VALUTAZIONE NEUROPSICOLOGICA DEI DISTURBI COGNITIVI NELL’ADULTO

(Psicologia Toscana, VI, Dic. 2000, n. 3)

 

Dr. Salvatore Manai

Psicologo Dirigente U.O. Psicologia

Az. Usl n. 12 - Versilia

 

1. Premessa

 

         Nell'ambito dell'uso combinato e coordinato delle competenze professionali che costituiscono i percorsi di valutazione, cura e riabilitazione delle alterazioni dei processi cognitivi conseguenti a trauma o stato di malattia, risulta di particolare importanza una corretta valutazione psicologica e neuropsicologica delle condizioni del paziente attraverso l'uso di strumenti standardizzati che consentano il confronto obiettivo degli indici di rendimento delle singole funzioni cognitive.

 

         Il contributo che lo psicologo clinico può offrire in questo campo di intervento è finalizzato alla stesura della diagnosi psicologica descrittiva e della diagnosi psicologica funzionale da integrare con la diagnosi di sede della lesione e con la diagnosi naturale fornite dallo specialista neurologo.

 

         L'uso di una batteria di strumenti psicodiagnostici standardizzati permette una valutazione obiettiva dello stato del paziente sia dal punto di vista della valutazione del danno subito, sia dal punto di vista del monitoraggio degli interventi terapeutico-riabilitativi.

 

         Il presente articolo riassume il lavoro svolto in questo settore nell'ambito delle attività cliniche dell'Unità Operativa di Psicologia della A.U.S.L. 12 Versilia. La casistica di riferimento è quella relativa all'utenza direttamente inviata dai medici di Medicina Generale o per la quale è stata chiesta consulenza da parte di altre Unità Operative Ospedaliere e Territoriali della stessa Azienda (U.O. Direzione Sanitaria Ospedaliera, U.O. Igiene e Medicina del Lavoro, U.O. Medicina Legale, U.O. Neurologia, U.O. Recupero e Rieducazione Funzionale, U.O. Riabilitazione Funzionale, U.O. Psichiatria, altre U.O. Ospedaliere). La procedura descritta non intende sostituire le batterie attualmente in uso nelle varie realtà operative bensì intende proporsi come ulteriore strumento nato da una esperienza clinica circoscritta e aperta al confronto e alla verifica scientifica, in un'ottica di sinergia professionale e interprofessionale.

 

        

2. I test e le procedure di base: descrizione generale

 

         Attualmente la procedura utilizzata comprende un numero limitato di strumenti psicodiagnostici scelti con criteri empirico-clinici dal vasto repertorio di test standardizzati disponibili. Sulla base dell'esperienza accumulata nel tempo sarà possibile includere, escludere o sostituire singole prove al fine di ottimizzare la metodica dell'esame. Di ogni strumento daremo di seguito una breve descrizione rimandando alla bibliografia per gli opportuni approfondimenti.

 

2.1     Valutazione clinica della lateralità

 

         L'esame viene effettuato a livello dell’arto superiore, dell'occhio e dell’arto inferiore utilizzando la batteria di R. Zazzo modificata (R. Zazzo, Manuel pour l’examen psychologique de l’enfant, Delachaux et Niestlé, Neuchatel, 1969).

 

2.2     Wechsler Intelligence Scale e Wechsler Intelligence Scale Revised

 

         Entrambe le scale (D. Wechsler, WAIS e D. Wechsler, WAIS-R, Organizzazioni Speciali, Firenze) sono composte da 11 subtest di cui 6 concorrono alla formazione della scala verbale (Informazione, Comprensione, Ragionamento aritmetico, Analogie, Memoria di cifre e Vocabolario) e 5 compongono la scala di performance (Associazione simboli a numeri, Completamento di figure, Disegno con i cubi, Riordinamento di storie figurate e Ricostruzione di oggetti). I quozienti intellettivi si ricavano dal confronto diretto dei risultati ottenuti al test con quelli ottenuti dai soggetti omogenei per livello di età. La forma Revised utilizza un campione normativo italiano.

