საყლაპავის ქვემო სფინქტერის
ფუნქციური პათოლოგიის კლასიფიკაცია

სულხან ქემოკლიძე

თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი

          როგორც ირკვევა, საყლაპავის დისკინეზიების სისტემატიზაციის ერთ-ერთი პირველი ცდა ეკუთვნის ა. მორგენშტერნს (А.З. Моргенштерн 1962), რომელმაც მოგვაწოდა აღნიშნული პათოლოგიის სამი ვარიანტის კლინიკო-რენტგენოლოგიური ნიშნები. ესენია: საყლაპავის დიფუზური სპაზმი, სეგმენტარული სპაზმი და ახალაზია, ამავე დროს მიმდინარეობის სიმძიმის მიხედვით უკანასკნელ ვარიანტს ავტორი ჰყოფს ორ ტიპად.

          ე. კაგანი (Е.М. Каган 1968) აღწერს საყლაპავის ფუნქციური პათოლოგიის ოთხ სახეს: ატონია (ჰიპოტონია), ახალაზია, კარდიასპაზმი და კარდიის უკმარისობა.

          ვ. ვასილენკო და თანაავტორები (Василенко В.Х. и др. 1976) არჩევენ საყლაპავის დისკინეზიის შვიდ სახეს: ჰიასკინეზია და ჰიასტონია, ასთენიური ტიპის დისკინეზია (მიასტენიის დროს), ხახა-საყლაპავის სფინქტერის ახალაზია, კარდიის ახალაზია, ეზოფაგოსპაზმი, კარდიის უკმარისობა (ხალაზია), ჭეშმარიტი კარდიასპაზმი.

          ვ. არაბლინსკი (Араблинский В.М. 1972), მ. სალბინი (Сальбин М.А. 1978) გამოყოფენ საყლაპავის დისკინეზიის ორ სახეს_ეზოფაგოსპაზმს და ჰიპოკინეზიას.

          შ. მირგანიევი (Мирганиев Ш.М. 1964) გამოყოფს 5 ფორმას: კარდიასპაზმს, ეზოფაგოსპაზმს, საყლაპავის ჰიაზკინეზიას, კარდიის ახალაზიას და ხალაზიას.

          ავტორთა აზრით საყლაპავის დისკინიზიის მათ მიერ გამოყოფილ ყოველ ფორმას თან სდევს დამახასიათებელი ნიშნები, რაც მათი დიფერენციაციის საშუალებას გვაძლევს.

          მრავალფეროვანია თვით კარდიასპაზმის კლასიფიკაციები. მათში ხშირად მჟღავნდება მკვლევართა წარმოდგენები კარდიასპაზმსა და ახალაზიას შორის განსხვავებების შესახებ.

          სხვადასხვაა კლასიფიკაციის პრინციპებიც.

          დისფაგიის ხასიათი უდევს საფუძვლად პლამერის და თიდინგის (Plummer U.S. 1912, Thieding 1921) კლასიფიკაციას. პლამერი არჩევს: მსუბუქ, მდგრად და მუდმივ დისფაგიას. თიდინგის მიხედვით შეიძლება გვქონდეს გარდამავალი დისფაგია, მუდმივი დისფაგია საყლაპავის ჰიპერტონუსით და დისფაგია საყლაპავის ატონიით.

          ი. ჩაიკოვი და ა. სავიცკი (Чайков И.М. 1933; Савицкий А.И. 1939) ყოფენ კარდიასპაზმს კომპენსირებულ და დეკომპენსირებულ ფორმებად. პეინე, ელისი და ოლსენი (Payne, Ellis, Olsen 1961) განიხილავენ მძიმე, საშუალო და მსუბუქ კარდიასპაზმს. ამრიგად, ამ ავტორთა კლასიფიკაციის საფუძველია ავადმყოფობის კლინიკური მიმდინარეობა.

          უფრო მკვეთრად დიფერენციაციის პრინციპი მჟღავნდება ნ. ზივერტის კლასიფიკაციაში (Зиверт К.Н. 1948; 1967; 1968), რომელიც არჩევს კარდიის სპაზმს და სტენოზს. Дейнека М.Я. (1953) სტენოზის სტადია საყლაპავის ხარისხის მიხედვით გაჰყო ორად. ა. პოლიანცევი (Полянцев А.Я. 1960) საყლაპავის გაგანიერების მიხედვით გამოყოფს სამ სტადიას.

