חזרה לאתר הראשי
Ulman, K. H. (2002). The ghost in the group room: Counter transferential pressures associated with cojoint individual and group psychotherapy. International J. of Group Psychotherapy, 52, pp. 387-408
תרגום של אולמן- רוח הרפאים בחדר הקבוצה:
לחצי העברה נגדית בהקשר של טיפול משותף – כאשר חבר בקבוצה נמצא בטיפול פרטני מחד, ובקבוצה פסיכותרפית מאידך, (עם מטפל אחר מזה שמטפל בו בטיפול הפרטני)
תקציר: קבוצה טיפולית היא שיטה טיפולית נפוצה ושמישה. המאמר בוחן דילמות שקשורות בהעברות של הקבוצה והמטפלים שמתעוררות מיחסים משותפים אמיתיים ודמיוניים. יעוץ וסופרווייזר (מפקח/ מדריך) מומלצים על מנת לאתר ולהתמודד עם לחצי העברה.הגדרה חשובה עבור כל המאמר:
ישנם שני שילובים אפשריים של טיפול:- טיפול משולב - מטפל אחד לקבוצה ולטיפול הפרטני (אותו מטפל לשניהם).
- טיפול משותף (CONJOINT TREATMENT>) - מטפל אחד לקבוצה ומטפל אחר לטיפול הפרטני.
סקירת ספרות-העברה נגדית
מאז שפרויד דיבר על זה, זה נהיה חשוב ומשמעותי. הוא ראה בהעברה נגדית תגובה פתולוגית של המטפל על המטופל שעלולה לפגוע בנייטרליות המטפל ויש להימנע ממנה במידת האפשר. יותר מאוחר, מחברים כמו ויניקוט, קרנבר, רקר וסרל רואים העברה נגדית כבלתי נמנעת. הם מברכים על העברה נגדית בתור מקור מידע בעל ערך רב להבנת הטיפול. לדעתם, משתמשים מטפלים בהעברה נגדית במטרה לעצב את ההתערבות הטיפולית. וויניקוט הרחיב את הראיה הקלאסית בנושא העברה נגדית. הוא הוסיף שני מונחים: העברה נגדית סובייקטיבית והעברה נגדית אוביקטיבית. תגובות סובייקטיביות הן אלו שמקשרות בין עבר המטפל למצב הפסיכולוגי הנוכחי. תגובות אובייקטיביות הן תגובות הקושרות את עבר המטופל וסכסוכים שמשותפים לרוב הקלינאים. הרבה מחברים של דורנו מגדירים העברה נגדית כתגובות של המטפל, במודע ובלא מודע אשר נגרמו על ידי המטופל והטיפול. ראקר מבדיל בין העברה נגדית 'ישירה' להעברה נגדית 'לא ישירה'. העברה נגדית 'ישירה' מתרחשת בתגובה למטופל. העברה נגדית 'לא ישירה' מתרחשת בתגובה לאמירה של אדם חיצוני לטיפול, כאשר לאמירתו יש משמעות רגשית למטפל. זה יכול להיות מישהו שדעתו החיובית חשובה למטפל, כגון עמית, ממונה, מקור הפניה, בן\בת זוג, בוס או הורים. גנזאריין ובייכל מתארים דוגמא ברורה לעברה נגדית 'לא ישירה' בשיחתם על העברה נגדית עם קבוצות המגלות עריות. הם מייחסים שרגשותיהם ההגנתיים כלפי מטופליהם וצרכיהם לסודיות הוגברו דרך הפנטזיה שהמקצוענים בבניין שלהם יסתכלו בחדר ההמתנה, וישימו לב שהמטופלים הינם חברים של קבוצות כאלו.העברה נגדית בטיפול קבוצתי
חוקרים רבים כתבו על החשיבות באיתור ובהבנה של המסובכות בהעברה נגדית בקבוצות טיפוליות. וניסלי מציין שהעברה נגדית מכילה אינפורמציה חשובה למטפל על עצמו, על המטופל, ועל האינטרקציות הקיימות ביניהם. היא ממליצה שהמטפל הקבוצתי ''ישמור על עמדה ביקורתית עצמית מתמדת, יאבחן את רגשותיו האישיים ואת התנהגותו בתגובה למטופל''.
טיפול פרטני וטיפול קבוצתי
אלונסו ורותן, פורטר ורותן ואלונסו כתבו על הרווחים בשילוב של טיפול פרטני וטיפול קבוצתי. הכותבים מסכימים שכל סוג טיפול מעניק טיפול רווחי שאין לשני. ''טיפול פרטני וטיפול קבוצתי משלימים זה את זה, לדילמות המטופל, טיפול קבוצתי מעניק הזדמנות ייחודית להגברת המודעות הבין אישית. טיפול פרטני מאפשר הזדמנויות ייחודיות לגילוי ופתירה של בעיות אינטרה פסיכיות". לפי פורטר שני הסוגים ''מגדילים את הכוחות אחד של השני". הוא סובר שטיפול פרטני יכול לספק אפשרויות עבור המטופל, לגלות נושאים עמוקים הבחושים בטיפול קבוצתי, ולהיפך. פורטר גם מדגיש שהאפשרות עבור המטופל להשוות בין ניסיונם לאלו של עמיתיהם, הבאים בטיפול משולב, מעניקה יתרון בפתירת התנגדויות ובכך יכולות להפחית את מספר הנטישות מטיפול פרטני. בפרקטיקה שלהם שמו לב סטון ורותן שלמטופלים בטיפולים המשלבים טיפול פרטני וקבוצתי היה אחוז נטישה מהטיפול הקבוצתי של בערך שליש מאלו שרק טופלו בטיפול קבוצתי (כלומר אחוז נמוך יותר).