 

         La descrizione dettagliata dell'Analisi normativa dei risultati specifica il Quoziente di Intelligenza Verbale, di Performance e Totale con i relativi limiti di confidenza. Viene poi specificato il livello cognitivo del soggetto in base alla classificazione di Wechsler (1997). In sede di stesura della diagnosi è in molti casi opportuno utilizzare anche altri sistemi di classificazione come l'ICD - 10 e il DSM IV.

 

         La determinazione della significatività statistica della differenza tra Quoziente Intellettivo Verbale e Quoziente Intellettivo di Performance riveste una notevole importanza nel processo di valutazione neuropsicologica. Tale dato viene valutato  in riferimento alla differenza tra i punteggi veri dei due Quozienti a livello di probabilità p < .05.

 

         L'Analisi ipsativa dei risultati del test permette di identificare i punti di forza e di debolezza riferiti al rendimento medio dello stesso soggetto per un livello di probabilità p < .05. Questo tipo di analisi permette di seguire nel tempo l'andamento dei processi di deterioramento mentale e offre la possibilità di monitorare gli esiti a livello cognitivo di interventi terapeutici e riabilitativi.

 

2.3     Wechsler Memory Scale forma I e forma II

 

         Entrambe le scale (D. Wechsler, Wechsler Memory Scale, Organizzazioni Speciali, Firenze) permettono di quantificare l'entità del disturbo di memoria e di seguirne l'evoluzione mediante re-test. L'esplorazione della capacità mnestica avviene attraverso le seguenti fasi:

 

         - individuazione preliminare di eventuali segni di afasia e di deficit dovuti a senilità (Informazione e Orientamento)

 

         - evidenziazione di difetti conseguenti a lesioni minime del cervello che sfuggono all'indagine basata su compiti di semplice ripetizione (Controllo mentale)

 

         - valutazione della capacità di ripetizione immediata di materiale logico (Memoria logica)

 

         - valutazione della capacità di ripetizione immediata di serie di numeri in ordine diretto e inverso (Ripetizione di cifre)

 

         - valutazione della memoria visiva (Riproduzione visiva)

 

         - valutazione della capacità di ritenzione (Associazioni).

 

         Lo strumento determina il Quoziente di memoria calcolato in rapporto all'età del soggetto. La forma II è stata progettata come forma parallela e consente quindi la valutazione delle variazioni che possono subentrare nel corso del tempo anche in rapporto a interventi terapeutico-riabilitativi e farmacologici in atto.

 

2.4     Deterioramento Mentale

 

         La valutazione viene effettuata mediante il confronto tra "Hold tests" e "Dont't Hold tests" valutando lo scarto nel rendimento tra compiti assunti come caratteristici di invariabilità (Informazione, Vocabolario, Completamento Figure, Ricostruzione Figure) o di cedimento (Analogie, Memoria Cifre, Associazione Simboli-Numeri, Disegno cubetti) in rapporto all'età del soggetto. I sub-test utilizzati provengono dalla Wechsler Adult Intelligence Scale nella forma normale. L'uso dei punteggi graduati per età consente un computo più rapido ed esatto dell'indice di deterioramento mentale di origine patologica espresso in valore percentuale. Il valore numerico ottenuto può essere considerato come uno dei dati necessari per la formulazione della diagnosi clinica.

 

2.5 Quozienti di Deviazione Fattoriale

 

         La valutazione dei quozienti viene effettuata utilizzando la struttura fattoriale dell'adattamento italiano relativo alla Wechsler Adult Intelligence Scale - Revised (A. Orsini, C. Laicardi, WAIS-R - Contributo alla taratura italiana, Organizzazioni Speciali, Firenze) attraverso il computo e l’elaborazione dei punteggi ponderati relativi ai seguenti sub-test:

 

         - Informazione, Vocabolario, Comprensione e Analogie per la valutazione del livello di Comprensione Verbale

 

         - Completamento di figure, Riordinamento di storie figurate, Disegno con i cubi e Ricostruzione di oggetti per la valutazione del livello di Organizzazione  Percettiva

 

         - Memoria di cifre e Ragionamento aritmetico per la valutazione delle funzioni di Attenzione e di Concentrazione

 

2.6     Categorizzazione di Bannatyne

 