          ა. მელნიკოვი (Мельников А.В. 1931) არჩევს კარდიასპაზმის მწვავე, ქვემწვავე და ქრონიკულ მიმდინარეობას. მორფოლოგიურად განიხილავს ლორწოვანის, კუნთოვანი შრის, ადვენტიციის და ყველა ამ შრის ერთდროულ დაზიანებას.

          დ. ჩებოტაროვი (Чеботарев Д.Ф. 1939; 1940) გამოყოფს ავადმყოფობის სამ ფორმას_კარდიასპაზმს, ატონიას და ორგანულ სტენოზს. სკოტი (Scott, 1945) არჩევდა ავადმყოფობის 4 ფორმას_ახალაზიას, კარდიასპაზმს, საყლაპავის გაგანიერებას კარდიის გაგანიერებით, დოლიხოეზოფაგუსს. შეი (Shay 1955) გამოყოფდა ორი ფორმის კარდიასპაზმს და საყლაპავის დიზრითმიას. ბუდმანი (Baudman F. 1957) არჩევდა კარდიის ჭეშმარიტ სპაზმს, ფუნქციურ სპაზმს და თანდაყოლილ იდიოპათიურ მეგაეზოფაგუსს. სვიტი (Sweet R.H. 1956) საყლაპავის გაფართოების დეფორმაციის მიხედვით არჩევს ავადმყოფობის I და II ტიპებს.

          ვ. ვასილენკო და თანაავტორები (Василенко В.Х идр.) თვლიან, რომ კარდიის ახალაზიის კლასიფიკაცია ვერ იქნება ზუსტი, ვინაიდან ამ პათოლოგიის ცალკეულ სტადიათა შორის არ არსებობს გამოკვეთილი საზღვრები. ისინი რეკომენდაციას უწევენ თ. სუვოროვას მიერ (Суворова Т.А. 1959; 1960) მოწოდებულ ახალაზიის ორ ტიპად გაყოფას, ვინაიდან მათ შორის საკმაო კლინიკო-რენტგენოლოგიური განსხვავებაა. ამ მკვლევართა მიხედვით I ტიპის ახალაზია ხასიათდება საყლაპავის შევიწროვებით კარდიალურ ნაწილში და ამ მიდამოს ცირკულარული კუნთოვანი ბოჭკოების გამოხატული ჰიპერტროფიით. საყლაპავი გაგანიერებულია ზომიერად (5-6 სმ-მდე) თითისტარისებურია და ხშირად თან ახლავს მესამეული სეგმენტარული სპაზმები. ხშირად ბარიუმის პირველი ყლუპი (პორცია) თავისუფლად გადის კუჭში და შემდგომი პორციები ჩერდება საყლაპავში. კლინიკურად აღინიშნება დისფაგია, ხშირი რეგურგიტაცია და ინტენსიური მკერდუკანა ტკივილი კისერში, მარცხენა ხელში და მარცხენა ბეჭის არეში ირადიაციით. II ტიპის ახალაზია ხასიათდება საყლაპავის ქვემო ნაწილის მკვეთრი შევიწროვებით, კუნთოვანი შრის ატროფიით. საყლაპავი მკვეთრადაა გაგანიერებული (16-18-სმ). გამრუდებულია S-მაგვარად კონტურები_ინერტულია. ბარიუმის შეკავება ხდება პირველი ყლუპისთანავე, ხშირად იქმნება დაგროვილი შიგთავსის სამფენოვნების სურათი. კარდია იხსნება ეპიზოდურად, საყლაპავში დაგროვილი საკვების ზეწოლით. ავტორთა აზრით ახალაზიის ამა თუ იმ ტიპის ნიშნები სტაბილურია მრავალი წლის განმავლობაში. ეს გარემოება საფუძველს აძლევს რიგ მკვლევარებს (Terracoll J., Sweet R.H. 1958; Barret R. 1964) დაუშვან ახალაზიის ორი დამოუკიდებელი ფორმის არსებობა. სრულიად ნათელია, რომ I ტიპის ახალაზია არის კარდიასპაზმი ჩვენი გაგებით, ხოლო II ტიპის ახალაზია ჭეშმარიტი ახალაზიაა ანუ საყლაპავის ქვემო სფინქტერის არ გახსნა, საყლაპავის ნორმული ან უფრო ხშირად დაქვეითებული მოტორიკის ფონზე.

