חזרה למאמרים של אלימות במשפחה
חזרה לאתר הראשי

---

יחסי ריפוי/ג.ל. הרמן

תודה ליואל אורבך  
הרמן, ג. ל. (1994). טראומה והחלמה, (עמ' 163- 187), תל אביב: עם עובד

---

***[כותרות גדולות = הכותרות מהמאמר ; כותרות קטנות = כותרות שלי]***

עקרונות ומטרות הטיפול

החוויה הטראומטית מורכבת משני רכיבים עיקריים, שגוזרים 2 עקרונות בריפוי הנפגעים (עמ' 163):

1. חוויה של נישול מכוח ----> ריפוי: העצמה הריפוי צריך לתת יכולת למטופל לרפא את עצמו. (חריג אחד: כשהמטופל מאיים לפגוע פגיעה מיידית בעצמו ובאחרים – אבל גם במצב כזה יש לשאוף שההתערבות לא תהיה חד-צדדית)
2. חוויה של ניתוק מן הזולת (פוגעת בכישורים בינאישיים: אמון, אוטונומיה, יוזמה, כשירות [?] זהות ואינטימיות) ---> ריפוי: יצירת קשרים חדשים; ההחלמה לא יכולה להתרחש בבידוד!

3 עקרונות של סימונדס: (עמ' 164)

1. השבת כוח לנפגעים

2. הפחתת בידודם

3. צמצום חוסר הישע שלהם (ע"י א. הגדלת טווח הבחירה ב. סתירת דינאמיקה של השתלטות בגישה אליהם)

2 מטרות של סטרק ופליטקרפט:

1. השבת אוטונומיה = "הרגשת נפרדות, גמישות ושליטה עצמית גדולה די הצורך לאפשר לאדם להגדיר את האינטרסים שלו… ולבחור בחירות חשובות"
2. העצמה = " התלכדות התמיכה ההדדית עם האוטונומיה האישית"

מאפייני הטיפול והמטפל

מאפיינים ייחודיים ליחסים הטיפוליים (בהשוואה ליחסים בינאישיים אחרים שגם הם עוזרים למטופל להתרפא): (עמ' 164)

1. המטרה היחידה היא החלמת המטופל
2. יחס לא-שיוויוני (מעורר אוטומטית העברה של המטופל מיחסיו עם בעלי כוח)

המאפיינים שצריכים להימצא אצל המטפל: (עמ' 165)

נייטרלי - רק במישור הטכני - לא מביע עמדה בקונפליקטים פנימיים של המטופל – אבל לא במישור המוסרי – כי המטפל צריך להביע סולידאריות לעוול של המטופל

חסר פניות – לא משתמש בכוח שהוענק לו לצרכיו האישיים

קרדינר ציין שלמטפל יש תפקיד של הורה מגונן – שעוזר ל"ילד"=המטופל "לקנות לו אחיזה (?) בעולם החיצון"

ההעברה הטראומטית (עמ' 166)

מטופלים נפגעי טראומה יוצרים סוג העברה מיוחד בטיפול. ההעברה כוללת מספר רגשות מרכזיים:

אימה וחוסר ישע (עמ' 167)

ליסטר אומר שיש עוד "רוח רפאים" בחדר הטיפולים – "רוחו" של התוקף, שהופכת את התגובות של המטופל לקיצוניות יותר ומכניסה חוויה של אימה לתוך הטיפול, המטופל מרגיש פגיע מאוד, מרגיש שהמטפל מסוגל לפגוע בו אנושות בהתנהגותו (כמו שבטראומה פגעו בו).

מצד שני המטופל סוחב איתו חוויה נוראה של חוסר ישע, שמעוררת בו צורך עז למושיע, לכן הוא עושה אידיאליזציה של המטפל ומצפה ממנו למושיע כל יכול.

זעם ונקמה במטפל

כשהמטפל אינו עומד בציפיות האידיאליות של המטופל, המטופל עלול לחוש זעם רב, זעם שגם מועבר מהזעם שהיה בו כלפי התוקף. הזעם מגיע עד כדי פנטסיות של נקמה במטפל, הפנטסיה היא לראות את המטפל חסר ישע כפי שהוא עצמו היה.

חוסר אמון (עמ' 168)

• למרות שהמטופל הטראומטי רוצה לבטוח במטפל, הוא לא יכול לבטוח בו, כי יכולתו לרחוש אמון ניזוקה בחוויה הטראומטית. הוא מניח מראש שהמטפל אינו מעוניין או אינו מסוגל לעזור, או שהמטפל לא יהיה מסוגל לעמוד בשמיעת פרטי סיפור הטראומה.
• כשבכ"ז המטפל מראה יכולת ורצון לעזור, הוא נוהג לייחס לו כוונות של ניצול או מציצנות - שוב, ייחוס של כוונות שהרגיש שהיו לתוקף שלו.

