacjentami chorującymi na nieuleczalne, niepoddające się leczeniu przyczynowemu, postępujące choroby, sprawowana zazwyczaj w okresie kresu życia [...] Celem tych wielokierunkowych działań sprawowanych przez wielodyscyplinarny zespół, jest poprawa jakości życia chorych i ich rodzin. Opieka długoterminowa obejmuje osoby przewlekle chore lub niepełnosprawne, u których przewidywany czas przeżycia jest dłuższy [1,2]. Zdecydowana większość pacjentów obarczonych chorobą nowotworową przekroczyła 65 r.ż. Opieka paliatywna dotyczy więc zazwyczaj przypadków osób w wieku podeszłym. Wraz z reformą służby zdrowia w Polsce opieka paliatywna i długoterminowa została włączona w jej struktury, stając się obiektem umów (kontraktów) z Narodowym Funduszem Zdrowia. Niezależnie od sporów i postulatów o ich łącznym lub rozdzielnym traktowaniu istotne są dwa fakty. W obydwu tych formach wszechstronną opiekę i towarzyszenie choremu podejmuje cały zespół, nie osoby indywidualne, natomiast kluczowe miejsce w tym zespole zajmuje pielęgniarka. To ona jest najbliżej chorego i jego rodziny, do jej zadań należy też koordynacja pracy zespołu, stworzenie właściwej atmosfery i dobra organizacja pracy. Istotna pozycja oraz wielorakie zadania podejmowane przez pielęgniarkę opiekującą się osobami umierającymi, chorymi przewlekle czy w wieku podeszłym stawiają ją w szczególnej sytuacji. Działania pielęgniarskie dotyczą najważniejszych dla człowieka wartości – zdrowia, życia, czasu umierania [3,4]. Troska pielęgniarek o jakość oferowanych świadczeń jest wyrazem odpowiedzialności tej grupy zawodowej przed społeczeństwem [3]. Stale podejmuje się problem obiektywnej oceny pielęgniarskich działań. Trudność stanowi dobór właściwych kryteriów i choć mnożą się skale jakości opieki, modele oraz standardy, jedna zasada pozostaje niezmienna – pielęgniarkę obowiązują zasady kodeksu etycznego [2,4,5]. Zasady Kodeksu etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej (KEPP) wynikają z ogólnych norm etycznych i zobowiązują do poszanowania praw pacjenta i godności zawodu: Przyrzekam okazywać pacjentom należny szacunek, nie nadużywać ich zaufania oraz przestrzegać tajemnicy zawodowej [5]. Kodeks obejmuje części ogólną i szczegółową, poruszającą problem relacji do pacjenta, do praktyki i nauki, stosunek wobec samorządu zawodowego, współpracowników i społeczeństwa. Ramy tego artykułu przekracza wyczerpujące omówienie KEPP. Pragniemy zwrócić uwagę jedynie na te jego aspekty, które nabierają szczególnego znaczenia w pracy wśród niedołężnych i ciężko chorych. Pielęgniarka [...] zobowiązana jest do udzielania wszystkim pacjentom troskliwej opieki zgodnej z obowiązującymi standardami. Jak wspomniano, zmiany w strukturach organizacyjnych przyniosły m.in. tworzenie zakładów opieki zdrowotnej, w których wiodącą rolę podejmują, wbrew utartym schematom, pielęgniarki, a nie jak dotąd lekarze (ordynatorzy). Wymogi Narodowego Funduszu Zdrowia dotyczą m.in. niełatwego spełniania standardów opieki obowiązujących w takich placówkach. Tymczasem także Karta Praw Pacjenta przywołuje prawo hospitalizowanego do zapewnienia mu pomieszczenia i wyżywienia odpowiedniego do stanu zdrowia [6]. Prawu chorego do korzystania z rzetelnej, opartej na kryteriach medycznych procedury ustalającej kolejność dostępu do świadczeń przeczą próby ustalania własnych zasad przyjmowania pacjentów, gdy miejsce w kolejce oczekujących nie zawsze zależy od ich stanu zdrowia. Pielęgniarki – kierownicy dobrze wiedzą, jak trudno sprostać wymaganiom i jak duża jest pokusa „ustąpienia pola” gorszej jakości w imię mniejszych kosztów i pozornego spokoju. Pielęgniarka [...] zobowiązana jest do udzielania pacjentowi rzetelnej i zrozumiałej informacji dotyczącej