          შ. მირგანიევი მხარს უჭერს სუვოროვას კლასიფიკაციას, "კარდიასპაზმში" გულისხმობს მეორად კარდიასპაზმს, რომელიც ზოგჯერ თან ახლავს კოლიტს, გასტრიტს ან კუჭის და თორმეტგოჯა ნაწლავის წყლულოვანი დაავადების გამწვავებას.

          თ. ტიმოფეევას მიერ (Тимофеева Т.А 1966; 1969) მოწოდებულია კარდიასპაზმის 3 სტადიანი კლასიფიკაცია_კარდიის გარდამავალი სპაზმი, ავადმყოფობის ჰიპერტონული და ატონიური სტადიები.

          ჩამოთვლილი კლასიფიკაციების უმრავლესობამ ვერ ჰპოვა გავრცელება პრაქტიკაში, ზოგმა სირთულის, ზოგმა ცალმხრივობის გამო.

          ქირურგიის საკავშირო ცენტრში და აღმოსავლეთ ევროპის ქვეყნებში დღემდე გამოიყენება კლასიფიკაცია, რომელიც 1957 წელს მოწოდებულია აკად. ბ. პეტროვსკის მიერ და რომლის საფუძველია საყლაპავის გაგანიერების ხარისხი. ავტორის მიერ თავდაპირველად გამოყოფილი იყო კარდიასპაზმის 4 სტადია: 1. საყლაპავის ფუნქციური სპაზმი უმნიშვნელო გაგანიერებით. 2. სტაბილური სპაზმი საყლაპავის გაგანიერებით, 3. კარდიის კუნთოვანი შრის ნაწიბუროვანი გადაგვარება საყლაპავის კარგად გამოხატული გაგანიერებით, 4. კარდიის მკვეთრი სტენოზი ძლიერ გაგანიერებული საყლაპავით. აღნიშნული კლასიფიკაციის პრაქტიკაში გამოყენების პროცესში, გამომუშავდა საყლაპავის გაფართოების რიცხვობრივი მაჩვენებლები. I სტადია საყლაპავის გაგანიერება 2-2,5 სმ-მდე. II სტადია გაგანიერება 2,5-4 სმ-მდე, III სტადია გაგანიერება 5-8 სმ-მდე და საყლაპავის უმნიშვნელო დაგრძელება და IV სტადია გაგანიერება 8 სმ-ზე ზევით და საყლაპავის დაგრძელება.

          უნდა აღინიშნოს, რომ კარდიის ნეირო-მუსკულარული ავადმყოფობის შესახებ თანამედროვე წარმოდგენას არ შეესაბამება კლასიფიკაციაში ორგანული ცვლილებების შეტანა ნაწიბურების და სტრიქტურის სახით. აღნიშნული ცვლილებები მართლაც ძალიან ხშირად გვხვდება ამ პათოლოგიის დროს, მაგრამ ისინი განიხილება როგორც ავადმყოფობის ან მკურნალობის გართულება. აკად. ბ. ვ. პეტროვსკის კლასიფიკაციაში ვერ ჰპოვა ასახვა აგრეთვე საყლაპავის ფუნქციურმა მდგომარეობამ ანუ მოტორიკის იმ ცვლილებებმა, რის ფონზეც მიმდინარეობს კარდიის სპაზმი_საქმე გვაქვს ნორმალურ, დაქვეითებულ თუ ჰიპერმოტორიკასთან. მიგვაჩნია, რომ აღნიშნული დამატება სრულყოფილს გახდის კლასიფიკაციას, აღარ იქნება საჭირო სხვადასხვა ტერმინის ხმარება და როგორც დავინახავთ ხელს შეუწყობს მკურნალობის სწორი მეთოდის შერჩევას.

          რაც შეეხება ტერმინოლოგიას მიზანშეწონილად მიგვაჩნია ორი ტერმინის, "კარდიასპაზმის" და "ახალაზიის" ხმარება, ვინაიდან ეს ტერმინები ხაზს უსვამენ ამ პათოლოგიის ფუნქციურ ხასიათს.

