Health care

Maria Kosińska, Lesław Niebrój

AUTONOMIA PIELĘGNIARSTWA: TEORIA I PRAKTYKA

Pojęcie „autonomia” definiowane jest jako samodzielność, niezależność, prawo do samodzielnego rozstrzygania spraw [22]. Autonomię odnosi się do indywidualnego stanowienia o sobie, a także do grup, zespołów charakteryzujących się szczególnymi właściwościami w tym wypadku najczęściej przypisywana jest ona grupom zawodowym i wiązana z pojęciem profesjonalizmu.

W praktyce pielęgniarskiej autonomia rozumiana jest jako uprawnienie do samodzielnego podejmowania decyzji związanych z opieką nad pacjentem, najczęściej przypisywana funkcji kierowniczej [14]. Przegląd literatury dowodzi, że zagadnienie samodzielności zawodowej pielęgniarek jest szeroko badane i dyskutowane zarówno w kraju, jak i za granicą [2,3,6,12–14]. Zainteresowania badawcze skupione są głównie na: (a) określeniu czynników wpływających na autonomię działań pielęgniarek, (b) obszarów, których autonomia ta dotyczy, oraz (c) określeniu przyczyn niepodejmowania przez pielęgniarki działań kreatywnych, nowatorskich.

Autonomię zawodową uznaje się za jeden z najważniejszych czynników rozwoju zawodowego, a zarazem za jedną z najistotniejszych motywacji do pozostawania w zawodzie.

Podstawą samodzielności zawodowej pielęgniarek i jej fundamentem zarazem są przede wszystkim:

1. Uregulowania prawno-organizacyjne

2. Wiedza, doświadczenie, autorytet, profesjonalizm

3. Preferowany system wartości

Podstawową wytyczną funkcjonowania zawodu w danej rzeczywistości społecznej jest określony system prawny, tj. zarówno pozytywne prawo państwowe, jak i samorządowe. Zakreśla ono ogólne ramy dotyczące: (a) przygotowania do zawodu, (b) charakterystyki absolwenta, (c) obszarów działalności zawodowej oraz (d) specyfiki podejmowanych działań w tym obszarze, tzn. właściwych ról i funkcji zawodowych. Wskazuje ono, jakim potencjałem wiedzy winna charakteryzować się osoba podejmująca się wykonywania zadań pielęgniarskich. Jej poziom ewoluuje wraz z rozwojem nauki, zwłaszcza w zakresie zmian na poziomie teorii pielęgniarstwa, a także skorelowanymi z nimi zmianami zapotrzebowania na świadczenia opiekuńczo-pielęgnacyjne. Normy prawne, które wydają się istotne z punktu widzenia autonomii profesji pielęgniarskiej, to jednak nie tylko te bezpośrednio dotyczące samego zawodu. Wziąć należy niewątpliwie pod uwagę także ustawodawstwo dotyczące struktury opieki zdrowotnej i społecznej, opisujące misję, cele i zadania oraz struktury organizacyjne jednostek leczniczych i opiekuńczych, których regulaminy wewnętrzne określają stanowiska pracy przewidziane dla pielęgniarek i położnych w tym ich zakresy zadań i uprawnień. Zasadne wydaje się w tym miejscu podkreślenie istnienia zwrotnej relacji pomiędzy systemem prawnym a filozoficzną koncepcją zawodu. Uregulowania prawne, zarówno w zakresie ich istnienia, jak i praktyki stosowania (np. praktyki sądów, administracji, rozstrzygnięć w zakresie szeroko rozumianej polityki społecznej itp), zależne są od filozoficznej koncepcji zawodu, a zarazem przyczyniają się do kształtowania takiej koncepcji [1].

Autonomia zawodowa to niezależność w realizacji zadań zawodowych, przejawiających się możliwością planowania pracy własnej i swobodnego wyboru metod pracy i ich oceny [10].

