Dimension
of Family Medicine and Family Practice
คัดย่อบางส่วนจากเอกสารประกอบการสอนของ ศ.เกียรติคุณ นพ.ม.ร.ว. ธันยโสภาคย์ เกษมสันต์
Carmichael ได้ให้คำจำกัดความของ เวชศาสตร์ครอบครัว และ เวชปฏิบัติทั่วไป ไว้ดังนี้
- การดูแลอย่างต่อเนื่อง (Continuity of care)
- การดูแลแบบองค์รวม (Holistic care)
- การดูแลแบบผสมผสาน (Integrated care)
- การดูแลในรูปแบบที่ประชาชนเข้าถึงได้ง่าย (Accessible)
- การดูแลที่มีระบบการปรึกษาในโรคที่ซับซ้อนและมีการส่งต่อที่มีประสิทธิภาพ (Consultation and referral system)
ดูแลแต่แรกทุกเรื่อง ต่อเนื่อง เบ็ดเสร็จ ผสมผสานบริการเข้าถึงสะดวก บวกระบบปรึกษาส่งต่อ |
ในระดับปฐมภูมิ แพทย์มีหน้าที่ดูแลผู้ป่วยทุกคนตั้งแต่เริ่มเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพ โดยต้องทำรายงานเป็นหลักฐาน เริ่มตั้งแต่ประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจทางห้องปฏิบัติการ รายการปัญหา (problem lists) ประเมินความสำคัญของปัญหาที่พบ (set priority) และการดำเนินการแก้ไขปัญหาโดยการใช้ทรัพยากรที่เหมาะสม หากไม่สามารถดูแลได้สมบูรณ์ในสถานที่นั้นๆ ก็ต้องพิจารณาปรึกษา หรือส่งผู้ป่วยไปพบผู้ชำนาญเฉพาะโรคได้อย่างเหมาะสม ในบทบาทนี้ แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปนั้นทำหน้าที่เป็น gatekeeper
2. ต่อเนื่อง ( Continuity of care )
ลักษณะเด่นที่สุดของแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวอยู่ที่การดูแลต่อเนื่อง ดังนั้น การให้การดูแลในลักษณะนี้จะต้องมีปัจจัยเรื่องขอบข่ายของที่อยู่อาศัยเข้ามาเกี่ยวข้อง ไม่ควรจะกระจัดกระจาย หรือห่างไกลกันเกินไปนัก อีกทั้งต้องมีเงื่อนไขในด้านความพึงพอใจ หรือสมยอมของผู้รับบริการด้วย ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และผู้รับบริการจึงควรจะเป็นไปในทางที่ดี และไว้ใจกัน
ในหลักปฏิบัติของแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวนั้น เมื่อสถานบริการพร้อมที่จะให้การดูแลอย่างต่อเนื่อง แพทย์จะต้องบันทึกรายงานถาวรเพื่อใช้ในการดูแล ติดตามการรักษาผู้ป่วยรายนั้นไปตลอดชีวิต ถ้ามีการปรึกษา หรือส่งต่อ ก็ต้องบันทึกเหตุและผลไว้ตามลำดับเวลาอย่างต่อเนื่องและสมบูรณ์
ปัจจัยนี้อาจปฏิบัติได้ยากในเมืองใหญ่ หรือในเขตที่ประชาชนมีฐานะดี มีความรู้ดี เพราะมักจะเลือกที่จะพบแพทย์ที่เป็นผู้ชำนาญการเองตามอาการที่มี ซึ่งอาจเกิดความผิดพลาดได้
3. เบ็ดเสร็จ ( Comprehensive care )
จากข้อ 1 ที่กล่าวว่าดูแลทุกเรื่องนั้น จะขยายความ ณ ที่นี้ว่า ทุกเรื่อง คืออะไรบ้าง
3.1 ทุกรูปแบบการดูแล คือ รักษา ส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค และฟื้นฟูสภาพ
3.2 ทุกด้านของผู้ป่วย หรือผู้รับบริการ คือ ด้านกายภาพ อารมณ์จิตใจ และสังคม (Physical psycho-social)
