ในปี ค.ศ. 1965 Madalie ได้แบ่งระดับปฏิบัติงานของแพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวออกเป็น 5 ระดับ คือ
1) The symptomatic
2) The case
3) The whole person
4) The family
5) The community
ต่อมา ในปี ค.ศ. 1968 Mc Whinney เสนอแนวคิด แบ่งการดูแลผู้ป่วยออกเป็น 3 ระดับกว้างๆ คือ
1) The clinical
2) individual
3) Ecologic
ในที่สุด Mc Whinney ได้นำเอาพฤติกรรมของบุคคลมารวมเข้ากับการแพทย์คลินิค และสรุปว่าการวินิจฉัยโรคนั้น ต้องมีความรู้เกี่ยวกับพฤติกรรมของผู้ป่วย ต้องมีปฏิสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์และผู้ป่วย รวมทั้งต้องมีส่วนเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางสังคมอื่นๆ อีกมากมาย จึงสรุปแสดงการดูแลในระดับต่างๆ ไว้ดังนี้
|
A.
ระดับบุคคล
(Individual level) ประกอบด้วย 1. The case approach 2. The whole person approach ถือเป็น holistic care ระดับบุคคล |
|
|
B. ระดับครอบครัว (Family level) ประกอบด้วย 1. Family-oriented approach 2. Family-as-a-unit approach |
|
|
C. ระดับชุมชน (Community approach) ประกอบด้วย 1. The practice 2. The contiguous group 3. Relationship networks 4. Special groups or communities |
โดยทั่วไป ผู้มารับบริการที่สถานพยาบาล หรือคลินิกต่างๆ มักได้รับการดูแลในระดับบุคคล (individual) เท่านั้น ถ้าเป็นรพ.ใหญ่ๆ อาจกระทำเพียง Case approach คือ รักษาเฉพาะ โรค แต่อันที่จริงแล้ว การดูแลในระดับปฐมภูมินั้นสามารถดูแลในระดับบุคคลและครอบครัวได้อย่างเหมาะสมเมื่อนำหลักการของเวชศาสตร์ครอบครัวมาเป็นแกนในการวางแผนงาน
ในที่นี้จะขอกล่าวในรายละเอียดของระดับบุคคลและครอบครัวเท่านั้น เพื่อให้เห็นภาพการดูแลผู้ป่วยแบบเวชปฏิบัติครอบครัว
1. The case approach
การดูแลผู้ป่วยในปัจจุบันมักเน้นที่ โรค พยายามสืบค้นทางร่างกาย และห้องปฏิบัติการ เพื่อให้ได้หลักฐานแห่งการเกิดโรค การดำเนินโรค เมื่อโรคหาย แพทย์ก็สบายใจ โดยที่ไม่ได้คำนึงถึงสภาวะในด้านอื่นๆของผู้ป่วย บ่อยครั้งที่พยาธิสภาพของอวัยวะ หรือโรคไม่สัมพันธ์กับความทุกข์ที่มีผู้ป่วยมีอยู่
อย่างไรก็ตาม การแก้ปัญหาของผู้ป่วยก็ควรเริ่มจากอาการสำคัญของผู้ป่วยเป็นหลัก แต่ในขณะเดียวกันแพทย์ผู้ดูแลก็ไม่ควรจะลืมว่า นอกจากการสืบค้นและหาหลักฐานทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ให้ได้คำตอบต่างๆแล้ว การสื่อสาร พูดคุย และอธิบายให้ผู้ป่วยและญาติได้เข้าใจในความผิดปกติของตัวเองก็เป็นสิ่งสำคัญ และยังต้องมองเลยไปถึงสาเหตุ และปัญหาที่มาจากพฤติกรรม จิตใจอารมณ์ และสภาพสังคมของผู้ป่วยด้วย ว่ามีผลกระทบต่อการเกิดอาการสำคัญนั้นๆ หรือจะมีผลทำให้การดูแลผู้ป่วยไม่ประสบความสำเร็จเท่าที่ควรหรือไม่
