გაუმჯობესებული კონსტრუქციის კარდიადილატატორი

სულხან ქემოკლიძე

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

          საყლაპავის ქვემო სფინქტერის ფუნქციური პათოლოგიის მკურნალობის ძირითადი მეთოდი დღეისათვის კარდიადილატაციაა. ეს მეთოდი გამოიყენება XIX საუკუნის დასასრულიდან. ამავე პერიოდში კარდიასპაზმის მკურნალობისათვის უარყოფითად იქნა შეფასებული საყლაპავის ბუჟირება, ვინაიდან ნათელი გახდა, რომ კარდიასპაზმის მკურნალობისას, კარგი შედეგების მისაღებად, საჭიროა კარდიის ფორსირებული დილატაცია, რაც შეუძლებებელია ბუჟირების დროს.

          ყოფილი საბჭოთა კავშირის და აღმოსავლეთი ევროპის ქვეყნებში გავრცელებულია აკად. ბ.ვ. პეტროვსკის მოდიფიკაციის პნევმოკარდიადილატატორი. ჩვენ ცვლილებები შევიტანეთ ბ.ვ. პეტროვსკის პნევმოკარდიადილატატორის კონსტრუქციაში.

           ჩვენი მოდიფიკაციის კარდიადილატატორი (ნახ. 1.) წარმოადგენს 90 სმ. სიგრძის და 0.7 სმ დიამეტრის ორარხიან რენტგენოკონტრასტულ, სამედიცინო რეზინისაგან ჩამოსხმულ ორარხიან ზონდს. დასაწყისში ზონდს დამატებული აქვს 20 სმ სიგრძის 0,3 სმ დიამეტრის 2 მილი, რომლებიც ცალ-ცალკე უერთდება ორარხიან ზონდში გამავალ არხებს. ორი არხიდან ერთი მთავრდება ტუბულარულად ზონდის ბოლოში, ხოლო მეორე არხი მთავრდება ბოლოდან 15 სმ-ით პროქსიმალურად და იხსნება ორარხიან ზონდზე დამაგრებულ 12 სმ სიგრძის 2,5-3,0 ან 3,5 სმ დიამეტრის ჰერმეტულ ბალონში. ბალონის ბოლო დაშორებულია ორარხიანი ზონდის ბოლოდან 9-10 სმ-ით. ორარხიანი ზონდის მთელ სიგრძეზე აღნიშნულია დანაყოფები 0,5 სმ-ის ინტერვალით. ჰერმეტული ბალონის კედელი შედგება სამი შრისაგან - გარეთა და შიგნითა გარსები რეზინისაა, ხოლო შუა გარსი შეკერილია ნეილონის ქსოვილისაგან და გაბერვისას უზრუნველყოფს ბალონის განტელისებურ ფორმას. ბალონს ვბერავთ რეზინის ბურთულით, რომელიც მაგრდება ორარხიანი ზონდის დასაწყისში მირჩილულ რეზინის იმ მილთან, რომლის არხი იხსნება ჰერმეტულ ბალონში. ჰაერის დასაჭირხნ რეზინის ბურთულთან შეერთებულია მანომეტრი, დილატაციის დროს ჰერმეტულ ბალონში წნევის გასაზომად. ყველა კარდიადილატორი ერთმანეთის იდენტურია. განსხვავებაა მხოლოდ ბალონების დიამეტრში.

          ბ. პეტროვსკის კარდიადილატატორისაგან განსხვავებით ჩვენი დილატატორის დიამეტრი 5 მმ-ით მცირეა, რაც ცხადია აადვილებს დილატატორის გადაყლაპვას. დილატატორზე არსებული ნიშნულები საშუალებას გვაძლევს მკვეთრად შევზღუდოთ კარდიადილატაციასთან დაკავშირებული რენტგენოლოგიური გამოკვლევები. ჩვენ პირველ კარდიადილატაციას ვაწარმოებთ რენტგენის კონტროლით, რომლის დროსაც ვადგენთ დილატატორზე არსებული დანაყოფების მიხედვით მოცემულ შემთხვევაში საჭირო შესაყვან სიგრძეს. შემდგომში დილატაციას ვატარებთ რენტგენის კონტროლის გარეშე.      