Conjoint therapy (טיפול משותף) אורמן וסטרין היו הממליצים הראשונים עבור גישת ההנחיה בקו. הם רואים את האפשרויות להתגלות של העברות מרובות במספר אפשרויות וסטינגס, עם מספר קולטים ומיירטים של ההעברות, ובכך מגדיל את אפשרויות השינוי במטופלים שמגלים התנגדות. התנגדויות אשר מופיעות בsetting מסוים, עשויות להיפתר באחר. שידלינגר ופורטר (1980) ואורמונט וסטרין (1978) טענו שפיצול עשוי לעזור ולהבהיר את "דפוסי העברה" של המטופל ולסייע לתקפותו. במחקרם האמפירי בנושא טיפול משותף, רות וסטיגליץ (1971) מצאו שפיצול היה לרוב נכס, כיון שהגדיל והבליט את האמביוולנטיות, וכך פתח מקום להבהרה ואינטרפרטציה (פרשנות). מחקר אמפירי נוסף בנושא זה, הנכתב ע"י ברנרד ודרוב (1985) מדווח שטיפול משותף הפך את ההעברה השלילית לנגישה וקלה יותר לביטוי הודות לצמצום התלותיות. מחברי המאמר מצביעים על כך שטיפול משותף יוצר מחדש את הסיטואציה של הילד שהולך לבי"ס ובכך מאפשר למטופל לעבוד על הקשיים הבין-אישיים העולים מהביסוס של יחסיו הבין-אישיים מחוץ לבית. ע"פי ברנרד ודרוב (1985), הדילמות הנפוצות ביותר בהעברה הנגדית עבור המטפלים המשותפים הן: חוסר הנוחות עם השוואותיו של המטופל ביניהם לבין המטפל האינדיבידואלי, אי הנוחות בחשיפת רגשותיהם, הקשיים שלהם בהתמודדות עם רגשות התחרותיות שלהם עצמם, והרצון שלהם להיות המטפל המועדף. ברנרד ודרוב הסיקו שהנכונות מצד שני המטפלים לבחון עם המטופל את רגשותיהם הנוגעים לכל פניו של הטיפול המשותף, היא אחת מהגורמים החשובים ביותר להצלחת הטיפול. רות וסטיגליץ (1971) מצאו שהצלחת הטיפול המשותף קשורה להתחייבות המטפלים לסוג זה של טיפול באופן חד משמעי (אשר אינו אמביוולנטי). לכמות ותדירות התקשורת בין המטפלים הייתה השפעה מעטה על הצלחת הטיפול. כאשר עלו חילוקי דעות בין שני המטפלים, היכולת להציג ולדון בפתיחות על נק' מבטם היתה הגורם החשוב ביותר במתן הרגשת הכלה של המטופל בטיפול. באותה מידה, חוקרים רבים מסכימים שהמרכיב הכי חשוב בהצלחת טיפול משותף הינו היכולת של המטפלים לכבד ולבטוח אחד בשני, ולהיות מודעים לרגישויות שלהם במצבים תרפויטיים המערבים תחרותיות, חשיפה, רכושנות והשוואות שליליות.
Co-Therapy (הנחיה בקו) טיפול משותף זהה להנחיה בקו בכך ששני מטפלים מטפלים במטופל אחד באופן סימולטני. הספרות בנושא הנחיה בקו תומכת בעמדה אשר עליה הצביעו החוקרים קודם לכן בנושא היתרונות והמגבלות של טיפול משותף. במחקרם, רולר ונלסון (1991) מצאו שאחת הסיבות בגללה רוב המטפלים בחרו לעשות co-therapy היתה ההזדמנות לקבל נק' מבט של מטפל נוסף על המטופל. בנוסף ציינו שההזדמנויות הרבות יותר להעברה מועילות למטופל. שפירו (1999) התייחס להעברה נגדית בין co-therapists כאמצעי להבהרת העברות בקבוצה. חוקרים נוספים הסכימו שco-therapists חייבים לבטוח ולכבד אחד את השני בכדי שטיפול הco-therapy יצליח. הם הדגישו את החשיבות של בחירת הco-therapist בזהירות. Co-therapy זהו עיסוק מיוחד של פסיכותרפיה בה מערכת היחסים בין הco-therapists תמיד חיונית לתהליך הטיפולי.