          ამრიგად, საყლაპავის ქვემო სფინქტერის ფუნქციური პათოლოგიის ჩვენს მიერ მოწოდებული კლასიფიკაცია შეიცავს საყლაპავის ქვემო სფინქტერის დაზიანების ორ ფორმას: კარდიასპაზმს და კარდიის გაუხსნელობას, ანუ საყლაპავის ქვემო სფინქტერის ახალაზიას. კლინიკო-რენტგენოლოგიური მონაცემების ღრმა ანალიზმა დაგვარწმუნა, რომ, საკუთრივ კარდიასპაზმი, კლინიკური და რენტგენოლოგიური ნიშნებით, აგრეთვე მკურნალობის კონსერვატული და ოპერაციული მეთოდების მიმართ დამოკიდებულებით საკმაოდ მკვეთრად იყოფა ორ ჯგუფად_კარდიასპაზმი "A", დაავადება მიმდინარეობს ნორმალური ან ნორმასთან მიახლოვებული მოტორული აქტივობის ფონზე და კარდიასპაზმი "B", საყლაპავის მოტორიკა მკვეთრად გაძლიერებულია. რაც შეეხება ახალაზიას, ის ყოველთვის მიმდინარეობს საყლაპავის მოტორული აქტივობის დაქვეითებით და თუმცა ჩვენი შეხედულებით პათოგენეზურად ცალკე ნოზოლოგიაა, ზოგიერთი ავტორები მასაც განიხილავენ, როგორც კარდიასპაზმის ფორმას. კლინიცისტისათვის სავსებით მისაღებია გავარჩიოთ კარდიასპაზმი "A", როდესაც საყლაპავის მოტორიკა ნორმის ფარგლებშია, კარდიასპაზმი "B", საყლაპავის მოტორიკა გაძლიერებულია და კარდიასპაზმი "C", როდესაც საყლაპავის მოტორიკა დაქვეითებულია (საკუთრივ ახალაზია).

          ამრიგად, საყლაპავის ქვემო სფინქტერის ფუნქციური პათოლოგიის ჩვენს მიერ შემუშავებული კლასიფიკაცია შეიძლება წარმოდგენილ იქნეს შემდეგნაირად:

1. კარდიასპაზმი "A"_კარდიის სპაზმი საყლაპავის ნორმალური მოტორიკის ფონზე,

2. კარდიასპაზმი "B"_კარდიის სპაზმი საყლაპავის ჰიპერმოტორიკის ფონზე,

3. კარდიასპაზმი "C"_ახალაზია_კარდიის არ გახსნა საყლაპავის დაქვეითებული მოტორიკის ფონზე.

          საყლაპავის გაგანიერების თვალსაზრისით, თითოეული ზემოთჩამოთვლილი ფორმა იყოფა ოთხ სტადიად: (აკად, ბ. პეტროვსკის მიხედვით)

1. I სტადია–საყლაპავის გაგანიერება 2-2,5 სმ-ით.

2. II სტადია–საყლაპავის გაგანიერება 2,5-4 სმ-ით.

3. III სტადია–საყლაპავის გაგანიერება 5-8 სმ-ით.

4. IV სტადია–საყლაპავის გაგანიერება 8 სმ და მეტით.

          მოცემული კლასიფიკაცია აადვილებს დიაგნოსტიკას, კლინიკური სიმპტომების ინტერპრეტაციას, მკურნალობის მეთოდების შერჩევას და შედეგების პროგნოზირებას.

ლიტერატურის სია

1. Петровский Б.В. Хирургическое лечение кардиаспазма // Хирургия. – 1957. - №2. – с.3-7.

2. Кемоклидзе С.А. К вопросу клиники и диагностики функциональной патологии нижнего пищеводного сфинктера //Georgian Medical News. – 1997.- №1-2 (22-23). – c. 15-17/

Classification of the Lover Esophageal Sphincter
Functional Disturbance

S. Kemoklidze

Tbilisi State Medical University

There are many classifications of the lower esophageal sphincter functional pathology. (LESFP). In the East Europe and CIS countries the classification of academician B. Petrovski is widely used [1]. At first, the author had distinguished 4 stages: 1) Functional spasm of esophagus with insignificant dilation. 2) Permanent spasm with moderate dilation  3) Scar formation in the muscular layer of cardia with significant dilation 4) Severe stenosis of cardia with vigorous dilation of esophagus.