Autonomia wiąże się ściśle (tzn. „kształtuje się w” a zarazem „wyraża się poprzez”) z podejmowaniem decyzji i ponoszeniem odpowiedzialności za swoje działania. Stawia to przed pielęgniarkami wymagania dwojakiego rodzaju: (a) merytoryczne oraz (b) formalne. Te pierwsze wiążą się z faktem, że sprawy i problemy pozostające do rozwiązania w gestii pielęgniarek stawiają przed nimi wysokie i rosnące wymagania co do wiedzy oraz umiejętności. Podkreślić należy potrzebę ustawicznego poszerzania owej wiedzy i u-miejętności, polegającej zarówno na nadążaniu za wprowadzanymi zmianami, jak i inicjowaniu ich, co niewątpliwie wymagają odwagi związanej z ponoszeniem odpowiedzialności za podejmowane decyzje. Wymagania formalne określają oczekiwania łączące się ze sposobem współpracy z przedstawicielami innych zawodów związanych z ochroną zdrowia, pracy w zespołach interdyscyplinarnych, jakimi są (powinny być) zespoły terapeutyczne. Rzetelna wiedza, umiejętność wiązania teorii z praktyką i wynikające z niej sposoby postępowania, to cechy fachowości (być może nawet bycia „ekspertem” – w rozumieniu, jaki temu terminowi nadaje A. MacIntyre [11]) – profesjonalizmu. Podkreślić przy tym należy, że stanowi to niejako „zwrotnie” przesłankę do formułowania zobowiązania do dalszego podnoszenia wiedzy oraz umiejętności kreatywnego rozwiązywania problemów wynikających ze spełnianej profesji. Stałe pogłębianie wiedzy, podejmowanie zadań będących wyzwaniem zawodowym oznacza stawanie się mistrzem, liderem w zawodzie, co gwarantuje rozszerzenie autonomii i wzrost autorytetu.

Działania pielęgniarek realizowane są na wielu obszarach. Do najczęstszych należy zaliczyć:

- ocenę sytuacji zdrowotnej i określenie potrzeb zdrowotnych podopiecznych,

- pielęgnowanie w zdrowiu,

- wychowanie zdrowotne,

- diagnostykę przedlekarską – wstępne rozpoznawanie stanu chorobowego podopiecznych,

- opiekę, wsparcie, poradnictwo dla chorych i ich rodzin,

- pielęgnowanie w chorobie,

- określanie warunków komunikacji i współpracy z instytucjami medycznymi i spoza resortu opieki zdrowotnej,

- działalność naukowo-badawcza i publicystyczna.

W ramach tych działań, pielęgniarki podejmują decyzje:

- odnoszące się do osoby podopiecznego (pacjenta, rodziny chorego),

- odnoszące się do wyboru metod, środków, technik własnej pracy,

- związane z organizacją instytucji, w której dana pielęgniarka pracuje, współpracy i współdziałania z instytucjami spoza opieki medycznej,

- odnoszące się do problemów wymagających rozwiązań na podstawie badań naukowych,

- związane z finansowaniem świadczeń, pozyskiwaniem środków finansowych, kosztami.

Obecne standardy kształcenia przygotowują pielęgniarki o kwalifikacjach pełnego wyższego wykształcenia, pozwalającego na powierzenie im szerokiego zakresu zadań i uprawnień [9]. Nadal jednak występuje rozbieżność pomiędzy teoretycznym przygotowaniem zawodowym, postulowanymi zadaniami pielęgniarek a praktyką zawodu.

Przyczyn tego stanu upatruje się w tradycyjnym (pielęgniarstwo jako zawód heteronomiczny wobec profesji lekarza) postrzeganiu roli pielęgniarki, jako jedynie wykonującej polecenia lekarza (np.: „prawa ręka lekarza”, asystent lekarza, wykonawca zleceń lekarskich), utrwalonym z czasów, gdy do opieki nad chorymi rekrutowano osoby bez żadnego przygotowania lub po krótkim kilkugodzinnym przeszkoleniu. W przeszłości też zakres zadań medycznych przypisywanych pielęgniarce był inny. Ograniczał się do działań interwencyjnych, bez uwzględniania psychospołecznych, ekonomicznych uwarunkowań związanych ze zdrowiem (jego zachowaniem, pomnażaniem, promowaniem) i leczeniem. Z tra-dycji też wynika słabe akcentowanie lub ograniczanie w regulaminach pracy uprawnień pielęgniarek [8].

Zakres zadań stanowi integralną część umowy o pracę, jest dokumentem prawnym. W praktyce naszego kraju brak w nim odpowiednich zapisów zezwalających na określone zachowania pielęgniarki, co w poważnym stopniu ogranicza swobodę w wykorzystaniu wiedzy i umiejętności nabytych przez nie na poziomie kształcenia zawodowego. Z tradycji też wywodzi się utrwalone przekonanie, że zlecenie lekarskie skierowane jest do pielęgniarki jako bezdyskusyjny nakaz jego wykonania, gdy tymczasem w świetle praw pacjenta (uszanowania jego samostanowienia) należy je raczej postrzegać jako propozycję dla pacjenta, a rolą pielęgniarki jest udzielić pacjentowi pomocy w jej realizacji, o ile i w stopniu, w jakim propozycja ta zostanie zaakceptowana przez chorego [8].