procesu pielęgnowania. Problem dotyczy opiekujących się chorymi nieuleczalnie, zwłaszcza obarczonych nowotworem. Tu bowiem informacja dotyczy nie tylko samego pielęgnowania, ale, co bardziej istotne i niezwykle trudne, rozmów o rokowaniu i nadziejach. Nie ma już czasu i miejsca na płytkie „jakoś to będzie”, „zobaczymy” czy „niech przyjdzie do mnie rodzina”. Odwagi i odpowiedzialności wymaga podjęcie rozmowy z człowiekiem umierającym. Pielęgniarki najczęściej stają wobec takiego zadania. To kolejna rola, różna od tradycyjnego, nieco paternalistycznego schematu, w którym „informacji udziela lekarz ..... w godzinach...”. Przypomnieć trzeba, że przekazywanie prawdy (także tej złej) jest procesem w czasie i że jest sztuką, której ciągle trzeba się uczyć. We współpracy z pacjentem pielęgniarka powinna okazywać życzliwość, wyrozumiałość, cierpliwość, stwarzając atmosferę wzajemnego zaufania i zrozumienia [5]. Współcześnie nie brakuje zarzutów co do braku serdeczności, ciepła, dobroci, tolerancji, zrozumienia. Te poszukiwane u każdego zalety wśród pracujących w opiece paliatywnej stają się pożądane i konieczne. I choć trudno nieraz zachować spokój czy wyrozumiałość, to taka działalność wymaga miłości, dyspozycyjności, uwagi, życzliwości, cierpliwości i dialogu. Nie wystarczy biegłość naukowa i zawodowa, ale potrzeba osobowego uczestnictwa w konkretnych sytuacjach poszczególnego pacjenta [7]. Kwalifikacje zawodowe, aczkolwiek niezwykle istotne, stanowią jednak tylko część pielęgniarstwa. Często cytowane zdanie „Pielęgniarstwa można się nauczyć, pielęgniarką trzeba się urodzić” ma w opiece nad umierającym i przewlekle chorym szczególne znaczenie. Konieczne jest właściwe kształtowanie postaw empatii i zrozumienia wobec chorego i jego rodziny, ale także ugruntowana (zweryfikowana) własna postawa wobec życia, śmierci, cierpienia z zachowaniem naczelnego celu, jakim jest dobro pacjenta [9]. Pacjent ma prawo do intymności i poszanowania godności w czasie udzielania świadczeń zdrowotnych (Karta Praw Pacjenta na podst. Art.19, ust.1, pkt 4 ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z 30.08.1991). Pielęgniarka obowiązana jest [...] respektować prawo pacjenta do intymności i godności osobistej podczas udzielania świadczeń medycznych [...]. Pielęgniarka powinna dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić pacjentowi humanitarną opiekę terminalną (KEPP Część szczegółowa I, pkt 3a i pkt 7). Bycie w zgodzie z tą zasadą kodeksu stanowi w opiece nad nieuleczalnie chorymi i niedołężnymi szczególne zadanie. Wiele osób z powodu ograniczeń wieku czy choroby jest całkowicie uzależnionych od naszej pomocy. Tymczasem zachowaniu intymności nie sprzyjają często warunki lokalowe, nie łatwo też zachować godność. Nie znajdują usprawiedliwienia ani wulgaryzmy, nawet te tłumaczone jako „taki sposób mówienia”, ani umniejszanie wartości człowieka. Oddziały szpitalne pełne są przecież „dziadków” i „babć” pozbawianych przez chorobę (przez nas?!) własnej tożsamości. Sprawowanie tego rodzaju opieki wymaga szczególnych predyspozycji i cech osobowości. Błahe w innych okolicznościach wykroczenia nie mogą mieć miejsca wobec osób o ograniczonej sprawności umysłowej, ponieważ chory zostaje w szczególny sposób powierzony naszej opiece: Czynności zawodowe pielęgniarki nie mogą służyć aktom bezprawnym ani też powodować szkód dla zdrowia ludzkiego (KEPP) [5]. Przez karygodne naśladowanie zachowań upośledzonych psychicznie pacjentów nie tylko naruszane jest prawo do tego by osoby wykonujące czynności [wokół chorego] zachowały w tajemnicy wszystko, co go dotyczy, a o czym powzięły wiadomość, wykonując czynności wynikające z ustawy. Stanowi to naganny przykład zwłaszcza dla młodych adeptów zawodu