|
ჰარტმანის ოპერაცია რექტოსიგმოიდური მიდამოს
პათოლოგიის მკურნალობაში
თბილისის სახელმწიფო სამედიცინო უნივერსიტეტი
მსხვილი ნაწლავის კიბოს გახშირება ზრდის ამ ლოკალიზაციის
სიმსივნეების ოპერაციული მკურნალობის საკითხთა შესწავლის აქტუალობას [1,
2].
ადრეულ დიაგნოსტიკასთან დაკავშირებული სირთულეების გამო, ხშირად
ასეთი ავადმყოფები ზოგადქირურგიულ სტაციონარში ნაწლავთა გაუვალობით ან
პერფორაციით ხვდებიან. შეუძლებელი ხდება სრულყოფილი წინასაოპერაციო
მომზადება, რაც განაპირობებს მრავალეტაპიანი ოპერაციების გამოიყენების
აუცილებლობას. [3]
ამ ტიპის ოპერაციებიდან რექტო-სიგმოიდური მიდამოს პათოლოგიის დროს
დიდი პოპულარობით სარგებლობს 1923 წელს ფრანგი ქირურგის–ჰენრი ჰარტმანის
მიერ მოწოდებული ოპერაცია. მეთოდის უპირატესობაა შედარებითი ტექნიკური
სიმარტივე, სიმსივნის პირველ ეტაპზე ამოკვეთა, მაღალი რადიკალიზმი,
გართულებათა დაბალი რიცხვი. აღსანიშნავია ნაკლიც–რჩება კოლოსტომა, რომელიც
აუარესებს ცხოვრების ხარისხს, მნიშვნელოვან ფიზიკურ და ფსიქოლოგიურ
პრობლემებს უქმნის პაციენტს [4].
არ არის გადაჭრილი ერთლულიანი კოლოსტომის ფორმირების საკითხიც.
მსხვილი ნაწლავის ვასკულარიზაციის თავისებურებების გამო ზოგჯერ ვითარდება
სიგმის დისტალური ნაწილის ნეკროზი, რასაც მოსდევს კოლოსტომის ჩავარდნა,
პარაკოლოსტომიური აბსცესის ან მილაკოვანი ხვრელმილის წარმოქმნა [5-8].
ჰარტმანის ოპერაციის დროს ერთლულიანი ხელოვნური უკანა ტანის
ფორმირებისას ჩვენ ვიყენებთ შემდგომ მეთოდიკას: ვკერავთ კვანძოვანი
ნაკერებით და ქისისებურ ნაკერში ვაბრუნებთ რეზეცირებული ნაწლავის ორივე
ბოლოს. ამის შემდეგ მომტანი მარყუჟის 3-5 სმ ტაკვის პროქსიმალურად მარცხენა
თეძოს ფოსოში გამოგვაქვს სიგმური ნაწლავის ჯორჯლის საპირისპირო კედელი.
გამოტანილ ნაწლავს პარიესულ პერიტონეუმთან, კუნთებთან და აპონევროზთან
ვაფიქსირებთ კვანძოვანი ნაკერებით. ამის შემდეგ tenia libera-ზე ვხსნით
ნაწლავის სანათურს და მის კედელს კვანძოვანი ნაკერებით ვაკერებთ კანთან.
გამოდის ბრტყელი, გვერდითი კოლოსტომა, რომლის დროსაც გამორიცხულია ნაწლავის
ვასკულარიზაციის მოშლა–ნეკროზი, ასევე მილაკოვანი ხვრელმილის განვითარება.
(ნახ.1)
კოლოსტომის ლიკვიდაცია ხშირად სხვადასხვა მიზეზების გამო ჭიანურდება,
ამასთან ოპერაციის მეორე ეტაპს აქვს გართულებები, რომელთა შორის
უმნიშვნელოვანესია ანასტომოზის უკმარისობა. გვხვდება სიძნელეები სწორი
ნაწლავის ტაკვის აღმოჩენის დროსაც, რის გამოც ჰარტმანის ოპერაციის
რეკონსტრუქციული ეტაპი მსხვილი ნაწლავის ქირურგიაში ერთ-ერთ რთულ, სახიფათო
და საპასუხისმგებლო ოპერაციათა რიცხვს მიეკუთვნება [9, 10].
