Обединена районна болница”Стоян Киркович”
– Стара Загора
E-mail ivan314@yahoo.com
http://membres.tripod.fr/IvanTrifonov/VIDEOZONE.html
ОПРЕДЕЛЕНИЕ:
Синдрома на Wunderlych се изразява в удвояване на вътрешните гениталии съпроводено
с едностранна гинатрезия ( с хеми-хематоколпос ,хеми-хематометра и/или
хемихематосалпингс) и хомолатерална агенезия на бъбрека.
ЧЕСТОТА: 1:
6 000 гинекологично болни жени по литературни данни.
Най-често конгениталните малформации на женския полов апарат
,дължащи се на аномалии в ембрионалното развитие се формират по един от
следните механизми :
1.Субтотална или частична симетрична аплазия на двата
Мюлерови канала с конгенитална липса на влагалище и матка ( синдром на Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser.)
2.Частична или пълна липса на сливане на дисталните части на
Мюлеровите канали, което създава uterus duplex и/или vagina duplex.
3.Липса на резорбция на преградата между вече слетите
дистални части на Мюлеровите канали, което довежда до uterus septus.
Към тези 3 класически механизма се прибавя възможността за
НЕСИМЕТРИЧНО развитие, където единия от Мюлеровите канали се развива изцяло, а
другият е апластичен или локално атретичен.
Механизмът на тератогенезата на несиметричните аномалии на
матката е обект на много дискусии. Позволяваме се да припомним две от многото
хипотези :
Според тези автори “primum-movens“ на малформацията е грешка
в имплантацията на Волфовия канал в sinus urogenitalis.
Наистина, между 6 и 7 гестационна седмица от ембрионалното
развитие участъка от Волфовият канал, който се намира между уретералната пъпка
и задната стена на sinus urogenitalis
се разширява и оформя съответния рог от синуса.
При малформативно развитие, този участък не се съединява със
задната стена на sinus urogenitalis . Последиците от това са:
1.Прекратяване развитието на Мюлеровия канал до степен на
оформяне на дилатиран и неимплантиран
рог.
2.Вторична атрофия на Волфовия канал, който по този начин се
трансформира в Гартнеров канал.
3.Вторична атрофия на уретера и на бъбрековидния зачатък над
него – Фигура 1 :
Според тези автори по време на 4ГС бъбречните
тръбички-колектори се развиват като формират уретерална пъпка пролиферираща от
дорзо-лумбално-мезонефротичнота стена на Волфовия канал.
Реналната агенезия според тях е свълзана или със стоп в
развитието на Волфовия канал в терминалната му част ,или с преждевременна
дегенерация на уретералната пъпка, която не достига до мезонефротичен стадий.
Развитието на женския генитален апарат стимулирано от
мезонефроса се опира върху двата Мюлерови канала ,които се състоят през 6ГС от
една вертикална краниална част.Тя се отваря в цьоломната празнина от една
средна хоризонтална част, която пресича Волфовия канал и от една вертикална
каудална част, която се слива към 9ГС със своя хомолог от другата страна,
формирайки по този начин тялото и шийката на матката ( влагалището произлиза от
sinus utogenitalis ).
Удвояването на гениталния апарат е следствие на смущение в
сливането на Мюлеровите канали.
Позволяваме си да съобщим за 5 клинични случая на Синдром на
Wunderlych, първите 4 от които са
наблюдавани в АГ Катедрата при ВМИ- гр.Sousse , Тунис а последният – в АГО – Стара Загора.
Госпожица L.S.- 14
годишна насочена към катедрата от лекуващия лекар поради подозрение за
хематометра въз основата на силни болки по време на menses .Menarche преди 4 месеца с нередовна менструация.
Обективно :
Добро общо състояние.Вторични полови белези съответсвуващи на
възрастта.Нормална вулва, разкъсан химен пропускащ един пръст.
Ректално туше –
ретровертирана матка с палпираща се шийка. Прави впечатление усещането за късо
влагалище.
Влагалищно
изследване под обща анестезия – влагалище дълго 6 см, стеснено
от дясно от връзка между химена и матката – 6.5/4см.
Поставя се диагнозата “Влагалищна
малформация.”
Ехографски се
намира матка с дължина 7см. Нормални по размери яйчници.
Интравенозната
урография показва агенезия на десния бъбрек с компенсаторна хипертрофия
на другия – 15/9см.
