|
ნაკერის უკმარისობის პრობლემა და მისი გადაჭრის
გზები კუჭ-ნაწლავის ქირურგიაში
კორპორაცია “ლეგია და კომპანიის” სამედიცინო უნივერსიტეტი
ნაკერის უკმარისობა კუჭ-ნაწლავის ტრაქტზე წარმოებული ოპერაციების უახლოესი
ცუდი შედეგების მთავარი მიზეზია. ამდენად, მისი თავიდან აცილება ქირურგიის
აქტუალური პრობლემაა. აქტიური ქირურგიული მუშაობის 30 წლის მანძილზე ჩვენ
შევიმუშავეთ და ვიყენებთ მთელ რიგ მეთოდებს, რომელთა დანერგვამ
შესაძლებლობა მოგვცა აღგვეკვეთა ნაკერის უკმარისობის შემთხვევები.
მოწოდებულია საყლაპავ-კუჭის და საყლაპავ-ნაწლავის ანასტომოზის მრავალი
ვარიანტი. მიუხედავად ამისა საყლაპავზე წარმოებული ოპერაციების შემდეგ
ნაკერთა უკმარისობა აღინიშნება 20-40% შემთხვევაში.
საყლაპავის ნაკერის უკმარისობის ხელშემწყობი ფაქტორებია:
საყლაპავის ანატომიური თავისებურებანი – სეროზული გარსის უქონლობა, სუსტი
ვასკულარიზაცია და დაჭიმულობა ანასტომოზის მიდამოში. პირველ ორ ფაქტორზე
ქირურგიული მეთოდებით რადიკალური ზემოქმედება შეუძლებელია. ამიტომ, ჩვენი
ძალისხმევა მივმართეთ სწორედ ანასტომოზის დაჭიმულობის
შემცირება-ლიკვიდაციისაკენ.
ჩვენ საყლაპავ-კუჭისა და საყლაპავ-ნაწლავის ანასტომოზის არეში დაჭიმულობის
გამორიცხვის მიზნით წინასწარ ვაკეთებთ კუჭის დარჩენილი ნაწილის ან ნაწლავის
ექსტრაანასტომოზურ ფიქსაციას სათანადოდ მობილიზებული საყლაპავის უკან. ამის
შემდეგ ედება ანასტომოზი ორსართულიანი კვანძოვანი ნაკერებით კუჭის დარჩენილ
ნაწილსა ან ნაწლავსა და მათზე თავისუფლად დადებულ საყლაპავს შორის. ამ
მიმართულებით ჩატარებულმა ექსპერიმენტებმა 10 ძაღლზე კარგი უშუალო და
შორეული შედეგები მოგვცა.
კლინიკაში საყლაპავ-კუჭის ან ნაწლავის ფიქსირებული ანასტომოზი
გამოყენებულია 4 შემთხვევაში, კარდიალური მიდამოს კიბოს გამო წარმოებული
პროქსიმალური რეზექციისა და გასტრექტომიების დროს. პირველად აღნიშნული
ჩარევა გაკეთდა 1978წ 67 წლის მამაკაცზე, შემდგომში 23 და 57 წლის ქალებზე
და 52 წლის მამაკაცზე. ანასტომოზის უკმარისობას ადგილი არ ჰქონია.
ამრიგად, ჩვენს მიერ წარმოებული “ფიქსირებული” ანასტომოზი საყლაპავ-კუჭის
და საყლაპავ-ნაწლავის ანასტომოზის ნაკერთა უკმარისობის თავიდან აცილების
საშუალებაა.
კუჭ-ნაწლავზე წარმოებულ ქირურგიულ ჩარევათა დროს ნაკერთა უკმარისობის
კლასიკური მაგალითია თორმეტგოჯა ნაწლავის ტაკვის უკმარისობა, რომელიც
ვითარდება Bilroth-II წესით კუჭის რეზექციის შემდეგ.
აღნიშნული გართულება განსაკუთრებით ხშირია თორმეტგოჯა ნაწლავის უკანა
კედლის “მედიალური” წყლულიდან პროფუზული სისხლდენის მაქსიმუმზე წარმოებული
რეზექციების შემდეგ, ვინაიდან ამ შემთხვევაში აუცილებელია წყლულის ამოღება.
