ย่อจากเอกสารการสอน ของ อภินันท์ อร่ามรัตน์ / 2543
Continuity of care
หมายถึงการดูแลติดตามคนไข้อย่างต่อเนื่อง และ การจัดระบบ การให้บริการที่เหมาะสม รวมถึงความสัมพันธ์อันดีของแพทย์ประจำครอบครัวกับบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขอื่นๆ ที่เขามาช่วยให้การดูแลและปรึกษาด้วย
แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว นอกจากทำการรักษา ช่วยหลือคนในครอบครัว ในปัญหาปัจจุบัน จำเป็นจะต้องในการดูแลต่อเนื่องเพื่อไม่ให้การรักษาขาดตอน เพื่อเป็นประโยชน์แก่คนไข้
องค์ประกอบของการดูแลต่อเนื่อง
การจัดระบบการดูแลเวชศาสตร์ครอบครัวประกอบด้วย การดูแลแต่แรก (First contact care), การสร้างพันธะในการดูแลระยะยาว, การดูแลทุกเรื่องแบบบูรณาการ รวมถึงการดูแลทั้งครอบครัว
นั่นหมายถึง การวางบทบาทของแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว จะต้องเป็นแพทย์คนแรกที่ให้คำปรึกษาแก่ คนไข้และครอบครัวเรื่องสุขภาพ เป็นผู้แปลผล แปลความหมายทางการแพทย์ และประสานงานทางการแพทย์ต่างๆ ให้ เพื่อเกิดประโยชน์สูงสุดแก่คนไข้และครอบครัว สิ่งเหล่านี้จะดำเนินได้ดี แพทย์และคนไข้จะต้องมีความสัมพันธ์ที่ดีต่อกัน ซึ่งจะเกิดขึ้นได้ง่ายหากมีการจัดระบบบริการที่เหมาะสม
การจัดระบบบริการที่ดี จูงใจให้คนมาใช้บริการแต่แรกและต่อเนื่องต้องอาศัยปัจจัยหลายอย่าง ได้แก่ ความสะดวกในการเดินทางมาใช้บริการ ค่าใช้จ่ายที่ไม่แพง ความสะดวกรวดเร็ว คุณภาพในการบริการ ระยะเวลารอการนัดหมาย และระยะเวลาในการรอตรวจ
การสร้างบริการที่ดีจะเป็นแรงจูงใจให้คนมาใช้บริการ และได้พบกับแพทย์คนเดิม ทำให้มีความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้ป่วยที่ดี ทำให้ดูแลได้ต่อเนื่องในระยะเวลานาน เกิดผลดีต่อสุขภาพทั้งทางร่างกายและจิตใจจะเกิดขึ้นตามมา
การยุติลงของการดูแล จะสิ้นสุดเมื่อแพทย์หรือคนไข้ตัดสินใจที่จะยุติ หรือเมื่อฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งเสียชีวิตไป หรือแพทย์ยุติการทำเวชปฏิบัติของตน
ลักษณะการดูแลต่อเนื่อง มีแนวทางต่างๆกันคือ
1. ความต่อเนื่องอย่างเป็นลำดับ (Chronological continuity)
เป็นการดูแลต่อเนื่อง โดยเป็นตามลำดับเวลาเป็นเงื่อนไขสำคัญ เป็นการดูแลตามพัฒนาการของแต่ละคนในครอบครัว ทำให้แพทย์สามารถสังเกต ติดตาม วินิจฉัยโรค และเข้าใจพัฒนาการของโรคและภาวะบางอย่างในระยะยาว
2. ความต่อเนื่องครอบคลุมในพื้นที่ดูแลสะดวก (Geographical continuity)
การดูแลครอบครัวในพื้นที่โดยไม่ถูกจำกัดด้วยสถานที่ สามารถดูแลที่บ้าน ในโรงพยาบาล สถานพักฟื้น หรือสถานบริการอื่นๆ
3. ความต่อเนื่องในเชิงการดูแลหลายสาขาวิชา (Interdisciplinary continuity)
การผสมผสานการดูแลปัญหาที่เกี่ยวข้องกับหลายสาขาวิชา ให้เป็นไปอย่างราบรื่น ทั้งปัญหาทางแพทย์และปัญาทางสังคมจิตวิทยา