          ლიტერატურაში საკმაოდ ღრმად განიხილება საკითხი რენტგენით კონტროლის შესახებ კარდიადილატაციის ჩატარების დროს. ზოგი ავტორები (Nanson E.M. 1966 და სხვა) თვლიან, რომ ბალონის სწორი მდებარეობის ვერიფიკაციის მიზნით, ყველა დილატაცია უნდა ჩატარდეს რენტგენის კონტროლით.

          ზოგნი შესაძლებლად თვლიან კარდიადილატაციას შტარკის დილატატორით რენტგენის კონტროლის გარეშე, წინასწარ ინსტრუმენტით ავადმყოფის გარედან გაზომვის შემდეგ.

          ვილიავინი გ.დ. და თანაავტ. (1978) ასევე შესაძლებლად მიიჩნევენ კარდიადილატაციის წარმოებას რენტგენით კონტროლის გარეშე. კარდიადილატატორის შეყვანის სიღრმეს საზღვრავენ კბილებიდან მკერდის ძვალთან VI-VII ნეკნების მიმაგრების ადგილამდე მანძილის გაზომვით. ვასილენკო ვ.ხ. და თანაავტ. (1976) თვლიან, რომ პირველი დილატაცია წარმოებულ უნდა იქნას რენტგენის კონტროლით, ხოლო შემდგომში შეიძლება ორიენტირება ზონდზე დანიშნული მაჩვენებლით.

          ვანტრაპენი და თანაავტ. (Vantrappen et all 1963) ემხრობიან რენტგენით კონტროლს მხოლოდ პირველი კარდიადილატაციის დროს.

          ვიცინი ბ.ა. და თანაავტ. (1974) შტარკის დილატატორით ყოველი დილატაციის წინ, ყველა ავადმყოფს უკეთებდნენ ეზოფაგოსკოპიას, რომლის დროსაც გარდა საყლაპავის გამოკვლევისა იზომებოდა მანძილი კარდიიდან კბილების ნაპირამდე, დილატატორის სწორი მდებარეობის განსაზღვრის მიზნით.

          რენტგენის კონტროლის გარეშე დილატატორის მდებარეობის სწორი განსაზღვრისათვის ა.ა. ჩერნიავსკიმ (1983) კარდიადილატატორს მიამაგრა სპეციალური გადამწოდი. კონსტრუქციის სირთულემ პროცედურის წარმოება მნიშვნელოვნად გააძნელა. მეთოდი ვერ დაინერგა პრაქტიკაში. ვ.ნ. ტულუპოვი (1982) კარდიადილატატორის შეყვანის სიღრმის განსაზღვრისათვის იყენებს ეზოფაგოკიმოგრაფიას სპეციალური ზონდით. ავტორს მოჰყავს პროფ. სტავიცკის რ.ვ. მიერ გამოთვლილი მონაცემები კარდიადილატაციის დროს დასხივების შესახებ. 90 კვტ ძაბვის და 1 ა. დენის ძალის პირობებში დასხივების საერთო რაოდენობა ერთ წუთში თვითოეულ ავადმყოფზე შეადგენს 4,6 rad. მკურნალობის მთელი კურსის გავლისას, მხოლოდ რენტგენოლოგიური გამოკვლევის 10 წუთის განმავლობაში ავადმყოფი ღებულობს 46 რად.

          სობოლი ნ.ს. (1975) მიუთითებს, რომ ერთჯერადი რენტგენის დასხივება 5, 10, 25 რად. დოზით აძლიერებს ქერქის აგზნებადობას, რეაქტიულობას. რამოდენიმე დასხივება საერთო დოზით 5 რად. ცვლის პირობით რეფლექსებს, ამავე დროს განმეორებითი დასხივების ბიოლოგიური ეფექტი ჯამდება.

          ცხადია, რომ რენტგენოლოგიური კონტროლის რაოდენობის შემცირებას კარდიადილატაციების დროს აქვს გარკვეული მნიშვნელობა, როგორც პაციენტების, ისე სამედიცინო პერსონალისათვის. ანგარიშგასაწევია აგრეთვე აპარატურის დატვირთვის შემცირებაც.