         La valutazione viene effettuata secondo la metodica di Bannatyne (Bannatyne, 1968; 1974) utilizzando la struttura fattoriale dell'adattamento italiano relativo alla Wechsler Adult Intelligence Scale - Revised. I Quozienti di Deviazione si ottengono mediante il computo dei Punteggii ponderati elaborati a partire dai risultati dei seguenti sub-test:

 

         - Vocabolario, Comprensione e Analogie per quanto concerne la valutazione della competenza Concettuale

 

         -Completamento di figure, Disegno con i cubi e Ricostruzione di oggetti, relativamente alla valutazione delle competenze Spaziale

 

         - Memoria di cifre, Ragionamento aritmetico e Associazione di simboli per quanto riguarda la competenza Sequenziale

 

         - Informazione, Vocabolario e Ragionamento aritmetico relativamente alla    Conoscenza acquisita.

 

2.7     Test di Intelligenza Breve

 

         Il test (G. Sartori et al.) consente la stima dei Quozienti Intellettivi premorbosi nella demenza, nel trauma cranico e nella schizofrenia. Lo strumento può inoltre fornire una rapida indicazione approssimativa del livello intellettivo attuale utilizzabile come screening preliminare sulla base del quale decidere eventuali approfondimenti. La tecnica utilizzata si basa sulla familiarità del soggetto con parole ad accentazione irregolare (sdrucciole) e ad accentazione regolare (piane). Pur esistendo una correlazione significativa tra il Test di Intelligenza Breve e la Wechsler Adult Intelligence Scale, i due strumenti hanno finalità diverse e non possono essere considerati equivalenti nella valutazione neuropsicologica. La stima dei Quozienti Intellettivi è effettuata tenendo conto delle equazioni di regressione per le variabili indipendenti sesso, età, scolarità e numero di errori nell'esecuzione della prova.

 

2.8     Mini Mental State Examination

 

         Lo strumento (M.F. Folstein, 1975) consente la valutazione funzionale generale delle capacità cognitive nell'anziano nei casi in cui non è possibile o giustificabile l'uso di strumenti più perfezionati e complessi. I limiti della tecnica riguardano la scarsa sensibilità e specificità dovuta alla presenza di falsi positivi, la insufficiente sensibilità nelle fasi iniziali della demenza, la dipendenza da variabili non cognitive (livello socio-economico e grado di istruzione), l'inapplicabilità nello studio di danni cerebrali focali, la scarsa sensibilità alla compromissione cognitiva nelle malattie cerebrovascolari, nella sclerosi multipla e nel morbo di Parkinson. La prova è stata inserita nella batteria come possibile ausilio a cui ricorrere in tutte quelle situazioni nelle quali non sia possibile l'uso di altri strumenti. In ogni caso si raccomanda l'uso del test in base a una delle tarature italiane esistenti e secondo le direttive elencate nella bibliografia specifica.

 

2.9     Alzheimer's Disease Assesment Scale

 

         La scala (W.G. Rosen et al., Organizzazioni Speciali, Firenze) permette la valutazione clinica di malati con demenza congiuntamente alla valutazione obiettiva della memoria. Nella sua forma attuale lo strumento comprende una sottoscala non cognitiva utile ai fini della descrizione degli aspetti clinici rilevanti del paziente e una sottoscala cognitiva che valuta specifiche caratteristiche di efficienza cognitiva particolarmente sensibili al processo di deterioramento da demenza degenerativa primitiva. La somministrazione ripetuta a intervalli programmati delle cinque forme disponibili consente la quantificazione delle variazioni di deterioramento in relazione al tempo trascorso utilizzando come base l'Annual Rate of Change (Galasko, Corey-Bloom e Thal, 1991). Le prove relative alle funzioni cognitive riguardano la Rievocazione di vocaboli, la Comprensione del linguaggio mediante l'esecuzione di Ordini, la Denominazione degli oggetti e delle dita, l'Orientamento, il Riconoscimento di vocaboli, il Ricordo delle istruzioni date per una precedente prova del test, la Prassia costruttiva, la Prassia ideativa, il Linguaggio parlato, la Comprensione del linguaggio parlato, la Difficoltà nel reperimento di vocaboli nel linguaggio spontaneo. La valutazione della sottoscala non cognitiva è di tipo clinico e prende in considerazione le condizioni del paziente in tutta la settimana precedente l'esame. In particolare vengono prese in considerazione la Facilità al pianto, la Depressione, la Concentrazione e distraibilità, la Non collaborazione all'esame, la presenza di Deliri e Allucinazioni, il tipo di Deambulazione, l'Aumento dell'attività  motoria, il Tremore.