Ендоскопията визуализира
матка с нормална големина ,леко удължена, двете тръби са хиперемирани,
яйчниците са нормални. Отбелязва се наличието на сраствания в малкия таз.
Решава се да се предприеме интервенция per vaginam. При резециране на преградата към атретичната
страна се открива втора шийка и второ влагалище от което изтича ~ 50сс
менструална кръв – фигура 2.
Госпожица S.M.,14 годишна,търси
консултация по повод тазови
болки предимно в дясно, усилващи се при мензес. Menarche
преди 1 година. За този период е имала 2 менструации.
Обективно:
Добре развити вторични полови белези.При абдоминалната палпация се открива Ту
формация в илеоцекалната област с диаметър приблизително 8 см., подвижна,
неболезнена ,с твърда консистенция.
Клинично няма данни за асцит. Virgo intacta.
Ректално туше –
Ту формация изпълваща
приблизително10см. в диаметър.Трудно се отграничава матката.
Ехографски –
добре отграничена билобарна Ту формация с течно съдържимо с размери 10/7 см.
Матка не се визуализира.
Предоперативно се обсъждат две
вероятности:
1.Tu ovarii dextra.
2.Малформация на матката с хематометра
При лапаротомията се открива - Два отделни маточни рога.
Левият рог и левите аднекси са нормални.Десният маточен рог е дилатиран.
Наличие на менструален рефлукс в коремната кухена с множество перитубарни
сраствания. Намират се и белези на тазова ендометриоза.
Коремът се затваря и се предприема влагалищна интервенция
при която се намира: Две влагалища, разделени от бомбирана сагитална преграда
която, затваря на глухо дясното.Извършва се резекция на тази преграда, при
което се евакуира значително количество менструална кръв.
Извършената след интервенцията венозна урография показва
дясна ренална агенезия.
Фигура
3 отразява схематично случая:
Госпожица L.N., 12 годишна, е
хоспитализирана по повод retentio urinae.Menarche от преди 1 година с дисменороичен отенък.
След катетеризацията на пикочния мехур
се намира Ту-формация в малкия таз с твърда консистенция.
Матката не се палпира per rectum.
Ехографията потвърждава наличието на туморна
формация избутваща мехура напред и наляво.Формацията е с течно съдържимо ,което
достига до маточната шийка.
Инравенозната урография показва наличието
само на един бъбрек и уретер /в ляво/ морфологично и функционално нормални.
Бъбречната ехография показва празно
дясно бъбречно ложе потвърждавайки десностранната бъбречна агенезия.
Цистоскопията
обективизира:
1.Вдлъбнат десен рог на пикочния мехур.
2.Не се визуализира вход на уретер от
дясно.
3.Лесна катетеризация на левия уретер.
Ендоскопски се визуализира формация в малкия таз
от ниезвестен произход избутваща мехура и матката наляво.Аднексите са нормални.
Предприема се laparotomia explorativa при която се намира
тазова формация с размери 20/10 см., залепена за матката и избутваща я в ляво.
При пунктирането на формацията се изважда некоагулирана кръв. Поставя се диагнозата:
“uterus biffidus, комбиниран с цервикална атрезия”- фигура
4.
Интервенцията се състои
в извършване на дясна хеми-хистеректомия.
Болната е изписана на
шестия ден в добро общо състояние.
Хистология на
препарата:”Атрофичен ендометриум”.
Случай № 4
L H.,18 годишна, ходпитализирана по повод
retentio urinae.Menarche от 12 години с
дисменороичен характер.
След изпразването на
мехура, при палапация се открива тазова
формация, която изглежда отделена от матката.
Ехографията обективизира присъствието на формация с течно
съдържимо, която избутва мехура и матката наляво.
Венозната урография и бъбречната ехография потвърждават дясната
ренална агенезия. В ляво се намира дилатация на пиелокаликсната система.
Решава се да се извърши
laparotomia
explorativa при която се открива формация изхождаща
от матката с размери 15/15 см.-фигура
5.
При пункцията се
евакуира менструална кръв.Поставя се диагноза “хематометра” и се извършва дясна
хеми-хистеректомия.
Случай № 5 /в
България/
Р.Д.П.,на 19
години ,от няколко месеца чувствува силни болки ниско в корема предменструално
и особенно по време на мензес, поради което търси медицинска помощ.Болките не
се влияят от медикаменти.