ნაკერთა უკმარისობის პროფილაქტიკის მიზნით გვთავაზობენ ისეთ
საშუალებებს, როგორიცაა ანასტომოზის ექსტრაპერიტონიზაცია, აპარატული
ნაკერი, სიგმოიდორექტალური ანასტომოზის დიუამელის ან სვენსონის ტიპის
შერთულით ფორმირება, ილეოკოლოპლასტიკა და სხვა. მიუხედავად ამისა
ანასტომოზის უკმარისობა აღინიშნება 3-10%-ში. [11, 12].
ჰარტმანის ოპერაციის რეკონსტრუქციული ეტაპის გაიოლების და მომავალი
ანასტომოზის უკმარისობის პროფილაქტიკის მიზნით იმ შემთხვევებში, როდესაც
შეუძლებელია კოლოსტომისა და ანასტომოზის ერთდროული ფორმირება [13],
ერთლულიანი კოლოსტომის ფორმირების შემდეგ სიგმური კოლინჯის მარყუჟის
კუნთოვან ზონარს, კოლოსტომის 10-12 სმ პროქსიმალურად, კვანძოვანი ნაკერებით
ვაკერებთ სწორი ნაწლავის დახურულ ტაკვს (ნახ 1). ამრიგად,
წინასწარ ვქმნით მომავალი ანასტომოზის უკანა კედელს, რაც თავისთავად
ამცირებს მომავალი ანასტომოზის ნაკერთა უკმარისობის შანსს, გარდა ამისა,
მეორე მომენტის წარმოებისას მოხსნილია ტაკვის პოვნის პრობლემა (n=23).
ოპერაციის რეკონსტრუქციულ ეტაპზე, ლაპარატომიის შემდეგ, სიგმურ
კოლინჯზე რექტუმის ტაკვის მიხორცების ხაზის ორივე მხარეს ვაკეთებთ 3-5 სმ
სიგრძის განაკვეთს და ვახდენთ ანასტომოზის უკანა კედლის შიგნითა სართულის
და წინა კედლის ორივე სართულის ფორმირებას კვანძოვანი ნაკერებით, ამის
შემდეგ ჩვეულებრივ ექსტრაპერიტონულად ვხურავთ კოლოსტომას (n=9).
ჰარტმანის ოპერაციის ზემოთაღწერილი მოდიფიკაციით ჩვენს მიერ
ოპერირებულია 23 ავადმყოფი. ავდმყოფთა ასაკი მერყეობდა 43 დან 82 წლამდე.
ქალი იყო 10, ხოლო მამაკაცი–13. რექტოსიგმოიდური მიდამოს კიბოს გამო
გაკეთდა 20 ოპერაცია: 6–მწვავე გაუვალობის, 1-ს პერფორაციის, 13-ს კი
ნაწილობრივი გაუვალობის გამო (მიუხედავად ინტენსიური ოპერაციისწინა
მომზადებისა ვერ მოხერხდა სიგმური კოლინჯის განავლისაგან გათავისუფლება),
რექტოსიგმოიდური მიდამოს მწვავე ობტურაციული გაუვალობის გამო ნაოპერაციევ 1
ავადმყოფს აღმოაჩნდა შისტოსომოზი, 2-ს ჰქონდა საშვილოსნოს ექსტირპაციის
ოპერაციისას რექტოსიგმოიდური მიდამოს დაზიანება. სულ სასწრაფო ჩვენებით
გაკეთდა 10 (43%), ხოლო გეგმიურად 13 ოპერაცია (57%).
ჩვენი
მოდიფიკაციით წარმოებული ჰარტმანის ოპერაციის 23 შემთხვევიდან
პოსტოპერაციულ პერიოდში გართულებები აღენიშნებოდა 7 ავადმყოფს. მათგან
პირველ ეტაპზე გართულებათა შორის ძირითადად ჩირქოვანი პროცესები სჭარბობდა.
