חזרה לאתר הראשי
Elsa Marzialy- the first session: an interpersonal encounter
Marziali, E. (1988). The first session: An interpersonal encounter. Social Casework, 69, 23-27.בפגישה הראשונה בין הפונה לעובד יש מטרות הן של הערכה והן של טיפול. תגובות המטפל והפונה בפגישת הראשונות מספקות מידע חשוב להבנת הפונה ולהשפעות אפשריות של הטיפול בעתיד. פונים ומטפלים מגיעים למפגש הראשון עם ציפיות ומוטיבציות שונות. לשם הגדרת התפקידים של כל אחד מהצדדים על העו"ס והפונה להסתגל במהירות למצב בו העו"ס מצוי בעמדת סמכות מסוימת המקנה לו את הזכות להציב מספר דרישות ואילו הפונה בסיטואציה של נעזר-נזקק. כתוצאה מכך- לורנס פרידמן מגדיר את הפגישה הראשונה כאירוע בו ישנם תחושות עמוקות של בושה וציפיות גבוהות ושל התנהגויות מגוונות הנועדו להסתיר תחושות אלו. הצורך להסתיר נובע מתהליכי הסוציאליזציה בו הפרט לומד לבחון סיכונים שיכולים להתלוות לפגישה ראשונה עם אדם אחר, בד"כ מכתיבות המוסכמות החברתיות את הדרך בה ינהג הפרט באי הנוחות שיוצר המפגש הראשוני. בראיון המטפל-פונה מוסכמות אלו אינן תקפות: העו"ס מגלה מעט מאוד על עצמו בזמן שהפונה אמור לגלות היבטים אינטימיים, מביכים, מפחידים וכואבים ביותר של חייו.
העו"ס מקווה להשיג הבנה מדויקת של בעיות הפונה ושל הנסיבות שמקשות עליו לפתור אותן בעצמו . כדי להשיג את מטרתו צריך העו"ס להשיג בפגישה אחת כמות גדולה של מידע על התנהגויותיו הבעייתיות של הפונה, מניעיו, רגשותיו, קשריו התומכים, תגובותיו ללחצים בחיים ומידע חשוב על עברו. מובן שהעו"ס מצפה לפונה המשתף פעולה, שיספק את המידע הנחוץ, כדי שיוכל להרכיב/לחבר את המידע מהר כך שיתאפשר לו להשלים את ההערכה ולהציע המלצות לטיפול. במידה והפונה אינו יכול או אינו רוצה לחשוף את המידע הנדרש, על העו"ס להניח בצד את תוכניותיו ולהתפנות למעצורים המעכבים את שיתוף הפעולה של הפונה בנקודה זו. 2 מסלולים אפשריים :
1. בנסיבות האפשריות, העו"ס יסייע לפונה לגלות את הגורמים התורמים להתנגשויות הבין אישיות ולאי רצונו של הפונה לקחת חלק בתהליך- חיפוש אחר גורמים אלה ילווה באמירות של העו"ס שיביעו את הבנתו לחששותיו של הפונה, לתסכוליו ולדאגותיו. אמירות אלה יכולות להיתפס כניסיון התערבות שמבטיח לפונה שהבלבול שלו מובן, ושציפיותיו מהעו"ס אינן מוצדקות. מנק' ראותו של העו"ס ניתן להבין את ציפיות הפונה כנובעות מנטייה אנושית להשליך על מצבים חדשים, הרגשות ותגובות הקשורות למצבים קודמים, בינאישיים שעוררו תגובות דומות. כשהפונה חש שרגשותיו, התנהגויותיו ומחשבותיו מתקבלים ומובנים הוא יגלה יותר חומר משמעותי ובסוף יגיע העו"ס להבנה מעמיקה של בעיות הפונה.
2. במקרה הגרוע, נמנע העו"ס מלהכיר או לעסוק במעצוריו של הפונה. במקום זה הוא נצמד למסגרת של שאלות משום שתופס את הפונה כחסר הנעה, עוין, לא משתף פעולה או בלתי מתאים לטיפול. למידע הנאסף באופן זה יש ערך מוגבל. הוא עובדתי וסטרילי. כאשר במפגש הראשון מורגש אי רצונו של הפונה לעבודה משותפת, העו"ס יכול להסתתר מאחורי הסטטוס המקצועי שלו ולהאשים את הפונה בכישלון המפגש למרות שיתכן שיהיו פונים שאינם מסוגלים להתמודד עם התהליך הטיפולי. אך אסור להניח זאת עד אשר ההעו"ס בוחן היטב את המתרחש במס' מפגשים עם המטופל.
משתנים שיש לבודד ולהבין במסגרת היחסים של עו"ס- פונה
- פונים משתפי פעולה, בעלי תקווה ומעוניינים – נעזרים ביתר קלות משום שהם מתאימים לציפיות העו"ס ולמניעיו המקצועיים.
- פונים מדוכאים, מפוחדים או כועסים- לא ממהרים לחשוף את בעיותיהם משום שהם פוגעים ומסכנים את דימויים העצמי.