          რაც შეეხება ჩვენი კონსტრუქციის კარდიადილატატორის დამატებით ,,კუჭის არხს," მას გააჩნია მრავალმხრივი დანიშნულება. ის გამოიყენება საყლაპავსა და კუჭში წნევის გასაზომად, დილატაციის დროს საყლაპავის და კუჭის მოტორიკის და სეკრეციის შესასწავლად. მასში შეიძლება გატარდეს მიმმართველი-გამტარი ძაფი "S"- მაგვარი საყლაპავის დროს დილატატორის შეყვანის გასაადვილებლად. დამატებითი ,,კუჭის არხი" მნიშვნელოვნად ამსუბუქებს კარდიადილატაციის ჩატარებას. დილატატორის შეყვანისას ,,კუჭის" არხიდან გამოიყოფა საყლაპავის შიგთავსი, ე.ი. აღარ არის საჭირო საყლაპავის წინასწარ ამორეცხვა. კუჭში შეღწევისას აღინიშნება დამატებითი არხიდან ჰაერისა და კუჭის შიგთავსის დიდი წნევით გამოყოფა. დილატაციის წარმოებისას კი ჩვენ აღვნიშნეთ სპონტანური სეკრეცია (15 წუთის განმავლობაში დილატატორის გაბერვის შემდეგ გამოიყოფა 15-25 მლ სუფთა კუჭის წვენი). ამრიგად, ?კუჭის? არხმა საშუალება მოგვცა დაგვედგინა კარდასპაზმის დროს კარდია-გასტრალური რეფლექსის არსებობა. მნიშვნელოვან ადვილდება დილატატორის შეყვანა.

          ჩვენი კონსტრუქციის დილატატორის დილატაციისათვის მომზადება ხდება ისევე, როგორც ფიბროგასტროსკოპისა_ირეცხება თბილი წყლით, საპნით ან სარეცხი ფხვნილით, კარგად გამოირეცხება დამატებითი არხი. პროცედურის ჩატარების წინ სასურველია აპარატზე ზეთის ან გლიცერინის წასმა, თუმცა ხშირად საკმარისია მისი წყლით დასველება.

          კარდიადილატაცია შედარებით მარტივი მანიპულაციაა, მაგრამ საჭიროებს ავადმყოფის მომზადებას და გარკვეული წესების დაცვას. ავად-მყოფი, რომელსაც დანიშნული აქვს კარდიადილატაცია საჭიროებს ფსიქოლოგიურ მომზადებას.

          საზოგადოდ, გავრცელებული წესის თანახმად, კარდიადილატაციის წინ კეთდება ხახის ანესთეზია დიკაინის 1 % ხსნარით ან სხვა საშუალებით. ხანგრძლივი დაკვირვების საფუძველზე ჩვენ დავრწმუნდით, რომ ამ ჯგუფის ავადმყოფთა უმრავლესობა ხახის ყოველგვარი ანესთეზიის გარეშე თავისუფლად ყლაპავენ კარდიადილატატორს. ეს განსაკუთრებით იოლად ხერხდება მოტორიკის დაქვეითებით მიმდინარე შემთხვევაში (კარდიასპაზმი „A“ Кемоклидзе С.А. 1997). ამ დაკვირვების საფუძველზე ჩვენ გაგვიჩნდა აზრი, რომ კარდიასპაზმის დროს დაქვეითებულია ხახის მგრძნობელობა.

          ლიტერატურაში არსებობს მითითება იმის შესახებ, რომ კარდიასპაზმით ავადმყოფებში ხშირია ასპირაციული პნევმონია, რომელიც უმეტესად ვითარდება პირველი კარდიადილატაციის შემდეგ. ჩვენს მასალაზე პნევმონიები, ფილტვის აბსცესები აღინიშნება საკმაოდ ხშირად, მათი რაოდენობა მატულობს კარდიადილატაციის შემდეგ. კარდიადილატაციის წარმოება ხახის ანესთეზიის გარეშე ასპირაციული პნევმონიის ერთგვარ პროფილაქტიკად უნდა ჩაითვალოს. საყლაპავის და კუჭის შიგთავსის რეგურგიტაციის შესაძლებლობას მნიშვნელოვნად ამცირებს ,,კუჭის არხი," საოდანაც კარდიადილატაციის დროს ინტენსიურად გამოიყოფა საყლაპავისა და კუჭის შიგთავსი. ამრიგად, კუჭის არხის არსებობა ასპირაციული პნევმონიის პროფილაქტიკის საშუალებაა. ამასვე უწყობს ხელს აპარატის მცირე დიამეტრი.