ჭრილობა დაუჩირქდა 4 ავადმყოფს. ევენტერაცია აღენიშნა 2-ს, პნევმონია კი–1
ავადმყოფს. ჰოსპიტალიზაციის საშუალო ხანგრძლივობამ 12,4 საწოლ/დღე (8-დან
23 საწოლ/დღემდე) შეადგინა.
მოგვიანებით მსხვილი ნაწლავის რეკონსტრუქცია გაუკეთდა 9-ს (41%).
მათგან 8-ს სიმსივნის რეციდივის ნიშნები არ ჰქონდათ, 1-ს კი რეკონსტრუქცია
ჩაუტარდათ ღვიძლის მეტასტაზური დაზიანების მიუხედავად, მისი კატეგორიული
მოთხოვნის გამო. საშუალოდ ოპერაციის პირველ და მეორე ეტაპებს შორის
შუალედმა 185 დღე შეადგინა (93-დან 380-მდე).
რეკონსტრუქციული ეტაპის ოპერაციისშემდგომ პერიოდში გართულდა 2
შემთხვევა.
ჭრილობის დაჩირქებით და პნევმონიით გართულდა თითო შემთხვევა.
ჰოსპიტალიზაციის ხანგრძლივობა საშუალოდ 11,4 საწოლ/დღე (9¸28)
იყო. პოსტოპერაციულ პერიოდში სიკვდილის არც ერთი შემთხვევა არ ყოფილა.
პარაკოლოსტომიური აბსცესი, რომელიც, როგორც წესი, ჰარტმანის
ოპერაციის ერთ-ერთი ხშირი გართულებაა [14-16]
არ გვქონია. არ იყო კოლოსტომის ჩავარდნის ან სიგმური კოლინჯის ტერმინალური
მონაკვეთის ნეკროზის შემთხვევები.
რეკონსტრუქციული ეტაპის წარმოების საკმაოდ მაღალი პროცენტი (41%),
ჩვენი აზრით, ოპტიმალურ რადიკალიზმზე მიუთითებს. მეორე ეტაპის შემდეგ
პოსტოპერაციულ პერიოდში არც ერთი ავადმყოფი არ მომკვდარა. არ ყოფილა
ანასტომოზის უკმარისობის შემთხვევა. ხანმოკლე იყო ჰოსპიტალიზაციის
ხანგრძლივობა.
დასკვნები
-
რექტოსიგმოიდური მიდამოს რეზექციისას, როდესაც წინააღმდეგნაჩვენებია
პირველადი ანასტომოზის ან კოლოსტომისა და ანასტომოზის ერთდროული წარმოება,
კოლოსტომიდან 10-15 სმ-ით პროქსიმალურად სოგმური ნაწლავის კუნთოვან ზონარზე
კვანძოვანი ნაკერებით ვაკერებთ სწორი ნაწლავის გაკერილ ტაკვს–ვახდენთ
მომავალი ანასტომოზის უკანა კედლის ფორმირებას, რაც ერთი მხრივ, ამცირებს
ანასტომოზის უკმარისობის შესაძლებლობას და მეორე მხრივ აადვილებს დისტალური
ტაკვის პოვნას.
-
ჩვენს მიერ რეკომენდირებული ბრტყელი ერთლულიანი კოლოსტომია ტექნიკურად
ადვილი შესასრულებელია, მკვეთრად ამცირებს გართულებების ალბათობას.
-
ჰარტმანის ოპერაციის ჩვენი მოდიფიკაცია იძლევა კარგ შედეგებს როგორც
რეზექციის, ასევე რეკონსტრუქციის ეტაპზე.
ლიტერატურის სია
1. Khosraviani K, Campbell WJ, Parks TG, Irwin ST. Hartmann procedure
revisited. Eur J Surg. 2000 Nov;166(11):878-81.
2. Gonzalez Ojeda A, Duran Ramos O, Avalos Gonzalez J, Herrera Camacho
G, Orozco Mosqueda A, Gutierrez de la Rosa JL, Hermosillo Sandoval JM.
[Hartmann's procedure. Institutional experience with 92 consecutive
cases]. Rev Gastroenterol Mex. 1999 Jul-Sep;64(3):127-33.