יצירת החוזה (ע"פ ג'רמן וגיטרמן):
יצירת החוזה הוא תהליך בו העו"ס והפונה מגיעים להגדרה משותפת של הבעיה ומגיעים להסכמה הדדית לגבי המטרות, המטלות, התפקידים ותנאי העבודה. עם זאת, הגורמים הבין-אישיים הסובייקטיביים המשותפים למפגש הפונה-עו"ס שעלולים לפגום בתהליך הטיפולי אינם מצוינים או נידונים בחוזה.
אלקס וג'ונס מתייחסים לצורך לחברת ולכוון את הפונה לתפקיד. להעבירו מתפקיד "השואל", ה"מבקש", ה"תובע" לתפקיד של "מעורב", "מתייחס". שינוי זה חשוב, אך אפשרי רק כשגורמים בינאישיים הנחוצים ליחסי ברית נעשים מודעים ומטופלים. הטיפול ביחסי עו"ס- פונה הוא בליבו ומרכזו של המפגש הטיפולי ומתחיל כבר בפגישה הראשונה.
נקודת מבט טיפולית:
הספרות מדגישה את הצורך בהבנת בעיותיו של הפונה ואת הסביבה החברתית שלו שבמסגרתה עליו לפתור את בעיותיו. העובדה שתהליך משותף זה צריך להתרחש בהקשר של תחילת קשר סוציו-פסיכולוגי פחות מודגשת. העו"סים מודרכים ממה להתעלם במפגשים עם פונה. לדוגמא: על העו"ס להתעלם מנושאים צדדיים החשובים לפונה, אך עליו להקשיב היטב ללא הגבת יתר או ללא הבעת רגישות יתר. על העו"ס להימנע מלהשפיע על הפונה להיכנע לתיאוריות מעוצבות מראש שאינן מדברות אליו, אם כי איש לא חולק על הרלוונטיות של הצהרות חינוכיות של העו"ס למצבו של הפונה.
באופן מסורתי השגחה/פיקוח/הדרכה הינו תהליך בו ידע תיאורטי וידע טיפולי מורכב יחדיו- תהליך הוראה ולימוד כדי לסייע למתמחי עו"ס ברכישת מיומנות וחיבור הידע התיאורטי לטיפול רפואי. במידה רבה הדגש בהדרכה בעו"ס סטה מהדרך של "לבחון" את המרכיבים הבינאישיים שבין העו"ס לפונה. כיום ההתמקדות מתבססת על הבנת בעיות הפונה והמצבים החברתיים שמשמרים ומניעים אותם. כשגורמים/קשיים מאובחנים זה בד"כ קורה בהקשר של טיפול אינטנסיבי לטווח ארוך ולא בהקשר של מפגש ראשוני. הביקורת להדרכה הטיפולית היא שהיא משפילה. כשההדרכה מתבצעת בצורה גרועה- הביקורת מוצדקת, אך לא כשההדרכה טובה.
אין קיצורי דרך בללמוד כיצד להתמודד עם נושאים בין-אישיים. כאשר לקוח מבקש עזרה בתחומי: דיור, מימון, נישואין או יחסי הורה-ילד, למעשה הפיתרון הוא בהקשר של מע' יחסים בין- אישיים. על העו"ס לבחון באופן מתמשך את תהליך האבחון- זהו עלול להיות תהליך איטי וכואב אבל זהו טבעו של שינוי. אפילו כאשר הוא מקושר בתהליך טיפולי או בעל מומחיות מקצועית.
לסיכום: השפעת המפגש הראשוני על המשך הטיפול: בפגישה הראשונה על העובד לבצע ניסיון ראשוני להבין את המרכיבים הבין-אישיים של היחסים הטיפוליים. תהליך ההדרכה מסייע להכשיר עו"ס לבחון ולהבין נושאים רגשיים. תגובות רגשיות של העו"ס מהווים מקור עיקרי וחשוב של מידע כדי להבין טוב יותר את הלקוח. כשהעובד מבין נושאים אלו במהלך הפגישה הראשונה הוא מסוגל לקשר הבנה זו ללקוח. ההבנה היא בסיס להתקשרות ואז נוצר המצב האידיאלי שבו הלקוח מסוגל לבטוח בעו"ס ולשתף פעולה במהלך הטיפול.
נקודת מבט מחקרית
חוקרים טיפוליים החלו להתעניין ולבחון את התהליך והתוצאה של טיפול והערכה ראשונית בשל הגידול של מספר הפונים שאינם חוזרים למפגש נוסף. מחקרים שבחנו את הסיבות לחוסר ההמשכיות הראו תוצאות לא משכנעות. רבים ממחקרים אלו התמקדו בחפיפה של ציפיות העו"ס והלקוח כגורם חשוב להמשכיות המפגשים.