При прегледа клинично и ехографски е установена
кистозна формация в областта на левите аднекси ,която се приема за киста на
яйчника и болната се насочва към гинекологичното отделение за оперативно
лечение.Постъпва на 06.08.1993 И.З. №2233 с диагноза Kysta ovarii sinistra.
От анамнезата – не съобщава за минали заболявания.Menarche на 13
години.Менструацията се установила отведнъж ,през 28 дни, с трайност 5-6 дни.
П.Р.М. на 27.07.1993 година.
При гинекологичното
изследване се намира : Матка с нормална големина форма и консистенция. В ляво
от матката – кистозна формация с размери около 10/10 см.,с гладка повърхност
,леко болезнена при палпация ,трудно подвижна.
Cavum Douglasi–свободен неболезнен.
Ехографски – кистозна формация с плътна капсула с размери 77/70мм,
изпълнена с течно съдържимо.
Параклиника – в границите на нормата.
При операцията се намери : Две отделни
маточни тела ,всяко от които със собственна
тръба и яйчник.Лявото маточно тяло е силно уголемено – 8/8см.,с плътно
еластична консистенция ,силно напрегнато при палпация.При пункция на Cavum
Douglasi към същото изтече около 200мл. Тъмношоколадова материя.Липсва маточна
шийка. Лявата тръба е също леко раздута и облитерирал остиум.
Екстрипира се лявото маточно тяло и
лявата маточна тръба ,а по хода на пункционната игла се направи колпотомия и се
постави дрен.
При направената ехография на отделителната система се
намери:
Десен бъбрек с подковообразна форма, с
размери 65/52мм.и разширено легенче. В левият хипохондриум бъбрек не се откри.
Болната се изписа на десетия ден.
Позволяваме си да обобщим случаите в
следната таблица :
|
Години |
14 |
14 |
12 |
18 |
19 |
|
Причини за потърсена лекарска помощ |
Дисменорея |
Дисменорея |
Дисменорея. Уринарна ретенция |
Дисменорея. Уринарна ретенция |
Дисменорея |
|
Клинични данни |
Влагалищна преграда |
Тазова
формация насочваща към хематометра |
Тазова формация |
Тазова формация |
Тазова
формация насочваща към овариален Ту |
|
1.УЗД 2.Ендоскопия 3.Венозна урография 4.Цистоскопия 5.Лапаротомия |
Б.о. Тазови
адхезии Нормална
матка Агенезия
на десен бъбрек Не е
правена Не е
правена |
Тазова формация с течно съдържимо Не е правена Агенезия на десен бъбрек Не е правена Двурога матка Менструален рефлукс |
Тазова формация с течно съдържимо Тазова формация с неизвестен произход Агенезия на десен бъбрек Вдлъбнат десен рог на пик.мехур.Липса
на уретерален вход в дясно Двурога матка Дясна хеми-хематометра |
Тазова формация с течно съдържимо Не е правена Агенезия на десен бъбрек Не е правена Двурога матка Дясна хеми-хематометра |
Тазова формация с течно съдържимо. Не е правена Не е правена Не е правена Двурога матка Лява хеми-хематометра |
|
6.Поведение |
Резекция
на влагалищната преграда и дренаж на хематоколпоса през влагалището |
Резекция
на влагалищната преграда и дренаж на хематоколпоса през влагалището |
Хеми-хистеректомия |
Хеми-хистеректомия |
Хеми-хистеректомия |
Според асоциирането на маточната
малформация с вагинална или цервико-истмична ,различаваме два анатомични
варианта:
1.С атрезия на влагалището:
А.Uterus
bicornis bicervicalis плюс хемиатрезия
на влагалище- най-често срещаният вариант на несиметричните маточни малформации
с унилатерална менструална ретенция.Обикновенно става дума за хематоколпос без
други усложнения.
В.Комунициращи
маточни кухини плюс хемиатрезия на влагалище.
Между многобройните варианти на комунициращи
маточни кухини два подвида са асоциирани с влагалищна хемиатрезия:
·
преградена комуницираща бицервикална
матка
·
комунициращ Uterus
bicornis bicervicalis
С. Тотално преградена матка-
изключително рядък вариант.Случай №1 отговаря добре на този вариант.