3. ბაქრაძე ი. მსხვილი ნაწლავის კიბოს ადრეული დიაგნოსტიკა და ქირურგიული
მკურნალობის გაუმჯობესების გზები. დისერტაცია მედ. მეცნ. დოქტ. ხარისხის
მოსაპოვებლად. თბილისი, 1999; 23-25.
4. Desai DC, Brennan EJ Jr, Reilly JF, Smink RD Jr. The utility of the
Hartmann procedure. Am J Surg. 1998 Feb;175(2):152-4.
5. Seifart W. [Errors and complications in stoma technique]. Zentralbl
Chir. 1999;124 Suppl 2:8-10.
6. Light HG. A secure end colostomy technique. Surg Gynecol Obstet.
1992 Jan;174(1):67-8.
7.
Еропкин П.В. Выбор рационального метода и оптимизация способов
формирования концевой колостомы. Хирургия.
1991
Май;(5):65-71.
8. Ruiz Healy F, Manzanilla Sevilla MA, Orozco Vazquez J. [Colostomy in
anal, rectal and sigmoid surgical pathology]. Rev Gastroenterol Peru.
1995;15 Suppl 1:S118-20.
9. Keck JO, Collopy BT, Ryan PJ, Fink R, Mackay JR, Woods RJ. Reversal
of Hartmann's procedure: effect of timing and technique on ease and
safety. Dis Colon Rectum.
1994 Mar;37(3):243-8.
10.
Тетдоев А.М. и др. Востановление непреривности толстой кишки. Вестн.
хир.-1988.-№7.-С
51-53.
11. Khan AL, Ah-See AK, Crofts TJ, Heys SD, Eremin O. Reversal of
Hartmann's colostomy. J R Coll Surg Edinb.
1994 Aug;39(4):239-42.
12.
Федоров В.Д., Воробьев Г.И. Проблемы востановительной и реконструктивной
хирургии в проктологии. Хирургия.-1986.-№10.-С 127-132.
13.
С. А. Кемоклидзе, Б. А. Кобалава. К вопросу профилактики
несостоятельности анастомоза при резекции ректосигмоидальной области.
Georgian Medical News. 1998; 1(34):17-9.
14. Hut'an M, Salapa M, Balaz P, Poticny V, Sokol R. [Complications of
colostomy--how to avoid them]. Rozhl Chir. 1999 Nov;78(11):593-6.
15. Andivot T, Bail JP, Chio F, Juglard G, Topart P, Lozac'h P, Charles
JF. [Complications of colostomies. Follow-up study of 500 colostomized
patients]. Ann Chir. 1996;50(3):252-7.
16. Bakker FC, Hoitsma HF, Den Otter G. The Hartmann procedure. Br J
Surg.
1982
Oct;69(10):580-2.
К усовершенствованию техники операции Гартмана
Тбилисский Государстввенный медицинский
Университет
Мы внесли некоторые изменения в технике операции Гартмана.
После резекции наглухо закрываем приводящий конец кишки и формируем
колостому по типу двухствольного ануса. Резко уменьшается опастность
краевого некроза толстой кишки и связанных с этим осложнений.
10-15 см проксимальнее колостомы узловыми швами к свободной
мышечной полоске пришиваем закрытую культю прямой кишки. Таким образом
создаем заднюю стенку будущего анастомоза, что с одной стороны резко
уменьшает риск его недостаточности, а с другой стороны снимается
проблема обнаружения культи прямой кишки во время повторного
вмешательства.
Hartmann Procedure: a Modification
Tbilisi State Medical University
A
modification of Hartmann procedure and the results of 23 cases of such
technique are presented.
After resection authors close procsimal lumen and make
lateral flat colostomy resembling a loop colostomy. Such method
decreases probability of terminal necrosis and complications associated
with it. Then rectal stump is fixed to the colon with interrupted suture
10-15 cm procsimally from colostomy. So the posteroir wall of future
anastomosis is made. This decreases the possibility of leakage of these
sutures and simplifies finding of the rectal stump during the
reconstruction.
|