          იშვიათად ავადმყოფები აღნიშნავენ შიშს გაგანიერების პროცედურის წინ. 3 შემთხვევაში ჩვენ დაგვჭირდა პროცედურის წარმოება ენდოტრაქეალური ნარკოზით, ხანმოკლე მოქმედების რელაქსანტების გამოყენებით.

დასკვნები

1. კარდიადილატატორის ჩვენი მოდელი მცირე დიამეტრისაა აღმოსავლეთი ევროპის და ყოფილი სსრ კავშირის ქვეყნებში გავრცელებულ მოდელთან შედარებით, რაც აადვილებს დილატაციის წარმოებას და ამცირებს ასპირაციული პნევმონიის განვითარების შესაძლებლობას.

2. დილატატორის კორპუსზე არსებული დანაყოფები საშუალებას გვაძლევს ავიცილოთ რენტგენოლოგიური კონტროლი ყოველი დილატაციის დროს_მინიმუმამდე შევამციროთ ავადმყოფის დასხივება და რენტგენის აპარატურის დატვირთვა.

3. ,,კუჭის არხი" საშუალებას გვაძლევს ვაწარმოოთ კარდიადილატაცია საყლაპავიდან შიგთავსის წინასწარი ევაკუაციის გარეშე.

4. კარდიადილატაციის პროცესში ,,კუჭის არხში" შიგთავსის გადასვლა სწორ მიმართულებას აძლევს დილატატორის ტერმინალურ ნაწილს, რაც აადვილებს კარდიადილატაციას.

5. ,,კუჭის არხმა" საშუალება მოგვცა კარდიასპაზმით ავადმყოფებში გამოგვევლინა კარდია-გასტრალური რეფლექსი–სპონტანური სეკრეცია დილატაციის პროცესში.

6. ,,კუჭის არხის" ფუნქციონირება კარდიადილატაციის პროცესში ასპირაციული პნევმონიის პროფილაქტიკაა.

ლიტერატურის სია

1. Ïåòðîâñêèé Á.Â. Êàðäèîñïàçì è åãî õèðóðãè÷åñêîå ëå÷åíèå. Òð. 27 Âñåñîþç. ñúåçäà õèðóðãîâ. 1962, 162-173.

2. Nanson E.M. Treatment of the achalasia of the cardia. Gastroenterol. 1966, v. 51, 2:236-241.

3. Âèëÿâèí Ã.Ä., Ãðàôñêàÿ Í.Ð., Òèìîôååâà Ò.À., Êîòîâñêèé À.Å. Ëå÷åíèå êàðäèàñïàçìà êàðäèàäèëÿòàéèåé. Õèðóðãèÿ, 1978, 8:27-32.

4. Âàñèëåíêî Â.Õ., Ñóâîðîâà Ò.À., Ãðåáåíåâ À.Ë., Àõàëàçèÿ êàðäèè. Ì.; Ìåäèöèíà, 1976, 280 ñ.

5. Vantrappen G., van Goidsenhoven G., Verbecke S., Van de berne G., Vanderbroucke J., Manometric studies in acalasia of the cardia before and after pneumatic dilatation. Gastroenterol., 1963, 45, 3, 317-325.

6. Âèöûí Á.À., Âàðäîñàíèäçå Ê.Â., Ñâåòëè÷íûé Â.Å. Ëå÷åíèå êàðäèàñïàçìà ôîðñèðîâàííûí ðàñøèðåíèåì êàðäèè. Õèðóðãèÿ, 1974, 8:13-15.

7. ×åðíÿâñêèé À.À., Ãíèëèòñêèé Ë.À., Êóðáàíîâ Ô.Ñ., Àíäðèàíîâ Â.À. Îøèáêè è îïàñíîñòè ïðè ëå÷åíèè êàðäèîñïàçìà è àõàëàçèè êàðäèè ïíåâìàòè÷åñêîé êàðäèàäèëÿòàöèåé.  êí.: Õèð. ïèùåâîäà/îøèáêè è îïàñíîñíîñòè/ Òåç. Âñåñîþçíîé êîíô. ïî õèð. ïèùåâîäà. Ì. 1983. 120-122.

8. Òóëóïîâ Â.È., Ðàçëèâàõèí Þ.À., Íîâîå â ëå÷åíèè áîëüíûõ àõàëàçèåé êàðäèè ïíåâìîêàðäèîäèëÿòàöèåé.  êí.: XII ñúåçä òåðàïåâòîâ ÓÑÑÐ. Õàðêîâ. 1982; 205-207.

