Tarih, Felsefe ve Psikoloji

 

 

Anasayfa

 

Toplumsal İşlevi Açısından Psikiyatrinin Eleştirisi

Gündüz VASSAF(*)

Hacettepe Üniversitesi Psikiyatri Polikliniği'nin bekleme odasında duvara çerçevelenmiş bir yazı psikiyatristlerle görüşmeyi bek­liyen «hastalara» dünyayı değiştirmekle uğraşacaklarına önce ken­dilerine değiştirmelerini öğütlüyor. Yani kişilere mevcut dünyaya uyum yapmaları öneriliyor. Varsayım çevreye uyum yapmanın, çevreyle uyum içinde yaşamanın sağlıklı olduğu. Ancak burada uyum­dan anlaşılan tek yönlü bir ilişki yani kişinin çevreye uyum yap­ması. Çevrenin insan sağlığına uyum ve uygunluğundan -sanki çevre, yaşam koşulları ve tarih değişmiyen birer sabitmiş gibi- söz edilmiyor.

Çevreye uyum yapabilmeyi bir sağlık belirtisi olarak değerlen­diren görüş kendi içinde de çelişkiye düşerek egemen düzenin koşulları dışında yaşıyan kişilerin kendi çevre, kültür ve beklentilere uyumunu sağlıksızlığın bir belirtisi, hatta ruh hastalığının bir seyri olarak değerlendirebiliyor. Ruh bilimcilerinin çevreye uyumu hastalığın gidişatı olarak görebildiklerinin en belirgin örneği akıl hasta­neleri. İşte Bakırköy'den bir örnek:

Psikoloji öğrencilerimle birlikte bir koğuştayız. Yanımızda «has­talar» ve koğuşun sorumlusu doktor, hastaların önünde kendilerine ilişkin bilgi veriyor. «Bu gördüğünüz insanların, kimi hastaneye ilk yattıklarında diretir, sağlıklı olduğunu iddia eder, kimi sürekli gazete okur, radyo dinler, dış dünyayı izler, bizlerle konuşmaya târtışmaya çabalar. Zamanla bu ilginin kesildiğini görürüz. Giderek iç­lerine kapanırlar, kendilerine bakmaz olur, sessiz sedasız bir kö­şeye ilişip dururlar. Giderek hastalanırlar. Çoğu iyileşmez. Bu arada konuşmayı dinliyen «hastalar» arasından bir yaşlı kadın «Ben iyile­şeceğim doktor bey, buradan çıkıp çocuklarıma kavuşacağım,» di­yor. Doktor açıklamasına devam edip, «Evet, çoğu iyileşeceğini zan­neder ama maalesef giderek hastalanırlar. Burada onuncu yıl da dolduktan sonra ümit kesilir.»

Tüm «hastaların» açıkça görebileceği önümüzdeki küçük ka­ratahtadaki kayıtlar da doktoru doğruluyor. Tahtadaki sayılara gö­re koğuştan iyileşerek çıkanların sayısı çok düşükken, ölerek çıkan­ların sayısı oldukça yüksek.

Psikiyatrist, Bizans zindanlarını anımsatan Bakırköy gibi bir yer­de tecrid edilen kişinin giderek dış dünyayla ilişkisini kesmesini, ya­ni hastane ortamına uyum yapmasını, hastalığın bir seyri olarak ni­telendiriyor. Halbuki bu Bizans zindanı yardım ve bağış kampanya­larıyla bir Hilton Oteli rahatlığına bile kavuşturulsa, hastalar belki daha iyi bakılacaklar ama dış dünyada yaşama gücü bulmak açısın­dan iyileşmiyecekler. Bu konuya ilişkin gözlemler sağlıklı kişilerin bile çocuk yuvalarından göçmen kamplarına kadar bakım vermeye yönelik ortamlarda kendi kaderini değiştirme (internal locus of control) olanağının elinden alınması ile giderek tembelleştiğini, çev­resine ilgisinin azalarak kayıtsızlaştığını ve adeta robotlaşmış ba­ğımlı bir kişilik yapısını geliştirdiğini belirtiyorlar.(1) Çünkü bu mo­delde yatırım kişiye değil kişinin bakımı için gerekli olan alt-yapı tesislerine; yani binaya, yemeğe, ısıtmaya, temizliğe, personel gider­lerine, makam arabalarına v.s. yapılıyor. Bina ister sıcak ve güzel olsun ister soğuk ve çirkin, hastane ortamında kişi bir yandan çev­reye yani hastaneye, yani diğer hastalara, yani hastalığa uyum yap­masını öğrenirken diğer yandan da hastanede geçen zamanla dış dünyada başarılı olma, dış dünyada uyum yapma becerilerini giderek kaybediyor.

