Bulletin d' inscription A détacher et à retourner, avec le règlement, à l'ordre de Miguel Angel Diel, à:
Miguel Angel Diel 4 Bd Alsace Lorraine 64000 PAU
NOM:............................................................................................................ PRENOM:.................................................................................................... ADRESSE:.................................................................................................... ........................................................................................................................ VILLE:........................................................................................................... CODE POSTAL:........................................................................................... TELEPHONE:............................................................................................... E-MAIL:........................................................................................................
Autorisation parentale (Obligatoire pour les mineurs/ - de 18 ans)
JE SOUSSIGNE:.......................................................................................... AUTORISE:.................................................................................................. A participer au stage de tango qui se déroulera le ____ et ____ de _____ à la MJC des Fleurs, 19 Bis Av. de Buros - PAU
Signature:
Paiement: L'inscription ne sera prise en compte qu'après réception du bulletin d'inscription. Tout stage commencé est dû en totalité. Nous nous réservons le droit de modifier le déroulement du stage, ou de l'annuler si le nombre de stagiaires est insuffisant.
|