הצגת מקרה ודיון Conjoint treatment כולל בתוכו רווחים תרפויטיים חזקים ועם זאת סיכונים. מטפלים בקבוצה אשר לקחו על עצמם טיפול משותף, מן הרצוי שיחשבו מראש על העברות נגדיות אפשריות אשר הם עשויים לפגוש ולהתלבט עימן בהתחשב בדינמיקה הייחודית שלהם ובמערכת היחסים האמיתית, כמו זו אשר בפנטזיה, בין כל אחד מהמטפלים המשותפים בטיפול. טיפולים פרטניים. ככל שמתקדם הטיפול המשותף (ב- CO) מנחה הקבוצה צריך לשים לב למחשבותיו ותגובותיו כלפי המטפל האינדיווידואלי. ללא הבחינה העצמית המטפל לא יהיה מודע להשפעה של היחסים המשותפים על החלטות המטפל ורגשותיו וכך הוא לא יהיה פתוח לביקורת (לכך שיבחנו אותו). כשתגובת המטפל ליחסים המשותפים גם חיוביים וגם שליליים, מתערבים או מעוותים שיפוט קליני, הטיפול עלול להיות מושפע לרעה. היחסים עם המטפל השותף יכולים להשפיע על המטפל הקבוצתי במגוון דרכים שיכולות או להועיל או לפגוע בקבוצה כשלם ובפציינט האינדיווידואלי. לדוגמא: המטפלת הקבוצתית חסרת הניסיון שמקבלת הפנייה של מטופל ממטפל פרטני ותיק, יכולה למצוא שהאידיאליזציה המוגזמת שלה כלפי המטפל הפרטני הותיק, יחד עם תחושות של מודעות עצמית (מובכות) ותחושות נחיתות מפריעים ליכולת שלה לנהל את הקבוצה. המטפלת הקבוצתית הזו יכולה להיות מושפעת לרעה ע"י זה שהיא משליכה את השיפוט של היכולות הקליניות שלה על הטיפול. מטפל קבוצתי אחר יכול לקבל בצורה שלא מתאימה מטופל לקבוצה במטרה לרצות או להרשים קולגה ואז ההכנסה של המטופל "המיוחד" הזה לקבוצה יכול להפריע לטיפול הקבוצתי. כל אחד מהמטפלים עלול להישאב לתוך הפיצול השלילי של המטופל, להאשים את הקבוצה או את המטפל הקבוצתי על החוויה השלילית בקבוצה ואז הוא עלול לעודד את המטופל לעזוב את הקבוצה. כשחברי קבוצה משווים את המטפל הקבוצתי בצורה עוינת למטפל הפרטני שלהם, למטפל הקבוצתי עלולים להיות תחושות של אי נוחות ותחרות שמפריעים ליכולת להוביל / לנהל את הקבוצה בצורה אפקטיבית. כמו כן, כשמטופל מבקר את הטיפול הפרטני ומשבח את הקבוצה, המטפל הקבוצתי יכול "לקשור קשר" עם המטופל ולהפחית מערכו של הטיפול הפרטני. בכך הוא יפספס את ההזדמנות לעזור למטופל להתאבל על חוסר האפשרות שטיפול כלשהו יספק מענה לכל צרכיו. כשלמטפלים בטיפול משותף יש אמון וכבוד אחד כלפי השני הם יכולים לנהל מגוון של מצבים קשים, כולל פיצולים (splits), ולעזור למטופל לפתור תגובות העברה עקשניות. המקרים הבאים מדגימים מספר לא ישיר של אתגרי העברה נגדית המקושרים לטיפול משותף.
מקרה 1: מטפלת קבוצתית לוקחת מטופל לקבוצה בניגוד ל"שיפוטה הטוב". ד"ר ג'ונס הייתה מרוצה כשד"ר סמית', פסיכותרפיסטית מכובדת ומבטיחה, התקשרה כדי להעביר לה מטופל, ג'ים, לטיפול קבוצתי של ד"ר ג'ונס. מזה זמן ד"ר ג'ונס קיוותה שתהיה לה את ההזדמנות לפגוש ולפתח יחסי עמיתים עם ד"ר סמית'. ד"ר סמית' תיארה את ג'ים כגבר בן 35 עם סכרת חמורה שחווה עונשים פיזיים אכזריים כילד וכרגע נמצא בריחוק (מרגיש מרוחק) מהמשפחה שלו שהיא משפחה שדורשת הוצאות. הוא לא היה מסוגל לעבוד במקצוע שלו מאז התפרצות של דיכאון עמוק לפני 4 שנים. למרות שהוא נשאר בודד ולא בוטח באחרים, ג'ים עשה התקדמות משמעותית בשלושת השנים האחרונות של הטיפול. הוא עכשיו מסוגל לעבוד במשרה בסיסית ולחיות לבד. המטפלת שהפנתה אותו לטיפול ציינה שבשלב זה של הטיפול זה חיוני שג'ים יצטרף לקבוצה כדי לעבוד על הקשיים ביחסים בין אישיים שלו. האמת, היא האמינה שההתקדמות העתידית של הטיפול של ג'ים תלויה בהצטרפותו לקבוצה. ד"ר ג'ונס חשבה שג'ים יכול להיות מתאים לאחת הקבוצות שלה והסכימה לראיין אותו. כשג'ים וד"ר ג'ונס דיברו בטלפון כדי לקבוע ראיון מקדים, היא נרתעה מההתחנפות לגבי הרצון העז שלו להיות בטיפול הקבוצתי ומהעיכוב שלו בנוגע להחזרת צלצולים. כשהיא פגשה אותו, ד"ר ג'ונס המשיכה להרגיש שהיא מודאגת מהרצון העז שלו להצטרף לקבוצה והאידיאליזציה המוגזמת שלו בנוגע לד"ר ג'ונס ולקבוצה. היא לא הייתה משוכנעת בנוגע לנכונות של ג'ים להתחייב להשתתף בטיפול הקבוצתי. ד"ר ג'ונס היתה כל כך לא שלווה שהיא גרמה לו לחזור לעוד 3 ראיונות מקדימים. היא גם דיברה שוב עם המטפלת שהפנתה אותו, שחזרה והדגישה שג'ים יכול