 

2.10   Milan Overall Dementia Assessment

 

         Lo strumento (M. Brazzelli et al., Organizzazioni Speciali, Firenze) contribuisce alla descrizione neuropsicologica in termini quantitativi dei soggetti con sospetto di demenza di tipo Alzheimer fornendo una stima del livello di gravità. L'elaborazione psicometrica ne permette la correzione in rapporto all'influenza di variabili quali l'età e la scolarità. I test che costituiscono la scala sono raggruppati in tre sezioni:

 

         I        Sezione orientamenti

 

         - Test di Orientamento Temporale

         - Test di Orientamento Spaziale

         - Test di Orientamento Personale

         - Test di Orientamento Familiare

 

         II       Sezione autonomia nel quotidiano

 

         - Scala di Autonomia

 

         III      Sezione Test neuropsicologici

 

         - Apprendimento Reversal

         - Test Attenzionale

         - Intelligenza Verbale

         - Raccontino

         - Test di Produzione di Parole

         - Test dei Gettoni

         - Agnosia Digitale

         - Aprassia Costruttiva

         - Street's Completion Test

 

         L'insieme dei punteggi delle varie sezioni, con le opportune correzioni, determina il Punteggio totale MODA.

 

3.       Il setting d'esame

 

         La somministrazione dei test per la valutazione neuropsicologica è sempre preceduta da un colloquio anamnestico. Dopo l'elaborazione e la valutazione delle prove effettuate e la formulazione delle diagnosi viene effettuato un colloquio di restituzione. E' necessario che tutte le fasi dell'esame siano seguite direttamente dallo stesso psicologo clinico anche nel caso in cui la somministrazione dei test e delle scale venga affidata a personale tecnico appositamente addestrato.

 

         L'ambiente nel quale viene effettuata la valutazione è caratterizzato da una bassa rumorosità, da una illuminazione adeguata, da una temperatura confortevole e dalla impossibilità di intrusioni e interruzioni di qualsiasi natura. L'arredamento della stanza di consultazione comprende un tavolo utilizzabile anche da persone in carrozzella e da due sedie di altezza adeguata. E' buona norma eliminare oggetti e pezzi di arredamento che potrebbero costituire fonte di distrazione per i soggetti dell'esame. In ogni fase delle sessioni il solo materiale visibile sul tavolo è quello relativo al particolare test in esecuzione. In base al tipo e al numero dei test della batteria da somministrare viene deciso preventivamente il numero di sedute necessario per completare la valutazione. Ogni sessione ha una durata massima di 50 - 60 minuti con intervalli non inferiori ai 30 minuti. Nel caso in cui sia necessario effettuare la valutazione in giorni diversi, si ha cura di ridurre il più possibile i tempi tra ogni sessione e la successiva.

 

         Qualora la somministrazione avvenga alla presenza di un osservatore (tirocinante, consulente ecc.), quest'ultimo si troverà per quanto possibile fuori del campo visivo dell'esaminando e dell'esaminatore. Una disposizione utile in questo senso pone esaminando ed esaminatore seduti a 90° con l'osservatore seduto a una distanza non inferiore a 150 cm. lungo la bisettrice dell'angolo di tavolo utilizzato.

 

         L'esaminatore deve porre particolare cura nel ridurre per quanto possibile i fattori legati all'atteggiamento e al comportamento del soggetto che possono influenzare talvolta in maniera determinante i risultati della batteria. In particolare dovrà prendere in considerazione:

 

         - eventuali situazioni di disagio fisico del soggetto

         - disagi relativi alle condizioni ambientali

         - difficoltà nella comprensione dei compiti  

         - frustrazione conseguente a insuccessi nelle prove

         - rifiuto, svalutazione e ostilità nei confronti della situazione d'esame

         - tendenza alla simulazione

         - atteggiamento superficiale, dipendente, passivo e                              ipercritico.