გარდა ამისა, პოსტჰემორაგიული ანემია, რომელიც თან ახლავს აღნიშნული ჯგუფის
ავადმყოფებს, სერიოზული დამამძიმებელი ფაქტორია ნაკერის უკმარისობის
თვალსაზრისითაც. ასეთ შემთხვევაში ვიყენებთ თორმეტგოჯა ნაწლავის ტაკვის
დამუშავების მეთოდიკას, რომლის არსი მდგომარეობს შემდეგში:
თორმეტგოჯა ნაწლავის დასაწყისი ნაწილის სრულყოფილი მობილიზაციის შემდეგ მას
გადავკვეთთ ისე, რომ წყლულის მოპირდაპირე მხარეს დარჩეს რაც შეიძლება მეტი
ნაწლავის კედელი. ვკერავთ წყლულის ფსკერზე არსებულ სისხლძარღვს. წყლულის
ქვემო კიდეზე ვახდენთ საღი ლორწოვანის პრეპარირებას 1-3 სმ-ზე. თორმეტგოჯას
ტაკვს ვკერავთ ღერძის მიმართულებით. გაკერვას ვიწყებთ მობილიზებულ საღ
ლორწოვანზე ატრავმატული ნემსით კვანძოვანი ნაკერების დადებით. ასეთივე
ნაკერებით იკერება დანარჩენი ლორწოვანი ან თორმეტგოჯას კედელი. შემდეგ
წყლულის მოპირდაპირე მხარეს შექმნილი კონუსის ფუძეზე ვადებთ ქისისებურ
ნეკერს და თორმეტგოჯას გაკერვით შექმნილ კუთხეს ვაბრუნებთ სანათურში.
კვანძოვანი ნაკერების მესამ,ე სართულს ვადებთ პირველი რიგის
პერპენდიკულარულად. ამრიგად, თორმეტგოჯა ნაწლავის ტაკვს ვხურავთ
“ცვალებადი” ნაკერით (ნახ. 1).
ბოლო 20 წლის მანძილზე თორმეტგოჯა ნაწლავის პოსტბულბარული “მედიალური”
წყლულიდან სისხლდენის მაქსიმუმზე წარმოებული კუჭის რეზექციის 59
შემთხვევაში ჩვენ გამოვიყენეთ ტაკვის დამუშავების ზემოთაღწერილი მეთოდი,
რომელიც მიგვაჩნია “ტიპიურად”. ტაკვის უკმარისობას ადგილი არ ჰქონია.
ნაკერის უკმარისობა ხშირად გვხვდება მსხვილ ნაწლავზე ოპერაციების შემდგომ.
განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, როდესაც შეუძლებელია ავადმოფის სრულყოფილი
მომზადება ოპერაციის წინ. ამ სასიკვდილო გართულების ასაცილებლად
მოწოდებულია მრავალმომენტიანი ოპერაციები (ცეიდლერ-შლოფერის, მიკულიჩის და
სხვა). მათი უარყოფითი მხარეა მკურნალობის გახანგრძლივება, გართულებათა
მაღალი რიცხვი.
რექტოსიგმოიდური მიდამოს ან სიგმური კოლინჯის პათოლოგიის დროს, საყოველთაოდ
მიღებულ საზღვრებში წარმოებული რეზექციის შემდეგ, ანასტომოზის ნაკერთა
უკმარისობის პროფილაქტიკის მიზნით, სიგმური ნაწლავის ან დასწვრივი კოლინჯის
პროქსიმალური ბოლოდან ვახდენთ ერთლულიანი უკანა ტანის ფორმირებას, ხოლო
დისტალურ ბოლოს ვაკერებთ პირით გვერდში ხელოვნური უკანა ტანის 20-30 სმ-ით
პროქსიმალურად (ნახ. 2).
ანასტომოზის საიმედოდ შეხორცების შემდეგ (3-8 კვირა), ადგილობრივი
გაუტკივარებით ვხურავთ ხელოვნურ უკანა ტანს. კოლოსტომა უზრუნველყოფს
ანასტომოზის მიდამოს დეკომპრესიას, რაც ნაკერთა უკმარისობის პროფილაქტიკის
მძლავრი ფაქტორია.
პირველი ოპერაცია ამ წესით ჩვენს მიერ გაკეთდა 1979 წელს 72 წლის
მამაკაცზე. მას შემდეგ მეთოდი გამოყენებულია კიდევ 20 შემთხვევაში სიგმური
კოლინჯის რეზექციის დროს. მათ შორის 13 ავადმყოფს ოპერაცია გაუკეთდა
სასწრაფო ჩვენებით სიგმური კოლინჯის ნაწილობრივი ან სრული გაუვალობის გამო.