Odchodzenie od paternalistycznego, przedmiotowego traktowania pacjenta, wpłynęło, a racjonalnie przewidywać można, że wciąż w nadchodzącej przyszłości będzie wpływać na [17] pojawienie się nowych koncepcji dotyczących relacji pomiędzy potrzebującym pomocy medycznej i opiekuńczo-pielęgnacyjnej a świadczeniodawcą, w tym pielęgniarką. Należy przypuszczać, że umocni się znaczenie wychowawczej i edukacyjnej roli pielęgniarki [5,15,16]. Poprzez nią staje się możliwe, konieczne dla zachowania autonomii pacjenta/klienta udzielanie informacji, nauczanie oraz wskazywanie pozytywnych dla zdrowia zachowań.

Badania empiryczne wskazują, że opinia pielęgniarek odnośnie samodzielności i możliwości wykazania się w pracy inicjatywą jest, zdaniem Godowskiej (2005), podzielona. W grupie respondentek 53,8% ankietowanych przyznało, że nie ma możliwości wykazania się kreatywnością, samodzielnym podejmowaniem decyzji, podkreślając przy tym, że główną przyczyną takiego stanu rzeczy, jest przyjęty styl pracy, oparty na stosowaniu ścisłych procedur, oraz dezaprobata współpracowników dla autonomicznych działań pielęgniarki. Tylko 10,3% osób zdecydowanie uznało kreatywność, pomysłowość za konieczne w warunkach zmieniającego się kontekstu merytorycznego (rozwój wiedzy) i społecznego udzielania świadczeń zdrowotnych. Były to osoby pracujące w lecznictwie otwartym. Podobne opinie wyrażają pielęgniarki badane przez Cegłę i Faleńczyk (2002), wyraźnie podkreślające brak zgody i/lub brak wymagań przełożonych na wykazanie się inicjatywą i samodzielne wykonanie zadań [3].

Przeprowadzone przez Pilarz i Kosińską w latach 2004–2005 badania dotyczące preferowanych przez pielęgniarki wartości, z wykorzystaniem Arkusza Opisu Pracy O. Neuberger i M. Allerbeck oraz testu Orientacji Na Wartości Zawodowe K.H. Seifert & C. Bergmann (obydwa w polskiej adaptacji Anny Zalewskiej), wykazały, że dla pielęgniarek bardzo ważne są altruizm, bezpieczeństwo, stosunki z koleżankami, z przełożonymi, warunki pracy. Stosunkowo mało ważne są wartości związane z estetyką i kierowaniem ludźmi.

Uzyskane z testu wyniki pogrupowano według trzech wymiarów teoretycznych: władza, osiągnięcia, wartości społeczne. Wymiar „władza” odnosi się do takich wartości, jak prestiż, kierownictwo, dochód i możliwość awansu. Kolejny wymiar „osiągnięcia” obejmuje takie wartości, jak stymulacja intelektualna, autonomia, zmienność i osiągnięcia. Natomiast wymiar „wartości społeczne” dotyczy altruizmu, stosunków z kolegami i przełożonymi. Dla badanej grupy „wartości społeczne” oceniono w wartościach średnich w skali 1–5 na 4,57 pkt i należą one do najważniejszej wartości w pracy badanych osób, natomiast nieco mniej ważne są „osiągnięcia” – 3,88 pkt i „władza” – 3,73 pkt.

Hierarchia wartości nie zmienia się przy uwzględnieniu stanu cywilnego, wieku i zajmowanego stanowiska.

Być może wiąże się to z cechami osobowości, zwłaszcza wysokim poziomem ugodowości, którym – jak wskazują wcześniejsze badania – charakteryzują się pielęgniarki jako grupa zawodowa [7,8]. Zarówno preferowane przez pielęgniarki wartości zawodowe, jak i ich osobowość mogą być czynnikami sprzyjającymi utrzymywaniu się modelu postrzegania pielęgniarstwa jako zawodu heteronomicznego wobec profesji lekarskiej.

Problem autonomii zawodu pielęgniarki pozostaje wiec istotną kwestią zarówno w sferze teorii, jak i praktyki, która – co najmniej na gruncie naszego kraju – zdaje się nie nadążać za rozstrzygnięciami przyjętymi już w teorii pielęgniarstwa. Postulować należałoby zarówno pogłębienie refleksji nad autonomią zawodu pielęgniarki, jak i uświadamianie osiągniętych w wyniku tej refleksji wniosków innym grupom profesjonalnie związanym z ochroną zdrowia. Nie można zapomnieć też o konieczności wprowadzenia odpowiednich zmian w systemie prawa, tak aby jego zapisy wyrażały a zarazem promowały rozwój autonomii zawodowej pielęgniarstwa.