נפגעי טראומה כרונית ומורכבת (כמו נשים מוכות) (עמ' 169)

• הנטייה לייחס כוונות זדון למטפל מוטמעת באופן חזק מאוד, וקשה לשנות את המחשבה הזו.
• הם מפתחים יחסים של שליטה וכניעה, ללא ניסיון להתגונן. (ולפעמים מצליחים לגרור את המטפל להיכנס באמת לתפקיד השולט, ע"י מנגנון של הזדהות השלכתית)
• רגישים באופן קיצוני לקליטת מסרים מילוליים ולא-מילוליים (כי הורגלו להיות דרוכים אחר התנהגות התוקף), ומזהים בקלות נקודות תורפה אצל המטפל.
• אצל נפגעי התעללות מינית קיים רצון, ולעיתים אף דרישה מהמטפל לקיים יחסי מין – רק כך ישוכנעו שלמטפל באמת אכפת מהם (כי נוצרה התניה: אכפתיות, חום והערכה = יחסי מין), אבל גם הם עצמם פוחדים ממימוש המשאלה הזו, כי זה רק יחזק את האמונה שלהם בכך שכל היחסים הבינאישיים מושחתים מיסודם.
• אצל מטופלים בעלי "הפרעת אישיות רבת פנים" (?) יש לצפות להעברות מקוטעות מכמה "אחרים" אל המטפל - ההעברות האלה מבלבלות מאוד ומאוד לא-צפויות.

העברה נגדית טראומטית (עמ' 171)

"ההעברה הנגדית הטראומטית כוללת את כל קשת התגובות הרגשיות של התירפיסט על נפגע הטראומה ועל האירועים הטראומטיים עצמם" (עמ' 172).

להעברה הנגדית יש 3 מקורות:

1. הזדהות רגשית של המטפל עם המטופל
2. הזדהות רגשית של המטפל עם התוקף
3. הזדהות של המטפל עם עמדת העד לטראומה
4. מהלך הטיפול עצמו

1. בהעברה נגדית שמקורה בהזדהות עם המטופל: (עמ' 172)

1. יש ערעור אמון של המטפל בכנות כוונות הזולת (השקפה צינית על העולם)
2. יש ערעור אמון של המטפל בכוחותיו, בכוחות המטופל או ביעילות הטיפול הנפשי מתערער ג"כ, כתוצאה מהזדהות עם חווית חוסר הישע של המטופל.
3. המטפל תופס את תפקיד "המושיע הכל-יכול" – ואפשר חריגה מגבולות הטיפול (לענות לטלפונים s.o.s של המטופל בין הפגישות ובשעות לילה מאוחרות, מטפלים אפילו מצדיקים אינטימיות מינית בתירוץ שהמטופל כ"כ אומלל וזקוק להם...) ["שלוש המלכודות הנרקיסיסטיות הנפוצות ביותר הן השאיפות לדעת הכל, לרפא הכל ולאהוב הכל" - עמ' 175 למעלה]
4. המטפל מזדהה עם הזעם של המטופל ומפנה אותו לא רק כלפי התוקף, אלא גם כלפי מי שלא הושיע, כלפי עמיתים שאינם מרגישים כמותו או כלפי החברה כולה.
5. המטפל פוחד מפני הזעם של המטופל. הזעם של המטופל מערער את הבטחון העצמי של המטפל.
6. המטפל שוקע באבל וביגון (כתוצאה מהזדהות עם אבלו של המטופל) – ועלול ליצור ריחוק רגשי מהמטופל, כהגנה מפני תחושת הצער הקשה.

2. בהעברה נגדית שמקורה בהזדהות עם התוקף (עמ' 176):

1. המטפל עלול להיבהל מאוד מהזדהות זו, ולפקפק בזהותו כאדם שאכפת לו מהמטופל
2. המטפל עלול לפקפק בסיפורו של המטופל, לגמד את הסיפור או לתרץ את ההתעללות
3. המטפל עלול לבוז לחוסר הישע של המטופל, בוז שעלול אפילו להגיע לשנאה ולרצון להיפטר מהמטופל.
4. המטפל עשוי להרגיש התרגשות מציצנית, משיכה ואפילו גירוי מיני.

3. בהעברה נגדית שמקורה בהזדהות עם עמדת העד: (עמ' 177)

1. המטפל חש את "אשמת העד" – המטפל חש אשם פשוט מפני שנחסך ממנו הסבל של המטופל.
2. המטפל עלול להיות ביקורתי מידי כלפי מעשיו, להרגיש שהוא לא מסור מספיק לתרפיה או שאינו מגלה מספיק מעורבות חברתית.