לקיים את ההתחייבות שלו לטיפול הקבוצתי. בגלל הרצון שלה שיהיו למטפלת המפנה מחשבות חיוביות עליה, ד"ר ג'ונס הסכימה להכניס אותו לקבוצה. ג'ים השתתף בנכונות רבה בארבעת המפגשים הראשונים וביטא את האופנים הרבים בהם הוא מרגיש דומה לחברי הקבוצה האחרים. העדות המתלהבת שלו לא נראה אמיתית. כאשר הוא הפסיד את המפגש החמישי, אחת מחברות הקבוצה (ג'ין) אמרה שג'ים מזכיר לה את אחיה. היא הביעה חשש בנכונות של ג'ים ללמוד על עצמו ובמוטיבציה שלו להשתנות. במשך השבועות שלאחר מכן, הוא הפסיד מספר מפגשים נוספים. בכל אחת מהפעמים, התקשר מספר ימים לאחר הקבוצה והצהיר שהיה חולה. כאשר כן כאשר הגיע למפגשים, הביע התנצלות בפני הקבוצה על חיסוריו. הדפוס הנ"ל של העדרות, הודעה מאוחרת והתנצלות נמשך. הקבוצה הביעה כעס כלפי ג'ים והצטרפה לאמירה של ג'ין על חוסר האמונה שיש בהם כלפי ג'ים. ד"ר ג'ונס גם חשה כעס. היא התקשרה למטפלת שהפנתה את ג'ים לקבוצה והביעה את דאגתה בנוגע ליכולת שלו להיות חלק מהקבוצה. המטפלת הפרטנית של ג'ים (שהפנתה אותו לקבוצה) סיפרה שג'ים לא מרגיש רצוי בקבוצה וסיפרה שבמקרה מסוים ג'ים הרגיש שד"ר ג'ונס התייחסה אליו בצורה עוינת. המטפלת הפרטנית הביעה את אמונתה שטיפול קבוצתי יהיה משמעותי עבור ג'ים. ג'ים הגיע למפגש ולאחר מכן הפסיד 5 מפגשים.לאחר מכן הקבוצה הביעה חוסר נכונות ויכולת לעבוד איתו. חלק מחברי הקבוצה אף איימו לעזוב את הקבוצה כי הרגישו שלא סומכים על ג'ים. בהמלצתה של ד"ר ג'ונס, חלק מחברי הקבוצה הצליחו לחקור את הרגשות שלהם בנוגע להתנהגות שלו והצליחו לגלות כלפיו מעט אמפטיה. למרות זאת, הקבוצה בכללותה הרגישה מנוצלת ע"י ג'ים והיה כעס רב עליו. ד"ר ג'ונס הרגישה תמיכה מהקבוצה בהסתייגות שלה כלפי השתתפותו של ג'ים בקבוצה והחליטה שג'ים לא מוכן להשתתף בטיפול קבוצתי. למרות הרצון של ד"ר ג'ונס לרצות את המטפלת שהפנתה אותו לקבוצה, היא התקשרה למטפלת ולג'ים (לכל אחד בנפרד) והודיעה להם שבעקבות ההתנהגות של ג'ים, כנראה שבשלב זה ג'ים לא מתאים להשתתף בקבוצה. היא הזמינה את ג'ים ל-3 מפגשים פרטניים על מנת לנסות להבין את הקושי שלו להשתתף בקבוצה. ג'ים הגיע למפגש אחד ומ2 המפגשים הנוספים נעדר. לא התקשר לאחר מכן לקבוע מועד פגישות חדש. ד"ר ג'ונס הסבירה למטפלת שהפנתה שחוסר היכולת של ג'ים להגיע לפגישות גרם לחוסר אפשרות שהוא ישתתף בקבוצה בשלב זה. כאשר התייעצה עם קולגות שלה, ד"ר ג'ונס הבינה שהטעות שלה הייתה שצירפה את ג'ים לקבוצה בניגוד לשיפוט הקליני שלה. הרצון שלה לרצות את המטפלת המפנה גרם לה לזנוח את תחושותיה, להיכשל בהערכת המוטיבציה של המטפלת המפנה להפנות את ג'ים לקבוצה, ולהיות מושפעת מהאמונה של המטפלת המפנה שג'ים מתאים לקבוצה. בנוסף לכך היא הבינה שהכעס שלה על ג'ים היה בחלקו כעס על המטפלת המפנה ובחלקו אשמה על כך שלא סמכה על השיפוט הקליני שלה. הכעס שלה מנע ממנה להתעמת עם ג'ים על חוסר יכולתו להגיע למפגשים וחוסר האחריות שלו על ההיעדרויות ומנע ממנה גם לעודד את הקבוצה לחקור את רגשותיהם כלפי ההחלטה שלה לצרף את ג'ים לקבוצה. בעזרת הקולגות שלה, היא הבינה שהיא התעלמה מהאפשרות שחוסר היכולת של ג'ים להצטרף באמת לקבוצה נובע מהכעס שלו כלפי המטפלת הפרטנית אשר שלחה אותו להשתתף בקבוצה. ייתכן שהוא חווה את ההפניה כהשלכה שמשחזרת השלכות של המשפחה שלו. ייתכן שגם ג'ים וגם ד"ר ג'ונס חשו כעס כלפי המטפלת המפנה. הדוגמא שלהלן היא ארוע נפוץ כאשר מדובר על מנחי קבוצות (גם בקליניקה פרטית וגם בציבורית) אשר תלויים במטפלים אחרים שיפנו אליהם אנשים לקבוצה. המנחים להוטים למצוא הפניות ממטפלים אחרים ולהתאים את עצמם לקולגות שהפנו אליהם מטופלים בעבר. גם כאשר המטפלת הקבוצתית נותנת אמון במקור המפנה, יהיה חכם מצידה לבחון את רגשותיה כלפי הגורם המפנה, להעריך את סיבת ההפניה של הפציינט ולחפש עצות מקולגות אשר הראיה שלהם אובייקטיבית יותר. רצוי שמנחת הקבוצה תיפגש עם המטפל\ת המפנה על מנת לחקור את סיבת ההפניה, תסביר כל הסתייגות שיש לה כלפי צירוף הפציינט לקבוצה ובאותו זמן תסביר למטפלת הפרטנית על האלמנטים של טיפול קבוצתי ועל הקריטריונים שדרושים למשתתפי הקבוצה על מנת שיוכלו להצטרף בהצלחה לקבוצה.