 

4. Somministrazione della batteria

 

         Parallelamente all'esecuzione puntuale dei singoli test scelti per la valutazione neuropsicologica, l'esaminatore predispone la compilazione delle relative schede di notazione. Queste ultime sono riassunte in un unico modulo per una rapida identificazione della procedura d'esame effettuata (numero di protocollo, luogo e data dell'esame, esaminatore, modalità dell’invio), dei dati relativi all’esaminando (cognome e nome, luogo e data di nascita, sesso, stato civile, professione e titolo di studio), dei test, delle procedure utilizzate e dei risultati ottenuti.

 

5.       Conclusioni

 

         L'idea di assemblare in un protocollo operativo alcuni degli strumenti psicodiagnostici che vengono abitualmente utilizzati dallo psicologo nell'ambito della propria attività clinica scaturisce dalla felice circostanza della pubblicazione negli ultimi anni di revisioni e tarature di test specifici sulla popolazione italiana (Milan Overall Dementia Assessment, 1994; Test di Intelligenza Breve, 1997; Wechsler Adult Intelligenze Scale - Revised, 1997; Alzheimer's Disease Assessment Scale, 1998; ecc.). L'accostamento di scale e reattivi mentali eterogenei rispetto alle matrici teoriche di provenienza comporta quattro conseguenze importanti che devono essere tenute in debita considerazione durante lo svolgimento della valutazione neuropsicologica:

 

         1) Gli indici di attendibilità e significatività statistica dei punteggi e i valori normativi di riferimento derivano dalla letteratura scientifica relativa a ogni singolo strumento utilizzato e non devono in nessun caso essere considerati come statistiche relative alla batteria nel suo complesso.

 

         2) L'integrazione dei risultati relativi alle singole prove in un profilo psicodiagnostico unico (diagnosi descrittiva e diagnosi funzionale) deve essere effettuata sulla base dei dati raccolti attraverso il Colloquio clinico.

 

         3) La raccolta dei dati dei singoli protocolli in un archivio appositamente predisposto e corredato da sezioni anagrafiche e anamnestiche specifiche può nel tempo contribuire allo studio di ulteriori modelli statistico-matematici da utilizzare per una valutazione neuropsicologica sempre più raffinata e rapida che tenga conto dei contributi della letteratura internazionale revisionati su campioni della popolazione italiana.

 

         4) Sulla base delle notizie anamnestiche relative alla situazione clinica da esaminare e degli elementi specifici che si vogliono indagare, si determinano le singole prove da somministrare.

 

         Le competenze necessarie per una corretta valutazione psicodiagnostica in campo neuropsicologico implicano:

 

         1) la conoscenza dei fondamenti di Teorie e Tecniche dei test, di Tecniche di indagine della personalità e di Statistica psicometrica

 

         2) una esperienza consolidata in campo psicodiagnostico in generale e relativamente a ogni singolo strumento utilizzato

 

         3) un buon livello di conoscenza delle patologie del S.N.C..

 

        

         Qualora la somministrazione venga affidata a personale tecnico, la valutazione di ogni singola prova, la stesura della sintesi, della diagnosi descrittiva e della diagnosi funzionale verrà effettuata dallo psicologo clinico.

 

         Nella scelta degli strumenti, comunque suscettibile di revisioni e cambiamenti dettati dall'esperienza d'uso, si è tenuto conto dell'orientamento generale della ricerca internazionale nel campo dei disturbi cognitivi (W.H.O. - Division of Mental Health, W.H.O., The International Classification of Impairments, Activities, and Partecipation) e delle procedure dell'intervento psicologico elaborate in Italia (Protocolli e Linee-Guida raccolti e pubblicati dalla Sipsot - Società Italiana di Psicologia dei Servizi Ospedalieri e Territoriali) e in altri paesi europei (Cambridge Handbook of Psychology, Health and Medicine, 1999).