Inclusion of organic changes in the LESFP classification does not correspond with the modern view of the neuromuscular nature of this disturbance. Such changes, like scars and stricture are considered to be a result of complications or treatment. Using this classification and meeting modern view of LESFP, quantitative measures of esophageal dilation were developed. These measures are the base of this classification: Stage I-esophageal dilation up to 2-2.5 cm; Stage II-dilation up to 2.5-4 cm. Stage III – up to 5-8 cm and stage IV – dilation and lengthening of the esophagus over 8 cm.

            However, in the final version of academician B. Petrovski classification the functional status of esophagus is not reflected.

Analyzing 922 cases of LESFP we have got assured that this pathology progresses with nearly normal, increased or decreased esophageal motility [2]. Studying clinical features of LESFP we found well defined correlation between clinical signs and esophageal motility [2].

            We have got assured that esophageal motility has a great importance not only for the clinical appearance of LESFP but for the choice of treatment, for out come and complication prognosis. Therefore, we decided to include the esophageal motility state the classification of LESFP.

            We offer the classification of LESFP which defines 3 forms of disturbance.

            Clinical sings and x-ray data make us assured that 2 group of patients are to be distinguished among the cardiaspasm patient: Cardiaspasm "A" – cases with normal or nearly normal esophageal motility; Cardiaspasm "B" – cases with increased esophageal motility. Achalasia is always associated with decreased esophageal motility. Although, some investigator distinguish achalasia as a separate disturbance, others believe that it is a form of cardiaspasm.

            Sharing the later approach, we develop the following classification of LESFP.

            Cardiaspasm "A" – spasm of cardia with normal esophageal motility

            Cardiaspasm "B" – spasm of cardia with esophageal hyper motility.

            Cardiaspasm "C" – Achalasia-failure of opening of cardia with decreased esophageal motility.

Sharing academician Petrovski's   classification we get more informative and improved classification with reflection of functional stare and dilation grade of the esophagus.

The distribution of patients according such classification is shown on Fig.1.

The majority of patients – 58% belong to group "A", less of them to group "B"- 27%. The "C" group contains 15% of patients only.

The major group of esophageal dilation has III degree (51%).

In general I degree of dilation is associated with least motility disturbances but II stage - with hypermotility. III stage group is the largest. It contains patients with normal, increased and decreased esophageal motility. IV degree dilation group unites patients with achalasia and megaesophagus.

According to the recommended classification LESFP diagnosis is formulated like this: "Cardiaspasm B II" i.e. the patient has a cardiaspasm with esophageal dilation from 2.4 to 4 cm and with its increased motility.

Table I

Conclusion: The inclusion of functional state of the esophagus in the classification of cardiospasm allows us to distinguish more clinical forms of cardiaspasm and to revise indications of surgical treatment.

Reference:

1. Петровский Б.В. Хирургическое лечение кардиаспазма // Хирургия. – 1957. - №2. – с.3-7.

2. Кемоклидзе С.А. К вопросу клиники и диагностики функциональной патологии нижнего пищеводного сфинктера //Georgian Medical News. – 1997.- №1-2 (22-23). – c. 15-17/

Резюме:

Классификация функциональной патологии нижнего пищеводного сфинктера (ФПП)

Тбилисский Государственный медицинский университет

С.А. Кемоклидзе

На основании анализа 922 случаев      предлагается       классификация ФПП, в основу которой, положена моторная активность и степень расширения пищевода.

Выделены три формы ФПП – кардиаспазм протекающий на фоне нормальной (а), усиленной (в) и пониженной (с) моторики пищевода. Применение предлагаемой классификации дает возможность уточнить показания кардиадилатации и оперативного лечения ФПП, выбрать оптимальный метод оперативного лечения.

             |   დასაწყისი   Top    |    მთავარი  Home    |      შრომათა სია  List    |      კონტაქტი  Contact

Last updated 29/03/04 ბოლოს განახლდა

Badri Kobalava © 2004 ბადრი ქობალავა