i podwładnych. Niedopuszczalne są w obecności chorych rozmowy na temat stanu innych pacjentów. Zwroty „temu już niewiele zostało” lub „do wieczora nie dożyje” powodują, że równowaga psychiczna u pacjentów, którzy to słyszą, musi ulec zachwianiu. Świadomość, że znajdą się w podobnej sytuacji, nie poprawi ich jakości życia. W sposób oczywisty stanowi to ponadto naruszenie tajemnicy zawodowej. Anegdoty o chorych nie mogą uatrakcyjniać towarzyskich spotkań. I choć często bywa, że osoby postronne z oddziału A wiedzą na co cierpi chory z odległego oddziału D, to z pewnością nie jest to wzór do naśladowania. Pielęgniarka obowiązana jest [...] realizować świadczenia pielęgniarskie za zgodą pacjenta, o ile jest on zdolny ją sformułować (KEPP) [5]. Nic nie upoważnia pielęgniarki do przeprowadzenia swojej woli w mało ważnych sprawach. Ograniczone zdolności poznawcze czy zaburzenia kontaktu logicznego są szczególnym odwoływaniem się do uczciwości opiekunów. Jakiekolwiek, nawet najmniejsze wątpliwości co do wypełnienia zasad stosowania przymusu bezpośredniego wobec chorych pobudzonych stanowią obawę o na-ruszenie prawa pacjenta do zapewnienia choremu z zaburzeniami psychicznymi rodzaju metod postępowania leczniczego właściwych nie tylko z uwagi na cele zdrowotne, ale także ze względu na interesy oraz inne jego dobro osobiste i dążenie do poprawy zdrowia w sposób najmniej dla pacjenta uciążliwy (Karta Praw Pacjenta na podst. Art. 12 Ustawy o ochronie zdrowia psychicznego z 19.08.1994). Naganne jest traktowanie chorych w sposób instrumentalny. Któż z nas, w pełni władz umysłowych, zgodziłby się na spoufalanie, poklepywanie po twarzy, czy bycie ośrodkiem rozrywki bez wcześniejszego przyzwolenia. Chory nie może być sprowadzany do bezwolnej kategorii pacjenta, ponieważ nie staje się inny przez fakt włożenia piżamy. Kolejne zasady KEPP mają swoje szczególne miejsce w opiece paliatywnej i długoterminowej, stanowiąc odbicie wyznawanej tu filozofii. Pielęgniarka umożliwia pacjentowi kontakt z rodziną, w miarę potrzeby pomaga rodzinie w sprawowaniu nad nim opieki oraz edukuje członków rodziny w zakresie dalszego postępowania pielęgnacyjnego. Współpraca z rodziną stanowi jeden z kluczowych elementów opieki nad chorym przewlekle i umierającym. Najbliżsi zostają aktywnie włączeni w działania na rzecz zapewnienia jak najlepszej jakości życia chorego [8]. Sytuację utrudnia fakt, że tradycyjny, znany model to taki, w którym decyzje podejmuje lekarz a nie pielęgniarka. Przyjęcie wiodącej roli w zespole opieki domowej wymaga od pielęgniarki umiejętnego i taktownego wejścia w atmosferę domu pacjenta oraz wzajemnego zaufania. Pielęgniarka powinna dołożyć wszelkich starań, aby zapewnić pacjentowi humanitarną opiekę terminalną, godne warunki umierania wraz z poszanowaniem uznawanych przez niego wartości. [...] Na prośbę pacjenta lub jego rodziny pielęgniarka umożliwia kontakt z duchownym, stwarzając w miarę możliwości odpowiednie ku temu warunki. Przyznać trzeba, że w porównaniu z powszechną sytuacją szpitali, gdzie kapelan pośpiesznie, często świtem, przemierza sale, większość hospicjów stanowi chlubny wyjątek. Dostęp do kapelana na ogół jest łatwiejszy a i jego doświadczenie większe. Pielęgniarki opieki paliatywnej, jak chyba nigdzie indziej, włączane są w religijne dylematy chorego, one też zwykle pierwsze podejmują modlitwę przy łóżku umierającego. Opieka nad chorym, innego niż własne wyznania, wymaga od pielęgniarki szczególnego taktu i poszanowania cudzych wyborów. Winna ona pamiętać też, że duchowość to nie to samo co religijność a zaspokojenia potrzeb duchowych (dar przyjaźni, czuwania, pochylenia nad drugim człowiekiem) oczekują także chorzy niewierzący [9]. Obowiązkiem pielęgniarki