3.3 ทุกวิธีการที่นำมาใช้ คือ ความรู้ (cognitive) การปฏิบัติ (psychomotor) และเจตคติ (attitude)
แพทย์แต่ละคนคงไม่รอบรู้กว้างขวางทุกเรื่อง แต่ในแง่ของการดูแลแบบเบ็ดเสร็จนั้น คือการนำความรู้ ความสามารถไปใช้ในหลักการเท่านั้น (ดูรูปลูกเต๋าเพื่อประกอบความเข้าใจ)
4. ผสมผสาน ( Integrated or total care )
การดูแลผู้ป่วยในระบบเวชปฏิบัติครอบครัวดังกล่าวมาแล้วนั้น อาศัยการทำงานเป็นทีมที่สอดคล้องกับสภาพของผู้ป่วย และทรัพยากรท้องถิ่น แพทย์ปฐมภูมิจำเป็นต้องเป็นผู้ประสานงานที่ดี มีมนุษยสัมพันธ์ และในขณะเดียวกันจะต้องมีความเป็นผู้นำทีมที่ดี มีการตัดสินใจที่เหมาะสม
5. บริการเข้าถึงสะดวก ( Accessible care )
การที่มีบริการที่เข้าถึงได้สะดวกนั้นจะทำให้การดูแลอย่างต่อเนื่องเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ และ
เสริมสร้างความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างบุลากรทางสาธารณสุขกับผู้ป่วยและญาติ นโยบายของรัฐในด้านนี้ก็คือ การที่มีโรงพยาบาลชุมชนในทุกอำเภอ ซึ่งถือเป็นศูนย์กลางของเวชปฏิบัติระดับปฐมภูมิไปโดยปริยาย ในขณะเดียวกัน ถ้ามองย้อนกลับไป การที่ผู้รับบริการสามารถเข้าถึงสะดวก ทีมบุคลากรก็สามารถออกให้บริการในเชิงรุกได้สะดวกเช่นกัน อันเป็นประโยชน์ในด้านการส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคอีกทางหนึ่ง
6. 6. ระบบปรึกษาและส่งต่อ ( Consultation and referral system )
เวชปฏิบัติครอบครัวที่ดีต้องมีการปรึกษาและส่งต่ออย่างมีระบบ
การปรึกษา เป็นการเสนอปัญหาที่ผู้ดูแลผู้ป่วยขณะนั้นไม่สามารถตัดสินใจได้ หรือไม่แน่ใจ ไม่สามารถทำเองได้ หรือเป็นความประสงค์ของผู้ป่วยหรือญาติที่ต้องการความเห็นจากผู้ชำนาญการท่านอื่น ๆ เพื่อประกอบการยินยอมรับการรักษา ควรตระหนักว่า การปรึกษาไม่ใช่การถ่ายโอนความรับผิดชอบให้ผู้อื่น เมื่อได้คำตอบมาแล้ว ต้องนำมาถ่ายทอดและให้ผู้ป่วย หรือญาติมีส่วนช่วยตัดสินใจเสมอ
การส่งต่อ เป็นกระบวนการโอนความรับผิดชอบในการดูแลผู้ป่วยไปให้ผู้ชำนาญการ หรือไปรักษาต่อในสถานที่ซึ่งมีความพร้อมมากกว่า โดยผู้ป่วยและญาติยินยอม เมื่อรักษาเสร็จแล้วก็กลับมาอยู่ในความรับผิดชอบของผู้ดูแลทีมเดิมต่อไป
การปรึกษาและส่งต่อควรกระทำแบบสองทาง คือผู้ชำนาญการด้านอื่นๆ สามารถขอคำปรึกษาจากแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวได้ หากมีข้อสงสัยในประวัติ หรือสภาพครอบครัวของผู้ป่วยซึ่งอาจมีผลกระทบต่อการเจ็บป่วยนั้นๆ และเมื่อแก้ไขปัญหาเสร็จสิ้นแล้ว ผู้ชำนาญการควรส่งประวัติการดูแลรักษากลับมายังแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวที่ดูแลผู้ป่วยรายนั้นๆ อยู่ เพื่อเป็นประโยชน์ในการดูแลอย่างต่อเนื่องไปจนตลอดชีวิตของผู้ป่วย