4. בהעברה נגדית שמקורה במהלך הטיפול עצמו:

1. המטפל עלול לחוש אשם בכך שגורם למטופל לחוות שוב את כאב הטראומה
2. במטופלים בעלי תסמונת פוסט-טראומטית מורכבת: המטפל עלול לחוש בלבול כתוצאה מהתנודות המהירות במצב הרוח של המטופל; המטפל עלול אפילו ללקות אפילו בדיסוציאציות; המטפל עלול להרגיש מתומרן, מנוצל או מרומה ע"י המטופל (למשל, כשהמטופל מאיים כל הזמן בהתאבדויות).

המטפל צריך להיות מודע לכל ההעברות הנגדיות האלה כדי שלא ישפיעו עליו ויפעילו אותו מצד אחד, ומצד שני כדי להבין טוב יותר את המטופל (לדוגמא, קרנברג טוען שהתנודות המהירות והמבלבלות שהמטפל מרגיש וה"תפקידים" שהוא "משחק" בהעברה הנגדית משקפים את החוויה של המטופל ואת ההשפעה של הטראומה עליו).

כדי להבטיח שהמטפל יוכל לעמוד בהעברות הנגדיות יש צורך בשני כלים עיקריים: חוזה תרפיה, ומערכת תמיכה למטפל.

חוזה התרפיה (עמ' 180)

• המטפל צריך להדגיש את חשיבות החתירה לאמת ולגילוי מלא מצד המטופל – מתוך ההנחה שלמטופל יש לא מעט סודות – כולל סודות שהוא לא מגלה לעצמו.
• המטפל צריך להדגיש את עניין שיתוף הפעולה בטיפול – כלומר, שלא מדובר כאן בעוד מערכת של שולט-נשלט, המשחזרת את הדינאמיקה הטראומטית שחווה המטופל, אלא בשותפות.
• יש להקפיד במיוחד על גבולות הטיפול, גם במצבי חירום (בגלל כל מה שתיארנו – העברה, העברה נגדית וכו'). את הגבולות יש לקבוע במשותף ובמשא ומתן עם המטופל. מאידך, יש גם מקום לגמישות שמאפשרת סטיות זעירות מהכללים הנוקשים של הפסיכותרפיה - הכל בתנאי שההחלטה אם לסטות מהכללים או לא נעשית תוך ביקורת קפדנית והבנה מלאה של משמעות המהלך.

מערכת התמיכה של התירפיסט (עמ' 184)

2 סוגי תגובות של מטפלים

יש 2 סוגי תגובות אצל המטפלים לרגשות הקשים שעולים בהם בטיפול בנפגעי טראומה:

1. תגובות של "פעולה": ניסיונות הצלה, פריצת גבולות, ניסיונות לשלוט במטופל...
2. תגובות של התרחקות: מעטה בערך החומר הטראומטי, דיסוציאציה, קהות רגשית, נטישת המטופל...

עד רמה מסוימת, התגובות האלו הן צפויות ובלתי נמנעות. כדי לצמצם עד כמה שניתן תגובות בלתי מאוזנות שכאלה, המטפל זקוק למערכת תמיכה.

2 צורות של תמיכה:

1. הדרכה

2. קבוצת תמיכה של עמיתים

והכי טוב להיעזר ב2 הצורות.

סביבה לא תומכת

אבל – לפעמים דווקא העמיתים מקשים יותר על המטפל. בהרבה מקרים המטפלים מאשימים זא"ז בחוסר הבנה של המקרה: מטפל אחד תופס את עמדת "הספקן" מול הסיפור של המטופל, ומטפל אחר יאמץ את עמדת "המושיע". כך במקום להיעזר בעמיתים ובמדריכים המטפל מרגיש מבודד – וזה הכי גרוע, כי אף אחד לא יכול להתמודד עם הטראומה לבד. חייבים להיעזר במערכת תמיכה מספקת!!

השפעת הטיפול על חייו האישיים של המטפל (עמ' 186)

המטפל צריך לשים לב שהטיפול לא פולש לחייו האישיים, ולזכור שהדאגה לעצמו קודמת לדאגה לאחרים. לשם כך הוא צריך לגייס את יכולות ההתמודדות הבשלות ביותר שלו (ובכלל זה גם השימוש בהומור יכול לעזור מאוד).

מטפלים שמצליחים להתמודד עם אתגר הטיפול בנפגעי טראומה מדווחים על חוויה של חיים מועשרים יותר – הערכה גדולה יותר של החיים, העמקה של קשרי חברות, הרגשת מטרה נעלה יותר בחיים... המטפלים יכולים לצאת נשכרים בכך שהם מעמיקים את ה"תומה" (=integrity) שלהם, את "היכולת לאשר את ערך החיים לנוכח המוות, להלשים עם הגבולות הסופיים של חיי האדם... ולקבל את המציאות הזו מבלי לומר נואש." (עמ' 187)