გაუვალობის დაგვიანებულ შემთხვევებში, როდესაც სიგმური კოლინჯის დიამეტრი
1,5-2 ჯერ აღემატება ნორმალურს, ხელოვნური უკანა ტანის ფორმირების შემდგომ,
ხელოვნური ანუსის პროქსიმალურად კუნთოვან ზონარზე ვაკერებთ სწორი ნაწლავის
კვანძოვანი ნაკერებით დახურულ ტაკვს. ამრიგად, იქმნება მომავალი
ანასტომოზის უკანა კედელი. ამით ტექნიკურად ადვილდება მეორე ეტაპი და
მნიშვნელოვნად მცირდება ანასტომოზის უკმარისობის განვითარების საშიშროება.
მეთოდიკა საშუალებას გვაძლევს გავაფართოვოთ მსხვილ ნაწლავზე პირველადი
ანასტომოზის გამოყენების ჩვენებები, გავაუმჯობესოთ რექტოსიგმოიდური მიდამოს
კობოთი შეპყრობილ ავადმყოფთა მკურნალობის შედეგები, შევამციროთ მათი
მკურნალობის ხანგრძლივობა.
საჭმლის მომნელებელ ტრაქტზე ქირურგიული ნაკერის უკმარისობის პრობლემა
მჭიდრო კავშირშია ნაწლავის მოტორიკასთან. ქირურგთა ძველ თაობაში
დომინირებდა აზრი, რომ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის მოტორიკის დათრგუნვა
კუჭ-ნაწლავზე ნაკერის დადებიდან პირველ დღეებში უკმარისობის პროფილაქტიკის
საუკეთესო საშუალებაა. ჩვენ დავრწმუნდით, რონ კუჭ-ნაწლავის ტრაქტის
მოტორიკის ადრეული აღდგენა ნაკერის უკმარისობის პროფილაქტიკის მძლავრი
საშუალებაა. ამიტომ მოტორიკის სტიმულაციას ვიწყებთ ოპერაციის
დამთავრებისთანავე პროზერინის, უბრეტიდის ან კალიმინის გამოყემებით.
კუჭ-ნაწლავის ტრაქტზე ანასტომოზის დადების შემდეგ ნაადრევი სტიმულაცია
ჩვენს მიერ წარმოებულია 160 შემთხვევაში, ავადმყოფთა ასაკი მერყეობდა 14დან
92 წლამდე. ნაკერის უკმარისობას არც ერთ შემთხვევაში ადგილი არ ჰქონია.
ანგარიშგასაწევია ისიც, რომ მოტორიკის ადრეული აღდგენა მუცლის ღრუში
შეხორცებითი პროცესის პროფილაქტიკის ერთ-ერთი მძლავრი საშუალებაა.
ამრიგად, აუცილებლად მიგვაჩნია აღვნიშნოთ, რომ:
1.
კუჭ-ნაწლავის ტრაქტზე გამოყენებული უნდა იქნას კვანძოვანი ნაკერი,
სასურველია მონოლითური განუწოვადი მასალისაგან.
2. ნაკერები უნდა დაედოს მხოლოდ საღ ქსოვილებზე.
3. ოპტიმალურად უნდა იქნას მიჩნეული ორსართულიანი ნაკერი. პირველი
სართული ყველა შრის გავლით, მეორე – ლამბერის ტიპის.
4. საყლაპავ-კუჭისა და საყლაპავ-ნაწლავის შერთულის ფორმირებისას
გამოყენებული უნდა იქნას “ფიქსირებული” ანასტომოზის პრინციპი.
5. თორმეტგოჯა ნაწლავის უკანა კედლის “მედიალური” წყლულიდან პროფუზული
სისხლდენის მაქსიმუმზე წარმოებული კუჭის რეზექციის დროს ტაკვის
დახურვისათვის გამოყენებული უნდა იქნას ჩვენს მიერ ზემოთ აღწერილი მეთოდი.
6. მსხვილ ნაწლავზე ანასტომოზის ფორმირებისას, განსაკუთრებით სასწრაფო
შემთხვევებში, ანასტომოზის დეკომპრესიის მიზნით, გამოყენებული უნდა იქნას
ანასტომოზის და კოლოსტომის კომბინაცია ზემოთაღწერილი წესით.
7. კუჭ-ნაწლავის ნაკერის უკმარისობის პროფილაქტიკის მძლავრი საშუალებაა
ოპერაციის დამთავრებისთანავე ნაწლავის მოტორიკის მედიკამენტოზური
სტიმულირება.
Suture leakage—Axial problem of the gastrointestinal surgery and ways of prevention.
Poster presentation at
theTbilisi #1 Teaching Hospital 100th jubilee scientific conference.
 Sorry,
This Part is Under Construction !
ПРОБЛЕМА
НЕСОСТОЯТЕЛЬНОСТИ ШВОВ В ХИРУРГИИ
ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА И ПУТИ ЕЕ РЕШЕНИЯ.
|