Bakırköy'e otuz milyon değil üçyüz milyon bağış yapılsa bile belki «hastalara» daha iyi bakılacak ama iyileşenlerin sayısı eski­sine göre pek değişmiyecektir. Dolayısıyla hastane modelini «ruh hastalıklarının» tedavisinde genel bir yaklaşım olarak benimsiyen psi­kiyatrinin toplumsal işlevi «hastalığı» gidermek yerine «hastalığı» arttıran ortamları pekiştirmek oluyor.

Medikal modeli yani iç hastalıkları, kulak-burun-boğaz hastalıkları gibi «akıl hastalıkları» da vardır diyen klasik psikiyatristlerin başlıca dayanağı, tıbbın diğer dallarında da olduğu gibi, gözlenen belirtilere göre «hastaya» nevrotik depressive, manik-depressive vb. gibi tanı koymak ve bu tanıya göre ilaç, psikoterapi, elektroşok, psikoanalitik, davranışcı yaklaşım gibi çeşitli yöntemlerle tanı kategorilerine göre saptanan hastalığın (kişinin değil) tedavisiyle uğraş­mak. Acaba bu tanıların geçerliği nedir? Tıbbın diğer dallarında bir telefon bağlantısı aracılığıyla bile kendisine belirtilen bulgulara gö­re hastadan binlerce kilometre uzakta olan bir hekimin o kişinin has­talığı tedavi etmesi mümkün. Hatta artık bilgisayarlar bile hangi te­davi yöntemine başvurulması gerektiğini hangi ilacın kullanılmasının doğru olacağını bildirecek bir biçimde programlanabiliniyor. Medikal modeli benimseyen psikiyatride tanılar ne ölçüde geçerli? Bu konuya ilişkin araştırmalar tıbbın diğer alanlarında olduğu gibi psi­kiyatrik tanıların geçerli olmadığını gösteriyor.(2) Üstelik Rogerian yaklaşım veya Gestalt tedavisi gibi tanıyı reddeden psikolojik da­nışma yöntemlerinin de en az tanıya dayalı yaklaşımlar kadar ba­şarılı olduğuna göre sıklıkla yanılabilen medikal modelin gereksiz­liği apaçık ortada. Peki medikal modele göre bireylerin tanılanması topluma nasıl yansıyor?

Araştırmalar kimlerin hangi tanılara göre değerlendirildiğinin sınıfsal bir temele dayalı olduğunu gösteriyor. Bu konuya ilişkin ya­pılan en önemli çalışma yoksulların şizofreni gibi tedavisi güç tanı­larla damgalanırken, zenginlere psikoterapiye cevap verecek nite­likte tanılar konduğunu gösteriyor.(3) Yoksullardan bambaşka bir sınıf ve kültürden gelen psikiyatristler, bu insanlara yabancılıkların­dan onlarla ilişki kuramayınca, yani psikoterapinin temel koşulunu sağlıyamayınca yoksulların içgörüden yoksun olduklarını, dolayısıy­la psikoterapiye cevap veremiyeceklerini ileri sürerek, yoksullara ya birkaç ilaç yazıp onları kendi kendileriyle başbaşa bırakıyorlar ya da Bakırköy gibi depo hastanelerine gönderiyorlar. Bir yanda bakımsız hastane «tımarhane» koşullarında yoksullar ilgisizlikten kıv­ranır, daha kötüye ve yıllarca hastanelerde sürünmeye mahkum ka­lırken, öbür yanda psikiyatristin terapi gereği gösterdiği yakın, sı­cak ilgi ve sempati sonucu, zenginler sorunlarıyla birlikte yaşıya­bilerek hayatlarını idame ettirebiliyor.