מקרה 2: מנחת קבוצה חווה רגשות העברה נגדית שלישית כלפי מטפל\ת פרטני\ת: ד"ר וולך (WELCH) הנחתה קבוצתה שבה 4 פציינטים היו בטיפולה בפרטני והקבוצתי ו4 פציינטים היו בטיפול פרטני אצל מטפלים אחרים. ד"ר וולך הכירה 2 מתוך המטפלים הפרטניים טוב ועם 2 אחרים היה לה קשר טלפוני. לכל חברי הקבוצה יש היסטוריה של התעללות, התנהגות הרסנית כלפי עצמם ודיכאון חמור. בהתחלה, חברי הקבוצה חוו קושי להשתתף ולהצטרף לקבוצה. הם דיברו לעיתים קרובות על המאבק הנדרש מהם על מנת לחזור לקבוצה אחרי מפגש קשה. אלה בטיפולים המשותפים (טיפולים קבוצתיים) דיברו על החשיבות בעידוד שהם קיבלו מהמטפל על מנת לעזור להם לחזור לפגישה הקבוצתית כל שבוע. ככל שחברי הקבוצה נהיו יותר ויותר מעורבים בתהליך הקבוצתי, הם חשפו יותר מידע לגבי הקשר שלהם עם המטפל שלהם. ג'יין סיפרה לקבוצה על שיחות הטלפון שהיו לה עם המטפלת בין הפגישות , על ביקורי המטפלת בביתה ועל המידע שיש לה לגבי חייה האישיים של המטפלת כגון, לאן נסעה בחופשותיה. שרון דיברה על הסיוע שקיבלה מהמטפל שלה בשיחות הטלפון בזמן שהייתה אובדנית ועל העזרה שנתן לה כשבא איתה לבית המשפט לשימוע הגירושין שהיה לה. ג'ודי דיברה על החשיבות הרבה של החום, יכולת הקבלה והמהימנות שהייתה למטפלת עבורה. חברי הקבוצה נאבקו עם ההבדלים שבין המטפלים שלהם. ד"ר וולץ' עודדה אותם לעלות את ההבדלים הללו וכשניתן היה הזמינה דיון לגבי הסגנון הטיפולי שלה. בפגישות הפרטניות שלהם, מטופליה של ד"ר וולץ' הביעו את הבלבול שלהם ואת הפחד מההבדלים שבין היחסים שלהם איתה והיחסים הטיפוליים של חברי הקבוצה בטיפול המשותף. הם תהו האם המטופלים האחרים מקבלים יותר ממטפליהם. ד"ר וולץ' הזמינה דיון בנוגע לתחושות הללו במונחים של העברה בקרב האינדיבידואליים. בנוסף, בניסיון לשמור על הגבולות בקבוצה, היא כיוונה שנית את הדיון בחזרה לקבוצה. המטופלים הביאו לתוך הקבוצה את האכזבה והספקות שלהם לגבי הטיפול שלהם איתה. הם לסירוגין הביעו השתוקקות לכך שד"ר וולץ' תהיה יותר זמינה עבורם ומעורבת כמו המטפלים של חברי הטיפול הקבוצתי ולסירוגין הגנו עליה בצדקנות ודחו את סגנונות הטיפול של המטפלים האחרים. ד"ר וולץ' עודדה את ביטוי השליליות ותחושות הביקורת בקרב כל חברי קבוצה. באותה עת היא הביעה חוסר ודאות לגבי הסגנון שלה בטיפול הפרטני. אולי מטופליה מקבלים פחות ממטופליהם של המטפלים האחרים. היא עודדה את מטופליה להשוות בין סגנון הטיפול שלה לבין זה של המטפלים האחרים, במהלך מפגשי הטיפול הפרטני, אך בנוסף כיוונה שנית את הערותיהם בחזרה לקבוצה. היא תהתה אם השילוב שבין הטיפול הפרטני לבין הטיפול הקבוצתי עודד הארכה רבה יותר וחקירה מעמיקה יותר בהשוואות ובביקורתיות מאשר ממה שהיא עודדה. יתכן שלמטופלים בטיפול הקבוצתי היה "נמל בטוח יותר" שבתוכו יכלו לדון בתחושותיהם לגבי הקבוצה; מכיוון שמטפליהם הפרטניים לא היו נוכחים בקבוצה, יכול להיות שהיה קל להם לעכב או להימנע מלהעלות את תחושותיהם השליליות לתוך הקבוצה. היא חשה תחושות מעורבות לגבי היתרונות של טיפול משולב עבור מטופליה. היא חשה שהם היו תחת יותר לחץ מאלה שהיו בטיפול המשותף לבטא בקבוצה את התחושות האמביוולנטיות לגביה ולגבי הקבוצה. מצד שני, היא ידעה שככל שהם העלו את הטווח השלם של תחושותיהם בקבוצה, כך יש יותר סבירות שהם ירוויחו מהטיפול. אחת ממטופליה, אן, אישה שקטה שהיה לה קושי עם הבעת כעס, הפכה באופן גובר יותר ויותר שקטה, פספסה מספר פגישות ושילמה את חשבונה באיחור. מאז שהקבוצה השוותה מטפלים, ד"ר וולץ' חשה חוסר בטחון לגבי הטיפול שלה במטופלת זו ושאלה אותה שאלות רבות במהלך הקבוצה. ככל שהיא נתנה לאן יותר תשומת לב, כך המטופלת ביצעה נסיגה (withdrew). ד"ר וולץ' חשה בו זמנית מודאגת כלפי אן, כועסת עליה, ומאוימת על ידי החנופה של חברי הקבוצה כלפי