9. Êåìîêëèäçå Ñ.À. Î êëàññèôèêàöèè ôóíêöèîíàëúíîé ïàòîëîãèè íèæíåãî ïèùåâîäíîãî ñôèíêòåðà. Georgian Medical News, 1997, No 3, 8-10.

Êàðäèàäèëÿòàòîð óñîâåðøåíñòâîâàííîé êîíñòðóêöèè

Ñ. À. Êåìîêëèäçå

Òáèëèññêèé Ãîñóäàðñòââåííûé ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò

Êàðäèàäèëÿòàöèÿ-îñíîâíîé ìåòîä ëå÷åíèÿ êàðäèàñïàçìà.  ñòðàíàõ âîñòî÷íîé Åâðîïû è ÑÍà ðàñïðîñòðàíåí êàðäèàäèëÿòàòîð (ÊÄ) ïðåäëîæåííûé Á.Â. Ïåòðîâñêèì. Ìû âíåñëè íåêîòîðûå èçìåíåíèÿ â åãî êîíñòðóêöèþ.

Íàø ÊÄ-äâóõêàíàëüíàÿ ðåíòãåíîêîíòðàñòíàÿ ðåçèíîâàÿ òðóáêà-çîíä äëèíîé 90 è øèðèíîé 0,7 ñì. Êàæäûé êàíàë íà÷èíàåòñÿ îòäåëüíîé òðóáêîé äëèíîé 20 è 25 ñì. Îäèí-£îñíîâíîé" êàíàë êîí÷àåòñÿ áîêîâûì îòâåðñòèåì 15 ñì ïðîêñèìàëüíåå îò êîíöà çîíäà è âûõîäò â äèëÿòàöèîííîì áàëëîíå ãàíòåëåâèäìîé ôîðìû äëèíîé 12 è øèðèíîé 2,5-3,0 ñì. Ñòåíêà áàëëîíà òðåõñëîéíàÿ-íàðóæíûé è âíóòðåííûå ñëîè ðåçèíîâûå, ñðåäíèé-íåéëîíîâûé-îïðåäåëÿåò ôîðìó áàëëîíà. Âòîðîé-£æåëóäî÷íûé" êàíàë êîí÷àåòñÿ òóáóëÿðíî â êîíöå òðóáêè çîíäà. Ñàìà òðóáêà èìååò ìåòêè öåíîé 2 ñì. Ïåðåä êàðäèàäèëÿòàöèåé ê äèëÿòàöèîíîìó êàíàëó ïðèñîåäèíÿåòñÿ ðåçèíîâàÿ ãðóøà è ìàíîìåòð.

Íàø ÊÄ óæå ðàïðîñòðàíåííîé ìîäåëè, ÷òî îáëåã÷àåò åãî ïðîâåäåíèå ÷åðåç ãëîòêó è óìåíüøàåò ðèñê àñïèðàöèîííîé ïíåâìîíèè. Íàëè÷èå ìåòîê íà çîíäå-òðóáêå ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü ïîâòîðíûå êàðäèàäèëÿòàöèè áåç ðâíòãåíîâñêîãî êîíòðîëÿ.

Íàëè÷èå £æåëóäî÷íîãî" êàíàëà ïîçâîëÿåò ïðîâîäèòü êàðäèàäèëÿòàöèþ áåç ïðåäâàðèòåëüíîé ýâàêóàöèè ñîäåðæèìîãî ïèùåâîäà, îäíîâðåìåííî îáëåã÷àåò ïðîâåäåíèå ÊÄ ÷åðåç êàðäèþ, äàåò âîçìîæíîñòü èçó÷èòü ñåêðåòîðíóþ è ìîòîðíóþ ôóíêöèþ æåëóäêà.

Âî âðåìÿ êàðäèàäèëÿòàöèè ìû îòìåòèëè ñïîíòàííóþ ñåêðåöèþ æåëóäî÷íîãî ñîêà, ÷òî ïîäòâåðæäàåò íàëè÷èå êàðäèà-ãàñòðàëüíîãî ðåôëåêñà.

             |   დასაწყისი   Top    |    მთავარი  Home    |      შრომათა სია  List    |      კონტაქტი  Contact

Last updated 29/03/04 ბოლოს განახლდა

Badri Kobalava © 2004 ბადრი ქობალავა