Böylece medikal modeli benimsiyen psikiyatrik yaklaşımın bir toplumsal işlevi de genellikle işçi ve köylü kökenli insanlara ümitsiz hasta gözüyle bakıp bir daha iflah olmamak üzere yüzlerce, binlerce insanı akıl hastanelerine kapatırken, çiçekli, müzikli, huzur veri­ci bireysel psiko-terapi ortamlarında teker teker zenginlerin sorunlarına eğilmek oluyor.

Tanılamanın önemli bir sakıncası daha var. Türkiye'de ege­men değer yargıları, Batıfyla bütünleşme çabasında bir egemen sınıfın çarpık, schizoid değer yargılarından oluşuyor. Dolayısıyla İslam, Orta-Doğu, Balkan, Ege, Akdeniz kültüründen gelen Türk insa­nının sağlılıklığı Washington'da bir kongrede Amerikan Anglo-sak­son protestan psikiyatristlerin görüşüne göre kararlaştırılıyor. İnsanlarımız Batı'nın ölçülerine göre değerlendiriliyor. Bireyleri tanılara göre sınıflandırma ve tanılama olayının geçerliliği a priori kabulle­nerek genelde kişilik bozukluklarından psikozlara kadar tanılar Ku­zey Amerikafda karar verilen esaslara göre yapılıyor. Örneğin eşcinsellik bundan birkaç yıl öncesine kadar Batı da «hastalıklar» ka­tegorisinde yer alırdı. Ancak Amerikafda eşcinsellerin bir baskı gru­bu oluşturması sonucu bu «hastalık» kitaplardan çıkartıldı. Bundan böyle Amerikan nosolojisine göre eğitilen «ruh bilimcilerimiz» şim­diye kadar olduğu gibi bize yabancı bir kültürün değer yargıları ışığında, bizim insanlarımız üzerinde karar verecek, onları sanki çok sağlıklı olan Amerikan insanlarının ölçülerine göre değerlendirecek. Kısacası teknolojimizden ulusal savunmamıza kadar olan dışa bağımlılık psikiyatri gibi alanlarda da kendini gösteriyor. Bu açıdan psi­kiyatrinin bir toplumsal işlevi de bir anlamda dışa bağımlı egemen sınıfın değer yargılarını insan ruh sağlığında bir ölçüt olarak dışa bağımlılığın, yani kültür emperyalizminin süregelmesini sağlamak oluyor. Başka bir deyişle kişinin sağlıklı olması için uyum yapması beklenen çevre kendi kültürüne yabancı kişilerce tanımlanmış bir çevre oluyor.

Bu eleştiriler ışığında psikiyatrinin toplumsal işlevi ne olmalı? Medikal modeli benimsiyen diğer tıp alanlarının bugün artık toplum hekimliği veya koruyucu hekimlik anlayışını iyice benimsemiş olma­larına karşın bu anlayışı benimsemede psikiyatri çok geride kalmış­tır. Benimsendiğinde de mekanik bir yaklaşımla hizmet anlayışında biçimsel değişiklikler vurgulanmış, sorunun özüne yani psikolojik sorunu olan veya olması olası kişi, grup ve toplulukların desteklen­mesine, güçlendirilmesine, kendilerine güven duygularını geliştirici ortamların yaratılmasına gidilmemiştir. Örneğin özellikle Amerikafda 1960'lardan bu yana kurulan yarı-yol evleri, gece ve gündüz has­taneleri ve mahalle poliklinikleri sayesinde akıl hastaneleri eskisine göre yarı yarıya boşaltılmıştır. Yani önceden belirttiğim eleştirilerin doğrultusunda hastanelerin dipsiz bir kuyu olduğunun bilincine varılarak yeni yaklaşımlar benimsenmiştir. Ancak, bireylerde huzur­suzluklara, psikolojik sorunlara yol açan ortamların denetlenmesi veya alternatif sağlıklı ortamların geliştirilmesinde hiç başarı sağlanmamıştır.