jest ciągłe podnoszenie kwalifikacji zawodowych (KEPP). Nieustanny rozwój medycyny wymaga od pracownika służby zdrowia poważnego przygotowania i stałej formacji, aby utrzymać […] odpowiednią kompetencję i należytą powagę zawodową (Karta Pracowników Służby Zdrowia, Watykan 1995) [7]. Specjalizacja w dziedzinie opieki paliatywnej i długoterminowej daje pielęgniarkom dość duże kompetencje w zakresie samodzielnego jej sprawowania, w tym możliwość wykonywania bez konieczności zlecenia lekarskiego wielu czynności profilaktycznych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych [1,10,11]. Wymaga to stałego rozwoju i doskonalenia zawodowego. Wiodące miejsce pielęgniarki w zespole oznacza konieczność łączenia ugruntowanej wiedzy z profesjonalnymi umiejętnościami. W kształceniu uwzględnić należy specyfikę pracy w opiece paliatywnej (elementy, które ją tworzą), a także starać się, by proces doskonalenia się był ciągły (formy kształcenia ustawicznego) [3,10,11]. Profesjonalna realizacja zadań wymaga dobrego przygotowania merytorycznego i wymiany doświadczeń: Pielęgniarka jest współodpowiedzialna za efekty procesu terapeutycznego oraz za podjęte przez siebie działania. Niepokoi więc fakt, że w obecnej sytuacji ekonomicznej pielęgniarek nie stać często na odbywanie kursów, nawet tych bezpłatnych, jeśli organizuje się je poza miejscem zamieszkania. Są one dla wielu niedostępne, ze względu na konieczność dojazdu i zakwaterowania. Istnieje potrzeba szybkich zmian w organizacji i finansowaniu szkoleń personelu. Wobec szerszych niż dotąd uprawnień szczególnego znaczenia nabiera wymóg zabezpieczenia dokumentacji: Pielęgniarka ma obowiązek dokładnego dokumentowania swojej działalności zawodowej (KEPP, Część szczegółowa II pkt 2 i pkt 4). Zła sytuacja finansowa, ciężka a często niedoceniana praca sprawiają, że rzadko słyszymy wśród pielęgniarek pochlebne opinie na temat ich zawodu. Tymczasem Kodeks mówi wyraźnie: Pielęgniarka powinna cenić i szanować swój zawód, chronić jego godność, a w pracy zawodowej powinna postępować tak, aby budzić szacunek i zaufanie. [...] Pielęgniarka powinna otaczać szacunkiem historię i tradycję zawodu (KEPP). Nabiera to szczególnego znaczenia wobec kształcenia adeptów pielęgniarskiej sztuki. W masie biurokracji, procedur i standardów, kolejnych reform systemów kształcenia łatwo zapomnieć, że pielęgniarka winna przekazywać młodszym koleżankom i kolegom nie tylko swoją wiedzę i umiejętności zawodowe, ale też wzorce kultury i poszanowania człowieka” (KEPP). Praca zespołowa stanowi szczególną, niezwykle cenną cechę opieki długoterminowej i paliatywnej. Praca w zespole niesie też szczególne wymagania etyczne: Moralnym obowiązkiem [pielęgniarki mającej większe doświadczenie zawodowe] jest kształtowanie poczucia odpowiedzialności za wykonywaną pracę, nawyku uczciwości, rzetelności, pracowitości i dokładności. Dobro pacjenta wymaga, by cechą zespołu był nie tylko profesjonalizm, ale także wzajemne zrozumienie i zaufanie. Dotyczy to każdego członka zespołu, w tym w szczególny sposób kierownika: Pełnieniu obowiązków kierowniczych przez pielęgniarki powinno towarzyszyć poczucie odpowiedzialności za rozwój zawodowy i naukowy podwładnych. Autorytetu nie sposób budować na podważaniu wartości członków zespołu. Nie wolno dopuścić do działań, których wątpliwym uzasadnieniem są próby umocnienia swojej pozycji: Pielęgniarka nie powinna dyskredytować postępowania innych współpracowników zespołu terapeutycznego, zwłaszcza w obecności osób trzecich. W każdym zawodzie skutkiem przystosowania do pracy (podobnie jak do choroby) są pewne postawy i strategie obronne – świadome i podświadome, negatywne lub pozytywne. Postawy to dość trwały stosunek całej osobowości do