מטפליהם הפרטניים האחרים. היא הבינה שהיא חשה תחרות עם המטפלים האחרים שניהלו את טיפוליהם הפרטניים אחרת. במהלך אותה תקופה של זמן, ד"ר בראון, מטפלה הפרטני של ג'ן, עוד חבר בקבוצה (לא ברור), התקשר לד"ר וולץ' לבדוק איך הדברים מתקדמים. ד"ר בראון היה אז מטפל בכיר מוכר לד"ר וולץ' רק דרך קשר טלפוני. כשד"ר בראון התחיל את השיחה בשאלה "איך הולך לה?" ד"ר וולץ' חשה כמו תלמידה בכיתה א'. היא לא הצליחה להיזכר מה עשתה המטופלת בפגישה הקבוצתית האחרונה וגמגמה במהלך השיחה כשהיא חשה מוגבלת ולא מסוגלת לשוחח בצורה הרגועה המאפיינת אותה. במהלך שלושת השנים האחרונות של טיפול קבוצתי משותף, כשהמטפל הפרטני התקשר כל חודשיים שלושה, ד"ר וולץ' חשה יותר בנוח. היא הבינה שהקושי העכשווי שלה הגיע מהפחד שהראייה הטיפולית שלה תהיה שונה מאוד מזו של המטופלת ושל מטפלה הפרטני. היא חששה שהמטפל הפרטני יחשוב שהיא לא יודעת מה מתרחש אצל המטופלת במהלך הקבוצה. במפגש הבא ד"ר וולץ' התרכזה בג'ן, מתוך תחושה שהיא חייבת לעשות התערבויות חדשניות. במקום, היא חשה דוממת (שאין לה יכולת תנועה). במשך מספר שבועות לאחר מכן, היא המשיכה לחוש משותקת בקבוצה, כאילו שאיבדה את הקשר עם יכולותיה כמטפלת קבוצתית. ד"ר וולץ' הציגה את תחושתה הגוברת של אי הנוחות בקבוצה בפני עמיתה. כששוחחה על הקבוצה, היא הבינה שחשה חוסר ודאות לגבי כישוריה הקליניים בהשוואה עם המטפלים הקבוצתיים שאת עבודתם כיבדה. הדינאמיקה הקבוצתית העלתה פחדים ישנים שהיא היתה טיפוס קר ולא אכפתי. למרות שעודדה את הקבוצה להביע את רגשותיהם השליליים לגביה. היא התקשתה לשאת את השליליות הזו, קנאה ברגשות החיוביים שביטאה הקבוצה כלפי עמיתיה התרפיסטים , שנראו כחלק אינטגרלי מהקבוצה. היא רצתה להיות מוערכת, מוחמאת. בנוסף, למרות הערכתה אליהם, היא כעסה על השימוש בו עשו באמצעים שהיא לא היתה בטוחה לגבי היותם תרפויטיים, ובוודאי שהיא עצמה לא היתה עושה בהם שימוש. הקולגה שלה עזר לה להבין שאותו הספליט, - החלוקה, על אף היותה לא נעימה, אפשרה לפציינטים המאוחדים להביע את כעסם ללא חשש שיינטשו לבדם ללא מטפל בודד, או יהרסו את המטפל הקבוצתי. הדיון הזכיר לד"ר וולך שהאידאליזציה של המטפלים הבודדים כפי שבוטאה ע"י חברי הקבוצה, אינה תמיד משקפת את רגשותיהם והתנהגותם בחדר הטיפולי. היא גם זיהתה שהביקורת שלהם ייצגה התפתחות קבוצתית מוצלחת ומצריכה עידוד והמשך חקירה עתידית. הביטחון העצמי של ד"ר וולך חזר אליה כמנחה ומנהיגת הקבוצה. היתה מסוגלת והתייצב מול המטופל בסוגיות של תשלום מאוחר ואי הגעה. היתה נמען עבור כמיהת הקבוצה לאישיות תומכת, מטפחת ומזינה (דמות אם?) כמו גם עבור אכזבתם וכעסיהם. במפגשים העוקבים, הקבוצה חשפה אכזבות קודמות מהתנהגות הורית והחברים איחלו להביא לקבוצה תחושות אמביוולנטיות בנוגע למטפליהם האישיים.
ככל שהמטפל הקבוצתי מכיר וסומך יותר על שותפו המקצועי, כך תהיה עבודתם המשותפת מוצלחת יותר. אמנם יש יתרונות רבים בפיצול – התרפיסט יכול לחוש פגיעים ותחרותיים מול שותפם, כל אחד מהם יכול להשליך ספקות אישיות שלו על ה Co. לעיתים יחוש המטפל חשוף במיוחד, כדוגמת ד"ר וולך, בעת שהמטופלים עורכים השוואות בין המטפל האישי לקבוצתי בפני כל הקבוצה. בעוד שהמטפל היחיד לא תמיד יחוש בנוח עם ביקורת המטופל, זה תמיד יתרחש באופן דיסקרטי בחדר הטיפולי. כשהמטפל הקבוצתי למעשה מתמודד עם המטפל הפרטני שאינו מוכר ובהימצאותו באוויר החדר יוצר חוסר בטחון ביכולותיו, עדיף לחשוב קדימה על רגשותיו האפשריים של המטפל הקבוצתי לגבי התערבויותיו ואופן ניהול הקבוצה של המטפל העמית, תחושת כבוד כלפי העמית נצרכת כאן ביותר. קשיים יצוצו בוודאי כל פעם שהמטפלים ישימו לב להתערבות של ה CO שהם בלא היו מבצעים או חשו כלא אתית. המטפל הקבוצתי חייב לחוש שיש סיכוי טוב לשתוף פעולה כן עם ה CO.