Başka bir deyişle her ne kadar «Toplum Ruh Sağlığı» akımının öncüsü Caplan'ın önerileri doğrultusunda sorunlar büyümeden so­runların üzerine gitme ve psikolojik sorunları olabilecekleri önceden saptayarak onlara yardım elini uzatma yaklaşımları benimsenmişse de temeldeki anlayış ruh sağlığını geliştirmek yerine ruh hastalığını önlemenin yollarını aramak olmuştur. Gene bu anlayışın altında ya­tan felsefe de medikal modelden kaynaklanmaktadır. Tek tip bir el­biseye uymıyan kişilere gene hasta denmekte ancak, bundan ön­ceki klasik yaklaşımlardan farklı olarak, elbiseye uymıyan yani ruh hastası denilen kişiyi çeşitli tedavi yöntemleriyle elbiseye uyacak şekle dönüştürmek yerine, ruh sağlığı eğitimi gibi yaklaşımlarla ki­şilerin elbiseye uygun şekilde gelişmeleri sağlanmaya çalışılmakta­dır. Esas olan tek tip elbisedir yani evrensel ruh sağlıklı bir insan tipi, yani her insan için tek bir ölçü, yani mutlak bir doğru anlayışıdır. Sınıflı toplumlarda bu anlayışın evrensel değil egemen sınıfın değer yargılarına göre belirlendiği ise hem burada hem de başka kaynak­larda sık sık vurgulanmıştır. (4,5,6)

Hem bireyin hem de çevrenin değişken olduğunu ve her ikisin­deki değişmelerden karşılıklı etkilenmeler olduğu varsayımından ha­reket eden toplum psikolojisi (community psychology) ise sağlığın kişi-çevre ve çevre-kişi uyumunun bir sonucu olduğu ve dolayısıyla ruh sağlığı kavramının kişiye ve çevreye bağlı göreceli bir kavram ol­duğunu vurgular. Böylece normları ve içerikleri birbirlerinden farklı ancak kendi içlerinde kişi-çevre uyumunun sağlandığı birçok sağlıklı ortamlar olabilir. Sağlıklı ortamın sağlanması o ortamdaki iş, eğitim, sağlık hizmetleri, sosyal güven gibi maddi ve psikolojik olanakların herkesin gereksinmelerine göre karşılanmasıyla olabilir.

Örneğin, bir yanda istenmiyen çocuk sahibi olma durumunda, ra­hatlıkla kürtaj yaptırabilen zenginler varken, yasak olduğu ve parası olmadığı için bu yönteme başvuramıyan ve bu yüzden ya canını kaybeden ya da istenmiyen bir çocuk dünyaya getirerek çeşitli maddi ve psikolojik sorunlarla karşı karşıya olan yoksul kişiler vardır. Psi­kiyatristin toplumsal işlevi onun burada kürtajdan yana çıkmasını kürtajın serbest olması için aktif bir kavga vermesini, kürtajı destek­liyen siyasal parti ve derneklerle ve kendi meslek kuruluşları aracılığı ile somut bir işbirliği yapmasını gerektirir.

Eğer Diyarbakırfda ilkokul çağındaki çocukların % 40'ı milli eğitim hizmetlerinden yararlanamıyorsa, psikiyatrist bu sorunun giderilmesi için aktif bir tutum almalıdır. Aksi takdirde, maddesel kaynakların adaletsiz dağıtımından kaynaklanan psikolojik sorunlu yüzbinlerce kişiden ancak birkaçını iyileştirmeye çalışan psikiyatristin akıntıya karşı kürek çekmesi süregelecektir. Psikiyatristin toplumsal işlevi maddi ve psikolojik olanakların sağlanması ve bu olanaklardan eşit yararlanılmasında ezene karşı ezilenden yana aktif bir tutum almasını gerektirir.