2.С хеми-цервикална атрезия:
А. Или чиста цервикална аплазия
В. Или атрезия на OICC или OECC
Според Milliez наличието на хематометра
задължава да се обмисли възможността за хеми-атрезия на шийката без да може да
бъде хистологично доказана.Диференцирането е между дилатирана шийка с атрезия
на ОЕСС и затворено на глухо влагалище.Освен това тези джобове могат да бъдат
тапицирани с цилиндричен епител и обратно - този епител може да е основата на
метаплазирал многослоен плосък.
Цервикалната хеми-атрезия се наблюдава
в три от петте съобщени случая на нашата серия.
1.Става дума за рядка ,но не изключителна малформация.
2.Трудна
диагноза.Затрудненията произтичат от следните факти:
·
клиницистът не мисли за Синдрома на
Wunderlych.
·
пациентките често са подрастващи,
девственни момичета, с нормални менструации.Прегледът се ограничава до
абдоминална палпация и ректално туше.
·
пъстра клинична картина – няма
патогномоничен симптом.Тук е мястото на УЗД допълнено с венозната урография и
ендоскопията.
3.Терапевтично
поведение – френската школа предпочита косервативния подход, докато
англосаксонската застъпва хеми-хистеректомията поради голямата опасност от
асцендиращи инфекции.
4.Прогноза
за фертилитета – бременността е напълно съвместима с този вид малформации
но с повишен процент на спонтанните аборти – 40% според Anderson K.A. et al и
нашият скромен опит.
Според същият автор процентът на
близначните бременности е близо до 25.
Книгопис
1.Карагьозов
Ил.
сп. Акушерство и гинекология,22,1983,1,70-76.
2.Грозева
Р.
сп. Акушерство и гинекология,30,1991,2, 66-67.
3.Новачков
Л.,М. Сираков.
сп. Акушерство и гинекология, 25,1986,1, 91-94.
4.Anderson
K. A. ,Mc Aninch J.W.
Uterus didelphia with left hematocolpos and
ibsilateral renal agenesis.
The Journal of urology, 1982,vol.127: 550-553.
5.Bremond
A. ,Rochet J. ,
Traitement des malformations vulvo-vaginales.
Ann.Pediatr. Paris, 1987, 34 N1, 37-41.
6.Chelli
H. ,Slini N. ,Shelli M. ,Zouari F. ,Kharouf M.
Les retentions menstruelles unilaterales avec
agenesie renale homolaterale.
La Tunisie medicale,1986 ,64 ,715-720.
7.Debodinance
Ph., Ellart D., Querleu D.
Les uterus communicants.Etude et revue de la
litterature.A propos de 11 cas.
Rev.Fr. Gynecol. Obstet.1987, 82, 11, 611-632.
8.Dodat
H., Philibert M., Febrey L., Chatelain P.,
Association agenesie renale et malformation genetale
chez la fillette.
Pediatrie, 1982, 37 N1, 41-47.
9.Foglia
R., Kim S.M.,Cleveland R.H., Donahoe P.K.
Complication of vaginal atresia in association with a
dupliated Mullerian duct.
J.Ped. Surg., 1987, vol.22: 653-656.
10.Guys
J. M.,Borella F., Panuel M.,Coquet M.
The Mayer-Rokitansky Syndrome.
Eur. urol. 1988 , 14: 301-304.
11.Langman.
Embryologie medicale.
Masson, 1972.
12.Milliez J., Rekik S.
Retention menstruelle unilaterale avec hematometrie
sur uterus bicorne-bicervical :
atresie cervicale, hemivagin borgne.
Rev.Fr.Gyn., 1980 , 75 , 7: 383-385.
13.Olive
Dl., Henderson D.Y.
Endometriosis and Mullerian anomalies.
Obst. and Gynecol., 1987 , V 69, N3, part 1: 412-415.
14.Rochet
Y.
Les principales malformations genitales:Aspects
therapeutiques.
Rev. Fr. Gynec. Obstet. , 1986 , 81, 5: 315-317.
15.Rodigez R.C. , Gaucherand P. ,
Dargent D.
Le prognostic obstetrical des malformations uterines.
J. Gynecol. Obstetr. Biol.Reprod., 1989 , 18 ,185-195.
16.Tardivel-Raimondean,
Bouche-Pillon,Boulenger E., Lefort G., Daoud S.
Hematocolpos unilateral sur duplicite utero-vaginale
associe a une agenesie
renale homolaterale: A propos de 2 observations.
Chir. Pediatr., 1988 , 29, 208-212.