1. Beauchamp T.L., Childress J.F.: Principles of Biomedical Ethics, New York, Oxford: Oxford University Press 1994.

2. Cegła B., Faleńczyk K.: Samodzielność pracy pielęgniarek w ich własnej ocenie. Postępy Medycyny Klinicznej i Wojskowej 2002, (7), 3.

3. Currie V., Harvey G., West E. et al.: Relationship between quality of care, staffing levels, skill mix and nurse autonomy: literature review, Journal of Advanced Nursing 2005, 51(1), 73–82.

4. Godowska D.: Czynniki kształtujące satysfakcję pielęgniarek z wykonywanej pracy. Praca magisterska pod kierunkiem dr n. med. M. Kosińskiej, ŚAM, Wydział Opieki i Oświaty Zdrowotnej, Katowice 2005.

5. Jadamus-Niebrój D., Niebrój L.: Rola dydaktyczno-wychowawcza pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej: doświadczenia i oczekiwania pacjentów i ich rodzin, [w:] I Podlaska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa: „Pielęgniarstwo we współczesnej medycynie”, Wydawnictwo Białystok AM 2000, 163–171.

6. Kapała W.: Obecna i przyszła rola personelu pielęgniarskiego w organizacji. Kontynuacja czy zmodyfikowanie zadań? Przew. Menedż. Zdr. 2002 (1), 23–26.

7. Kosińska M., Pilarz Z.: Satysfakcja pielęgniarek z pracy zawodowej i jej uwarunkowania, Annales Universitatis Mariae-Curie Skłodowska, vol. LX, suppl. XVI, 236, Lublin 2005, 46–53.

8. Kosińska M.: Znaczenie zlecenia lekarskiego dla praktyki pielęgniarskiej,[w:] Kosińska M., Niebrój L. (red.): Eukrasia – „Poszerzenie Unii Europejskiej – polskie pielęgniarstwo w czasach zmian”, Katowice 2005, vol. 6, 153–154.

9. Krużlak A., Fajler M., Olejniczak M. i wsp.: Od heteronomii do autonomii pielęgniarstwa w Polsce: przemiany w systemie kształcenia, Annales UMCS, Sectio D Medicina, 60, (Suppl. 7), 110–112.

10. Lenartowicz H.: Misja i funkcje pielęgniarki, Pielęgniarstwo 2000, 2 (16), 1992, 25–26.

11. MacIntyre A.: After Virtue. A Study in Moral Theory, Notre Dame: University of Notre Dame Press 2003.

12. Marcisz E.: Zakres kompetencji a satysfakcja z pracy pielęgniarek. Cz. 2: Formalny zakres kompetencji, Pielęgniarstwo 2000, 1998, 2, 46–53.

13. Melchior M.: Praca pielęgniarki we Francji: obecna rola w systemie opieki zdrowotnej i perspektywy rozwoju, Zdr. i Zarz. 2001, 3 (5), 83–84.

14. Mrayyan M.T.: Nurses’autonomy: influense of nurse managers’ actions, Journal of Advanced Nursing 2004, vol. 45, Iss 3, 326–336.

15. Niebrój L.T.: Model autonomii w medycynie: ”pacjent” vs „klient” usług pielęgniarskich, [w:] I Podlaska Konferencja Naukowo-Szkoleniowa „Pielęgniarstwo we współczesnej medycynie”, Wydawnictwo AM, Białystok: 2000, 137–146.

16. Niebrój L., Jadamus-Niebrój D.: Tematyka edukacji zdrowotnej realizowanej przez pielęgniarki podstawowej opieki zdrowotnej, Annales Academiae Medicae Silesienisis 2001, 48–49, 121–127.

17. Parker M., Hope T.: Medical ethics in 21st century, Journal of Internal Medicine 2000, 248(1), 1–6.

18. Pilarz Z., Kosińska M.: Różnice osobowościowe pomiędzy kandydatkami do zawodu pielęgniarki i pielęgniarkami pracującymi w publicznej służbie zdrowia, Annales Universitatis Mariae Curie-
-Skłodowska 2004, vol. LIX, suppl. XIV, 361, 396–403.

19. Pilarz Z., Kosińska M.: Różnice osobowościowe między pielęgniarkami awansującymi i pielęgniarkami bez awansu zatrudnionymi w publicznej służbie zdrowia, Annales Universitatis Mariae Curie-Skłodowska 2004, vol. LIX, suppl. XIV, 361, 404–410.

20. Robbins S.P.: Zasady zachowania w organizacji, Wyd. Zysk i S-ka, Poznań 2000.

21. Sikorski Cz.: Profesjonalizm jako kultura organizacyjna, Prakseologia 1994, 1–2 (122–123), 49–68.