Medikal modelin tersine kişinin sağlıklı olma ölçütü tek değil bir çoktur. İnsan türünü zengin kılan, sağlıklı kılan birbirine benzemesi değil tam tersine birbirinden farklı olmasıdır. Tek tip insan gerektiren bir ruh sağlığı modeli anlayışı Darwin'in evrim kuramına bile karşıdır. Hayvanların doğaya karşı mücadeleleri türdeki fizyolojik değişkenlik (varyasyon) sayesinde sağlanırken, insan türünün doğaya karşı mü­cadelesi ve uygarlığın gelişmesi insan türündeki bireysel ayrılıkların zenginliğine bağlıdır. Yeter ki çevrenin maddesel ve psikolojik koşullarından eşit yararlanma ortamı sağlansın.

Psikiyatrinin toplumsal işlevi kişi1erin toplumsal olanaklardan ay­nı şekilde yararlanırken aynı zamanda birbirlerinden ayrı olma hak­kını savunmasını gerektirir.

Tek tip bir ruh sağlığı modelinin altında yatan felsefe tek tip bir insan - otoriter, faşist bir devlet anlayışıdır. Bu anlayış insan türü­nün sağlıksızlaşmasına hatta ortadan silinmesine yol açabilir. Nazi Almanyafsında tek tip üstün Aryan insanının yaratılması için başvu­rulan eugenics deneyleri bu tehlikenin ve bu anlayışın iflasının açık kanıtıdır. Dolayısıyla psikiyatri toplumsal işlevinde anti-faşist ve de­mokrasiden yanadır. 19. yüzyıl Viyana burjuvazisi üzerinde incelemeler yapan Freud'un takipçisi olup, Anadolu - İslam kültüründen biha­ber bir psikiyatrist toplumuna yabancı olmakla kalmaz, yabancı bir kültürün istemiyerek misyoneri olmak durumuna düşebilir. Günün as­keri ve ekonomik olarak gelişmiş Batı toplumlarının gücünü üstün kültürlerine borçlu olduğunu varsayanlar, kendi tarih ve kültürlerini aşağılıyarak, insanların gelişmiş ülkelerin insanlarına benzetmek ve onlar gibi eğitilmesini, giyinmesini, konuşmasını davranmasını istiyerek özgüvensiz, çelişik değer yargıları içinde sağlıksız ve olumlu özdeşim modellerinden yoksun kuşakların gelişmesine yol açarlar. Sağlıklı kuşakların gelişmesinden yana olan psikiyatri toplumsal işlevin­de aynı zamanda anti-emperyalistdir.

Türkiye'de toplumcu bir psikiyatrinin gelişmesi için, psikiyatrist eğitimi yeni baştan ele alınmalı,bu alanda çalışacak kişiler fizyoloji, farmokoloji gibi derslerin yanısıra folklor, sosyoloji, antropoloji, din gibi konularda derinlemesine okumalı, Türkiye insanını ve tarihini yakından tanımalıdır.

 

BAŞVURU

1. CAPLAN, G. An Approach to Community Mental Health, London, Tavistock Publications, 1969. s. 4.

2. ROSENHAN, D. «On Being Sane in Insane Places», Science, 1973, 179, 250-258.

3. HOLLINGSHED, B. B., Redlich, F. C., Social Class and Mental Illness: A Community Study, New York: Wiley, 1958.

4. SZASS, T. S., The Myth of Mental Illness, New York: Harper and Row, 1974.

5. LAING, R. D., The Politics of Experience, London: Penguin Books, 1967.

6. HALLECK, S. H., The Politics of Therapy, New York: Science House Inc., 1971,

(*) Dr. Gündüz Vassaf, Boğaziçi Üniversitesi Öğretim Görevlisi

Toplum ve Bilim, 12, 1980, S. 65-71

 

 

 

 

© 2006