4. ความต่อเนื่องในเชิงความสัมพันธ์ระหว่างบุคคล (Interpersonal continuity)
ประกอบด้วย 3 ส่วนย่อยคือ
ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์ และคนไข้
ความสันพันธ์ของคนไข้กับครอบครัว
ควาสัมพันธ์อันดีกับบุคลากรต่างสาขาอาชีพที่ร่วมกันดูแลคนไข้
การพัฒนาเวชปฏิบัติเพื่อเพิ่มทักษะการดูแลอย่างต่อเนื่อง
1. จัดตารางการให้บริการของตนเองให้มีความประจำ พร้อมให้บริการได้อย่างสม่ำเสมอตามตาราง
2. ไม่ปฏิเสธปัญหาของคนไข้ ให้การบริการการรักษา แนะนำ ปรึกษา ส่งต่อ อย่างเต็มความสามารถในทุกเรื่องที่คนไข้ปรึกษา
3. สนใจลักษณะการใช้บริการทางแพทย์ของคนไข้ และความคิดเห็นของคนไข้ต่อสถานพยาบาลแหล่งต่างๆ
4. ศึกษาเงื่อนไขของระบบประกันสุขภาพที่คนไข้มี และปฏิบัติตามเงื่อนไขดังกล่าวอย่างเคร่งครัด
5. ไม่ละเลยที่จะนัดหมายติดตามปัญหาของคนไข้ตามความจำเป็น และตามที่คนไข้ต้องการ
6. ให้ความเอาใจใส่ต่อความสะดวกในการเข้าถึงบริการ และควรให้คนไข้และครอบครัวมีส่วนร่วมในการวางแผน การติดตาม เพื่อมั่นใจได้ว่าคนไข้สามารถมาตรวจได้สะดวกตามวันนัด โดยเฉพาะคนไข้ที่ต้องพึ่งพาคนอื่นในการนำมาตรวจ
7. บันทึกแผนและวัตถุประสงค์ของการนัดหมายไว้ในทางการแพทย์ของคนไข้เสมอ
8. บันทึกการนัดหมายลงในสมุดบันทึกของแพทย์และตั้งใจติดตามแก้ปัญหาให้คนไข้ตามที่นัดหมายไว้
Coordination of care
หมายถึง การเชื่อมประสานการดูแลที่ซับซ้อน ให้เป็นไปอย่างราบรื่น เกิดประโยชน์สูงสุดแก่คนไข้และครอบครัว
คู่มือสุขภาพผู้ป่วย
การจัดทำคู่มือให้กับคนไข้ โดยการบันทึกการรักษาในสมุดช่วยให้คนไข้ได้รับการรักษาอย่างต่อเนื่อง การใช้คู่มือให้มีประโยชน์มีแนวทางดังนี้
1. แจกจ่ายคู่มือสุขภาพที่เหมาะสมให้แก่คนไข้
2. ชี้แจงให้คนไข้เข้าใจประโยชน์ของคู่มือสุขภาพอ่านและเก็บรักษาไว้อย่างดี
3. แนะนำให้คนไข้นำคู่มือติดตัวไปเสมอ โดยเฉพาะเมื่อไปใช้บริการทางการแพทย์
4. แนะนำให้คนไข้นำคู่มือสุขภาพออกมาให้แพทย์ลงบันทึก
5. ชี้แจงให้แพทย์เข้าใจประโยชน์และลงบันทึก
Consultation and Referral
การปรึกษาและการส่งต่อเพื่อการรักษาทต้องมีการวางพื้นฐานของความเข้าใจ ที่ตรงกันในการดูแลผู้ป่วยร่วมกันในการดูแลระยะยาว การพัมนาเพื่อเพิ่มพูนทักษะของการปรึกษาและส่งต่อ
1. การพัฒนาสัมพันธ์ภาพที่ดีในหมู่เพื่อนแพทย์ในพื้นที่ทำเวชปฏิบัติ และให้เกียรติซึ่งกันและกัน
2. ศึกษาทำความเข้าใจในขีดความสามารถและข้อจำกัดของสถานบริการอื่นๆ ในพื้นที่ของตน
3. ศึกษาทำความเข้าใจในขีดความสามารถและข้อจำกัดของสถานพยาบาลอื่นๆ ในพื้นที่ของตน
4. หมั่นใช้การติดต่อสื่อสาร ทำความเข้าใจในแนวทางปฏิบัติที่จะทำให้ร่วมดูแลคนไข้ได้อย่างราบรื่น
5. เมื่อมีความไม่ราบรื่นเกิดขึ้น ไม่ควรด่วนสรุปปัญหาโดยการหาผู้ผิด แต่ควรพิจารณาข้อจำกัดของระบบ และรีบทำการแก้ไขข้อจำกัดนั้น เพื่อรักษาสัมพันธ์ที่ดีไว้ให้เป็นประโยชน์ต่อคนไข้ ครอบครัว และชุมชน