כשהמנחה מתחיל לחוש ספק ביכולת של ה CO או מופחת ערך במהלך ההנחיה, תהיה זו התמודדות טובה מצידו לבדוק עם עצמו את תחושות התחרותיות, להתייעץ עם קולגות, וכשתוכשר העת לדבר אותן מול ה CO. חשוב שמנחים עמיתים יזכרו שלכל דגם של טיפול יש ייחודי ויקר להציע למטופל. בנוסף, זה נצרך ביותר לחפש ייעוץ כאשר מטפל עמית מתחיל לחוש חוסר בטחון, משותק וחסר יכולת להכיל את הרגשות השליליים של חברי הקב'. כיוון שכאשר תחושות שליליות לגבי הקבוצה המיוצגות ע"י מס' חברים לא מוכלות ונשארות באוויר - יכול להתפתח תהליך אנטי – קבוצתי שיכול לאיים על שרידותה של הקבוצה.
מקרה 3 – מטפלים עמיתים מכילים ספליט נגטיבי (פיצול שלילי) ד"ר ווסט היה מסוקרן כשד"ר לורנס הפנה אליו מטופל קבוצתי לצורך טיפול אישי. הם חלקו ידידות מקצועית ואף שיתפו פעולה במספר טיפולים. ד"ר ווסט מעולם לא הנחה קבוצה, אך התרשם עמוקות מהתוצאות של טיפול קבוצתי עליהם דיברו עמיתיו במפגש מקצועי שקיימו. פה ושם עלה בראשו הרעיון של פתיחת קבוצה משלו, אך הדבר נדחה פעם אחר פעם בשל היותו עסוק עם מטופלים רבים. ד"ר לורנס סיפר לד"ר ווסט על ג'ו, אדם שקט ומתוח שהיה מנוכר ממשפחתו וסבל ממחלה כרונית שהגבילה אותו. הוא השתתף בטיפול קבוצתי לפני כשנה ע"י מטפל מקומי המוכר לשניהם, לצורך עזרה בדכדוך הנובע ממחלתו, הניכור ממשפחתו והבידוד בו היה מצוי. ד"ר לורנס סיפר לד"ר ווסט כי ג'ו הציג עצמו לקבוצה כאדם עצוב ומובס שכוחות חיצוניים גרמו לבידודו וחוסר הצלחתו. הוא היה מסוגל לספר על קשרים חברתיים שהיו לו לפני מחלתו והריחוק המשפחתי, והתייחס לדברי שאר החברים באופן מנומס ונעים. היתה לו העברה חיובית אך מרוחקת אל המנחה, הוא לא השפיע כמעט על הקבוצה ולא הביא אליה כעסים על מחלתו או היחס של משפחתו אליו. המנחה של הקבוצה חש כי ג'ו עשה שימוש בהיותו חבר - מרוחק בקבוצה כהגנה מפני העבודה הקשה , דרך הכעסים, על משפחתו, והאבל על מחלתו. המנחה חשב שטיפול פרטני יספק לג'ו אפשרות לפתח את יחסי ההעברה היותר שליליים ורגרסיביים שהיו הכרחיים לג'ו לפיתוח יחסי טיפול פסיכותראפויתיים. ד"ר ווסט חש קנאה ותחרות בד"ר לורנס על שהמטפל הקודם, ידיד ותיק, בחר שלא לשלוח את המטופל ג'ו ישירות אליו. הוא גם חש נחות על שלא הנחה קבוצות. עם זאת חש סיפוק על שיתופו בטיפול. ד"ר ווסט מצא כי ג'ו מעוניין בטיפול פרטני אך עם זאת מזלזל בו ולא משוכנע בטיבו. ווסט בד"כ לא לקח על עצמו טיפול באדם חסר רצון כמו ג'ו, על כל פנים הוא קיבל את ג'ו מתוך כבוד לד"ר לורנס והמטפל האישי הקודם. מההתחלה, ג'ו היה שקט ואדיש כשדיבר, הוא דיבר על המפגש הקבוצתי האחרון וייחס השפעה גדולה לקבוצה ולמנחה. הוא קבע כי חש חי יותר בקבוצה מאשר בחייו, שהיו חסרי משמעות ומשעממים בכל מקום אחר כולל הסשנים עם ד"ר ווסט. ככל שהזמן חלף ג'ו דיבר יותר על רגשותיו, אך המשיך באדישותו כלפי ד"ר ווסט. הוא כמעט ולא התייחס להיעדרויותיו וחופשותיו של ד"ר ווסט בעוד שהחסרה ממפגש עם הקבוצה יצרה השפעה שלילית על כל השבוע שלו. ד"ר ווסט חש מותש, הוא דמיין כי ד"ר לורנס התאכזב בודאי מכך שג'ו לא פיתח טיפול פרטני משמעותי, הוא חשש שהמטפל הקבוצתי יראה אותו כמטפל פרטני חסר כשרון ויצטער ששלח אליו את ג'ו. בנוסף, הוא פחד שהמטפל הקבוצתי ישתף את ידידם המשותף באכזבתו. הוא חש חוסר הערכה וכעס מצד ג'ו, ולא היה מסוגל להתעמת איתו לגבי ההתנגדות שלו. למרות הרגשת החשיפה עצמית והכעס שהיו לו, הוא זכר את הכבוד ההדדי שהוא רכש לד"ר לורנס בעבר והחליט לשתף אתו עם הדילמה שלו. כשד"ר ווסט העלה בפניו את המקרה, ד"ר לורנס מיד הזכיר את