pewnych kwestii lub problemów [12]. Przykładem negatywnych postaw personelu medycznego wobec chorych jest postawa świętoszka i postawa protekcjonalna. Przyjęcie ich stanowi istotną przeszkodę na drodze wierności zasadom zawodowego kodeksu etycznego. O protekcjonalizmie wspomniano już wyżej. Podkreślić trzeba, że postawą tą zagrożeni są m.in. opiekujący się nieuleczalnie chorymi. Pacjent, z pobłażliwością postrzegany jako małe dziecko, nie ma swojego zdania, należy za niego decydować i nie liczyć się specjalnie z jego opiniami. Praca z egocentrycznej chęci podniesienia własnej wartości, zaniedbywanie siebie i własnej rodziny, „wyniszczanie się” dla innych prowadzi z czasem do przyjęcia postawy „świętoszka” – niezadowolonego, z gorzkim poczuciem krzywdy i nieskuteczności zmagań [12]. Jeśli za miarę wartości społeczeństwa przyjmiemy jego stosunek do najsłabszych członków, to zmiana negatywnej, obojętnej lub co gorsza niechętnej (choć niestety często „tradycyjnej”) postawy personelu oraz rozwój różnych form opieki paliatywnej i długoterminowej muszą być istotnym dążeniem polityki zdrowotnej. W obecnych realiach pielęgniarstwa odchodzenie od biernego wykonywania zleceń lekarskich na rzecz aktywnego, samodzielnego działania, to nie tylko prestiż, ale też wyższe wymagania [13]. Osoba faktycznie kierująca oddziałem staje wobec większej odpowiedzialności, tym większej, im bardziej bezbronni są jej pacjenci. Prościej przy tym zaspokajać potrzeby materialne, finansowe, zaopatrzenie w leki, natomiast znacznie trudniej ofiarować swój czas i uwagę, budować wzajemne zaufanie [12,14]. PIŚMIENNICTWO 1. de Walden-Gałuszko K.: Założenia i podstawy ruchu hospicyjnego, [w:] Pielęgniarstwo w opiece paliatywnej i hospicyjnej, pod red. de Walden-Gałuszko K., Kaptacz A., PZWL, Warszawa 2005, 14–15. 2. Seymour J.E., Ingleton Ch.: Ethical issues in qualitative research at the end of life, Int J Palliat Nurs 2005, 3, 138–146. 3. Koper A., Siwik J.: Mierniki jakości opieki, Magazyn Pielęgniarki i Położnej 2001, 5, 12–13. 4. Taylor C., Lillis C., Le Mone P.: Fundamentals of nursing, J.B. Lippincott Company, Philadelphia 1993. 5. Kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej Polskiej. 6. Karta Praw Pacjenta (na podst. ustawy o zakładach opieki zdrowotnej z 30.08.1991). 7. Karta Pracowników Służby Zdrowia. Papieska Rada ds. Duszpasterstwa Służby Zdrowia, Watykan 1995. 8. Duhamel F., Dupuis F.: Families in palliative care: exploring family and health – care professionals’ beliefs, Int J Palliat Nurs 2005, 3, 138-146. 9. de Walden-Gałuszko K.: Wybrane zagadnienia psychologii i psychotanatologii, Uniwersytet Gdański, Gdańsk 1992, 30–31. 10. Szczepska M.: Tendencje rozwojowe w zakresie standaryzacji i poprawy jakości opieki w pielęgniarstwie, Pielęgniarstwo 2000 1998, 1(36), 32–34. 11. Krasuska M.E.: Opieka w chorobie nowotworowej, Wydawnictwo Yokam, Lublin 1997, 151–154. 12. de Walden-Gałuszko K.: Psychospołeczne aspekty opieki paliatywnej, [w:] Podstawy opieki paliatywnej w chorobach nowotworowych, pod red. Hebanowskiego M., de Walden-Gałuszko K., Żylicz Z., PZWL, Warszawa 1998, 49–51. 13. Poznańska S.: Pielęgniarstwo wczoraj i dziś. Biblioteka Pielęgniarki, PZWL, Warszawa 1988. 14. Modlinska A.: Problemy w opiece sprawowanej nad pacjentem w wieku podeszłym, [w:] de Walden-Gałuszko K., Majkowicz M.: Ocena jakości opieki paliatywnej w teorii i praktyce, Akademia Medyczna w Gdańsku, Gdańsk 2000, 49–58. |
|
Aby cytować ten artykuł/To cite this article: Modlińska A., Buss T., Ostojska A., Pielęgniarka wobec kodeksu etyki zawodowej - problem pracy z nieuleczalnie chorymi, [w:] Niebrój L., Kosińska M., Health Care: Professionalism and Responsibility, Katowice: Wyd. ŚAM 2005, s. 145-150 |