17.Te
Linde.
Operative gynecology ,1970 ,p. 282.
18.Wunderlych
M.
Lbl. Gynec. 98 , 1976 , 559 .
19.
Candiani-M; Busacca-M; Natale-A; Sambruni-I
Bicervical uterus and septate vagina: report of a
previously undescribed Mullerian anomaly.
Hum-Reprod. 1996 Jan; 11(1): 218-9
20.Maubon-A;
Ferru-JM; Courtieu-C; Mares-P; Rouanet-JP
Les malformations gynecologiques. Classifications et
apport des differentes methodes d'imagerie.
J-Radiol. 1996 Jul; 77(7): 465-75
21. Balasch-J; Moreno-E;
Martinez-Roman-S; Molini-JL; Torne-A; Sanchez-Martin-F; Vanrell-JA.
Septate uterus with cervical duplication and
longitudinal vaginal septum: a report of three new cases.
Eur-J-Obstet-Gynecol-Reprod-Biol. 1996 Apr; 65(2):
241-3
22.Brun-JL
Malformations uterines et sterilite.
Contracept-Fertil-Sex. 1996 May; 24(5): 343-6
23.Lavergne-N;
Aristizabal-J; Zarka-V; Erny-R; Hedon-B
Uterine anomalies and in vitro fertilization: what
are the results?
Eur-J-Obstet-Gynecol-Reprod-Biol. 1996 Sep; 68(1-2):
29-34
24.
Lev-Toaff-AS
Sonohysterography: evaluation of endometrial and
myometrial abnormalities.
Semin-Roentgenol. 1996 Oct; 31(4): 288-98
25.Adamian-LV;
Murvatov-KD; Sorour-YA; Kirillova-YA; Khashukoyeva-AZ
Medicogenetic features and surgical treatment of
patients with congenital malformations of the uterus and vagina.
Rus. Int-J-Fertil-Menopausal-Stud. 1996 May-Jun;
41(3): 293-7
26.Fielding-JR
MR imaging of Mullerian anomalies: impact on therapy.
AJR-Am-J-Roentgenol. 1996 Dec; 167(6): 1491-5
26.Chen-CP;
Liu-FF; Jan-SW; Chang-PY; Lin-YN; Lan-CC
Ultrasound-guided fluid aspiration and prenatal
diagnosis of duplicated hydrometrocolpos with uterus didelphys and septate
vagina.
Prenat-Diagn. 1996 Jun; 16(6): 572-6
27.
Candiani-M; Busacca-M; Natale-A; Sambruni-I
Bicervical
uterus and septate vagina: report of a previously undescribed Mullerian
anomaly.
Hum-Reprod. 1996 Jan; 11(1): 218-9
28.La-Fianza-A;
Campani-R; Villa-A; Dore-R; Di-Maggio-EM; Preda-L; Bertolotti-GC.
Communicating bicornuate uterus with double cervix
and septate vagina: an uncommon malformation diagnosed with MR imaging.
Eur-Radiol. 1997; 7(2): 235-7
29.Perino-A;
Chianchiano-N; Simonaro-C; Cittadini-E
Endoscopic management of a case of 'complete septate
uterus with unilateral haematometra'.
Hum-Reprod. 1995 Aug; 10(8): 2171-3
30.
Ugur-M; Karakaya-S; Zorlu-G; Arslan-S; Gulerman-C;Kukner-S;Gokmen-O
Polycystic ovaries in association with mullerian
anomalies.
Eur-J-Obstet-Gynecol-Reprod-Biol. 1995 Sep; 62(1):
57-9
31.Bongain-A;
Constantopoulos-P; Castillon-JM; Ibghi-W; Isnard-V; Gillet-JY
Grossesse simultanee dans chaque cavite d'un uterus
bicorne bicervical avec vagin double.
Rev-Fr-Gynecol-Obstet. 1994 Jan; 89(1): 32-5
32.
Gwodzdz-AZ; Komorowska-A
Syndrome of double uterus with occluded vagina, lack
of kidney and ovarian dermoid cyst on the same side.
Wiad-Lek.Pol. 1993 Oct; 46(19-20): 788-91
33.
Palatynski-A; Golab-Lipinska-M
Coexistence of genito-urinary system malformation and
endometriosis in a 13 year old girl.