התיסכול המתמשך שלו עם ההתנגדות של ג'ו לשתף את הרגשותיו בקבוצה. הוא חשב שג'ו משתף את הרגשותיו בטיפול הפרטני והרגיש חסר יכולות בתור מנחה הקבוצה שלו. ואז ד"ר ווסט שיתף את התסכול, תחושת הכישלון העצמי והפנטזיות שלו בכך שג'ו, איך שהוא, מצליח לבטא יותר אפקט כשהוא בקבוצה. ד"ר ווסט וד"ר לורנס הישוו פרטים בקשר להתנהגותו של ג'ו ופיתחו אסטרטגיה לדרך שהם יוכלו להגביר את האפקט ולדרבן אותו להביא את מלוא טווח רגשותיו בטיפול עם שניהם. הם עזבו את הפגישה מעודדים עם הרגשת תמיכה וכבוד. הם הצליחו להחזיק את המסגרת ולהימנע מביטוי הפיצול. כל תרפיסט השתמש בסגנון שלו על מנת לאתגר את אדישותו של ג'ו. ג'ו הגיב באיטיות, תחילה הוא יכל לפתח העברה של כעס רגרסיבי כלפי ד"ר ווסט בטיפול הפרטני, ובהמשך הוא הביא את הכעס היותר פגיע ורגשות התלות שלו לקבוצה. מקרה זה ממחיש את התפקיד הקריטי של כבוד הדדי ואמון בין מטפלים על מנת להצליח בטיפול המשותף. כמו בקו-תרפיה, כל המטפלים בטיפול משותף יכולים לחוות רגשות של תחרותיות ופגיעה. מכל מקום, בגלל שאף אחד מהמטפלים אינו עד לכל האינטראקציות הטיפוליות, ישנם יותר הזדמניות לעיוותים, חוסר הבנה, ופיצול בין המטפלים. תחושה חזקה של אמון בין המטפלים בטיפול המשותף מקילה עליהם לאפשר דיבור פתוח ביניהם בקשר לתפיסותיהם וחילוקי הדעות שלהם. שיתוף פעולה מהסוג הזה מאפשר לטיפול להישאר על המסלול הנכון.
מסקנות קיום טיפול משותף הוא תהלך מורכב עבור שני המטפלים (פרטני וקבוצתי). הוא מאפשר טיפול עשיר ומקיף לחלק מן המטופלים. אך בגלל ריבוי האפשרויות של העברה והעברה נגדית, יש להיות זהירים כאשר נכנסים לטיפול מסוג זה. אם לא נערכים מראש ומכירים בלחצי ההעברה הנגדית שיכולים להיווצר בטיפול – הטיפול ייפגע. מטפל קבוצתי צריך במיוחד לדעת שהוא יכול לחוות העברה נגדית בלתי ישירה ומבלבלת בגלל הקשר שלו (אמיתי או מדומה) עם המטפל הפרטני. המטפלים יכולים לחוש חשופים ופגיעים, תחרותיים ופחותי ערך. בנוסף, הם יכולים לחוות רגשות חיוביים אחד כלפי השני. רגשות אלו יכולים לסייע לטיפול או לעכב אותו. לכן חשוב שמטפלים יפקחו על התגובות שלהם כלפי המטפל האחר, להיות תמיד מודעים אליהם. כך הם יכולים ללמוד על עצמם ועל תגובות ההעברה הנגדית שלהם, הן כלפי המטופל והן כלפי המטפל האחר. הבנתן של תגובות אלה יכולה למנף את הטיפול. חוסר הבנה שלהן יפריעו לטיפול. טיפול משותף מוצלח יהיה יעיל ביותר כאשר שני המטפלים מכבדים זה את זה וסומכים זה על זה. כאשר מטפל אחר מפנה אליך מטופל, לשם טיפול משותף, עלייך לחקור את יחסיך עם המטפל האחר ואת תחושותיך כלפי העבודה עימו. גורמים שכדאי לקחת בחשבון כאשר קולטים מטופל מהפנייה: כיצד המטפל האחר מנהל את טיפוליו, מהי יכולתו באשר לקביעת גבולות ושמירה עליהם, הבנתו את הטיפול הקבוצתי, מה אתה חש לגבי יחסי הכוחות ביניכם ובין הטיפולים שלכם, וכיצד אתה מרגיש לגבי החשיפה והפגיעות שיכולים להתעורר בכך במהלך טיפול מסוג זה. כדאי גם לחשוב על דרך לפתור אי הבנות שעלולות להתעורר במהלך הקשר עם המטפל השני (השותף). קבלת הפנייה מגורם משותף דומה להסכמה לקבל קו-תרפיה (להנחות קבוצה ביחד עם מטפל נוסף). הטיפול יכול להצליח או להיכשל בהתבסס על יכולת ומחויבות המטפלים לעבוד בצורה בונה אחד עם השני. הכשרה לטיפול קבוצתי ופרטני צריכה לכלול דיון בתפקיד הייחודי של יחסי העברה נגדית בין מטפלים פרטניים למטפלים קבוצתיים, שמשתתפים (נוטלים תפקיד) בטיפול משותף (conjoint). ייעוץ של הפיקוח או מקוליגות (עמיתים למקצוע) הוא מרכיב חיוני בהצלחת טיפול פרטני וקבוצתי משותף.