การ approach ในระดับนี้ มุ่งเน้นที่การสืบค้น และดูแลแก้ไขเกี่ยวกับอาการสำคัญของผู้ป่วยเป็นหลัก ถือเป็นขั้นตอนเริ่มแรกของการดูแลแบบเวชปฏิบัติครอบครัว
2. The whole person approach
ในการ approach ระดับนี้ เรามองไปถึงสภาพจิตใจอารมณ์ และสังคมของผู้ป่วยว่ามีผลกระทบซึ่งกันและกันภายในตัวผู้ป่วยซึ่งแยกออกจากกันได้ยาก ดังนั้น ต้องคำนึงถึง 3 สิ่งที่สัมพันธ์กัน คือ ร่างกาย จิตใจ สังคม เสมอ บางครั้งอาจมีอย่างใดอย่างหนึ่งเด่นกว่าอย่างอื่นๆ ก่อให้เกิดอาการสำคัญที่นำผู้ป่วยมาพบแพทย์ เมื่อเราได้ดูแลในเรื่องนั้นแล้ว เราก็ต้องดูในจุดที่เหลือต่อๆไป ควรตั้งใจดูแลทั้ง 3 ด้านไปด้วยกัน
ดังนั้นจึงกล่าวว่า เป็นการดูแลแบบ holistic ในระดับบุคคล คือ physical & psycho-social approach ในแต่ละบุคคล
พื้นฐานสำคัญในการดูแลระดับนี้คือ ความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย ทักษะการซักประวัติ การสังเกต ให้คำแนะนำ ให้ความรู้ของแพทย์ ดังนั้นแพทย์ก็ควรฝึกฝนในเรื่องเหล่านี้ให้สามารถกระทำได้ดี เพื่อเป็นประโยชน์ในการดูแลผู้ป่วยต่อไป
3. Family oriented approach
การดูแลรักษาส่วนที่เกี่ยวเนื่องกับครอบครัวนี้ หมายถึง ความพยายามที่จะเข้าใจถึงความสัมพันธ์และผลกระทบของโรค และตัวผู้ป่วยต่อความเป็นไปภายในครอบครัว ข้อมูลของครอบครัวที่ได้ในระดับนี้ จะเป็นข้อมูลที่ได้รับจากการบอกเล่าจากตัวผู้ป่วยเองเท่านั้น เป็นความคิดของตัวผู้ป่วยคนเดียว โดยที่แพทย์ยังไม่ได้ไปสอบถามสมาชิกคนอื่นๆในครอบครัว ซึ่งบางครั้งอาจแตกต่างจากพฤติกรรมจริงๆ หรือเป็นความคิดที่ผู้ป่วยตีความเข้าข้างตัวเอง หรือกล่าวโทษผู้อื่น อย่างไรก็ตาม ถือว่าข้อมูลที่ได้เป็นสิ่งที่ผู้ป่วยเข้าใจและรับรู้ ถ้าเป็นจุดที่มีผลกระทบต่อสุขภาพกาย หรือจิต ก็ต้องพยายามแนะนำ อธิบายและคิดหาแนวทางแก้ไขปัญหาให้ผู้ป่วยด้วย
การที่แพทย์ช่วยในส่วนของการให้คำแนะนำ สนับสนุนให้เกิดความสัมพันธ์ที่ดีภายในครอบครัว แต่สถานการณ์อาจไม่เป็นไปในทางที่เราต้องการ อาจยิ่งแย่ลง เป็นเหตุเราต้องดำเนินการขั้นตอนการดูแลรักษาในระดับต่อไป คือการถือเอาครอบครัวทั้งครอบครัวเป็นหน่วยบริการ เราจะต้องทำความเข้าใจ และตกลงกับผู้ป่วยก่อนที่จะเข้าเยี่ยม และสอบถามข้อมูลจากสมาชิกอื่นๆ ในครอบครัว
4. Family-as-a-unit approach
การดูแลในระดับนี้ คือการถือเอาครอบครัวเป็นหน่วยของการรับบริการ เป็นการดูแลแต่ละบุคคลในครอบครัวของผู้ป่วยที่เราสนใจ โดยใช้หลักของ The whole person approach ในการ approach สมาชิกแต่ละคนในครอบครัวนั้นๆ เมื่อได้ข้อมูลแล้วก็ให้นำมาประมวลเป็นข้อมูลของครอบครัว ถือว่า ครอบครัวเสมือนเป็นผู้ป่วย 1 ราย จะช่วยให้เราสามารถแก้ปัญหาได้ครอบคลุมทั้งจากปัจจัยภายใน และภายนอกครอบครัว รวมทั้งสามารถดำเนินการส่งเสริมสุขภาพ และป้องกันโรคได้ด้วย
คัดย่อบางส่วนจากเอกสารประกอบการสอนของ
ศ.เกียรติคุณ นพ.ม.ร.ว. ธันยโสภาคย์ เกษมสันต์