Ginekol-Pol. 1993 Jul; 64(7): 358-60
34.Saharan-SP;
Parulekar-SV
Hemihaematometra with persistent undeveloped Wolffian
duct.
J-Postgrad-Med.Ind. 1993 Apr-Jun; 39(2): 98-9
35.Benitez-Navio-J;
Casanueva-Luis-T; Laguna-Urraca-G; Gallardo-Galan-C; Garcia-Velasco-S.
Right hematocolpos and hematometra with left renal
agenesis. A rare association. Apropos a case.
Arch-Esp-Urol. 1993 Nov; 46(9): 824-7
36.
Benzineb-N; Bellasfar-M; Merchaoui-J; Sfar-R.
Uterus de Robert avec retention menstruelle dans la
cavite borgne.
J-Gynecol-Obstet-Biol-Reprod-Paris. 1993; 22(4):
366-8
37.Hucke-J;
DeBruyne-F; Campo-RL; Freikha-AA.
Hysteroscopic treatment of congenital uterine
malformations causing hemihematometra: a report of three cases.
Fertil-Steril.Germany 1992 Oct; 58(4): 823-5
38.Galifer-RB.
Les malformations utero-vaginales.
Pediatrie-Bucur. Fr. 1992; 47(5): 379-90
39.Rabinerson-D;
Neri-A; Yardena-O.
Combined anomalies of the mullerian and wolffian
systems.
Acta-Obstet-Gynecol-Scand. 1992 Feb; 71(2): 156-7
40.Erdogan-E;
Okan-G; Daragenli-O.
Uterus didelphys with unilateral obstructed hemivagina
and renal agenesis on the same side.
Acta-Obstet-Gynecol-Scand. 1992 Jan; 71(1): 76-7
41.
Mahajan-P; Kher-A; Khungar-A; Bhat-M; Sanklecha-M; Bharucha-BA.
MURCS association--a review of 7 cases.
J-Postgrad-Med. 1992 Jul-Sep; 38(3): 109-11
42.Markham-SM;
Waterhouse-TB.
Structural anomalies of the reproductive tract.
Am. Curr-Opin-Obstet-Gynecol. 1992 Dec; 4(6): 867-73
43.Doyle-MB.
Magnetic resonance imaging in mullerian fusion
defects.
Am.J-Reprod-Med. 1992 Jan; 37(1): 33-8
44.Pellerito-JS;
McCarthy-SM; Doyle-MB; Glickman-MG; DeCherney-AH.
Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of
MR imaging, endovaginal sonography, and hysterosalpingography.
Am.Radiology. 1992 Jun; 183(3): 795-800.
45.
Lev-Toaff-AS; Kim-SS; Toaff-ME.
Communicating septate uterus with double cervix: a
rare malformation.
Am.J.Obstet-Gynecol. 1992 May; 79(5 ( Pt 2)): 828-30
46.Stassart-JP;
Nagel-TC; Prem-KA; Phipps-WR.
Uterus didelphys, obstructed hemivagina, and
ipsilateral renal agenesis: the University of Minnesota experience.
Am.J. Fertil-Steril. 1992 Apr; 57(4): 756-61
47.Woods-MS;
Sheppard-RG; Hardman-DA; Woods-HJ.
Congenital genitourinary anomalies. Is there a
predilection for multiple primary malignant neoplasms?
Am.J.Cancer. 1992 Jan 15; 69(2): 546-9
48.Markham-SM;
Waterhouse-TB.
Structural anomalies of the reproductive tract.
Am.J.Curr-Opin-Obstet-Gynecol. 1992 Dec; 4(6): 867-73
49.
Lev-Toaff-AS; Kim-SS; Toaff-ME.
Communicating septate uterus with double cervix: a
rare malformation.
Am.J.Obstet-Gynecol. 1992 May; 79(5 ( Pt 2)): 828-30
50.Дуковски
А.
Някои трудности при диагнозата и лечението на
маточните малформации.
сп.Акушерство и гинекология 1993; 32(2): 37-40
51.Heinonen-S;
Ryynanen-M; Kirkinen-P; Saarikoski-S.
Uterine malformation: a cause of elevated maternal
serum alpha-fetoprotein concentrations.
Prenat-Diagn. J. Fin. 1996 Jul; 16(7): 635-9
52.Налбански
Бог.,Сираков М.,Велтова Л.,Карагьозов Ил.
сп.Акуш. и гинекол., 29, 1990 , 3 , 47-50.