במחקר של סדני זיסוק לקוחות נתבקשו לפרט את ציפיותיהם והעדפותיהם לטיפול. התוצאות הוכיחו שרוב הלקוחות העדיפו לתאם את המשך המפגשים בהתאם למצבם ולא ע"פ בסיס קבוע (למשל אחת לשבוע). פונים שהמשיכו לבוא למפגשים הביעו אחדות בכך שחשו מרוצים מהפגישה הראשונה, חשו כי הבינו אותם ומתכננים לקיים את הפגישה הבאה.
גורמים אחרים, בעיקר מצבו הסוציואקונומי של המטופל קושרו עם השחיקה של הטיפול. מחקרים קודמים העריכו שמצב סוציואקונומי נמוך של הלקוח יוצר אי התאמה בין ציפיות העובד לציפיות הלקוח. רעיון זה נחקר ורלן פינק ועובדיו מדווחים כי אין כל הבדל בין מטופלים משכבות סוציו אקונומיות שונות בהקשר לתגובה לטיפול.
הורנסטרה ועמיתים מדגישים את חשיבות המודעות לדרישות הלקוח במפגש הראשוני. תוצאות מחקרים מצביעים שהתעלמות מרצונות הלקוח וציפיותיו מביאה לכישלון מוקדם. מצד שני לאזאר ועמיתיו מצאו שנתינה לפונה מה שהיה "רוצה" וסיוע לחוש טוב יותר במהלך הפגישה הראשונה לא משפיע על חזרתו של הלקוח לפגישה נוספת. מס' מחקרים הראו שאיכות "הברית הטיפולית" בפגישה הראשונה מאפשרת חיזוי תוצאות הטיפול. גורמים שנמצאו מחזקים הקשר בין הפונה למטפל שהתקשרו לתוצאות חיוביות כוללים (מצידו של הפונה): תחושה של תקווה לגבי הטיפול, חיבה למטפל והבעת עניין בהבנת התנהגות בעייתית. מצידו של המטפל- גורמים המחזקים הקשר: התחייבות לסייע ללקוח ועידוד לחיפוש / הסתכלות פנימית. תוצאות אלו הראו כי גורמים אינטראקציוניים חזקים של פונה-עו"ס פעילים בפגישה הראשונה.
שתי שאלות עולות מתוך ממצאים אלו:
- האם תגובות חיוביות של הפונה הן תוצאה של גישה חיובית ומועילה של העו"ס ?
- האם תגובת הלקוח מושפעת ע"י גורמים שהתפתחו באישיותו כגון: תכונות נפשיות או בעיות מתמשכות?
התשובה חיובית לשתי השאלות:
התשובה לשאלה הראשונה- עו"סים אמפטיים מציעים תנאים טיפוליים שונים לפונים שונים. מבוסס על ראיית העו"ס לגבי מה הפונה צריך כדי שיהיה שיתוף פעיל במהלך הטיפול.
התשובה לשאלה השנייה- פונה "מחזיק" בתכונות/ יכולות המאפשרות לו להגיב ביותר רצון לתנאים שהתהליך הטיפולי מציע.
הועלו מס' נקודות במאמר כמו:
- אולי מס' פונים לא חזרו למפגש שני היות והרגישו כי הפגישה הראשונה הייתה יעילה מספיק ולכן לא זקוקים לטיפול נוסף.
- פונים אחרים השיגו תובנה רבה אודות בעיותיהם וכיצד הנציחו אותן אך לא מוכנים להתחייב לתהליך טיפולי.
- לקוחות הזונחים טיפול לאחר הפגישה הראשונה לעיתים מגיעים להחלטה המבוססת על השקפתם לגבי המצב ולכן סיכוי שיחליטו כי טיפול ע"י עו"ס/ מטפל אינו יעיל.
סיכום ומסקנות:
הראיון הראשון כולל 3 מטרות:
- ביסוס שיתוף פעולה ראשוני.
- איסוף נתונים החיוני לשם הבנת בעיית הפונה ולשם הצעת טיפול.
- המפגש הראשוני תורם להמחשת התהליך הטיפולי לפונה ומדגים כיצד טיפול מתבצע.
בין 3 מטרות אלו מתקשרת המטרה של השגת יחסי קירבה ולימוד תפקיד המטופל- נעזר היות ויהיה אפשרי להשיג מידע חיוני אודותיו בהמשך רק אם מע' היחסים ההתחלתית תהייה חיובית. על מנת שניתן יהיה להשיג את מטרות הראיון הראשון על המטפלים לבחון את הנתונים האובייקטיביים ואת הרגשות התורמים לאינטראקציה הטיפולית.
- על הרגשות של העו"ס והפונה להיות מזוהים, מובנים ומאורגנים כחלק מהעבודה המשותפת .
- -בשביל העו"ס, התבוננות בתגובות רגשיות שלו או של הפונה חשובים לשם הבנה מקיפה של הפונה. כשהעו"ס מתעלם מרגשות אלו המפגש הטיפולי נכשל.
הדרכה שמדגישה באופן מוגבר את המודעות לרגשות הפונה והעו"ס מספקת את הבסיס הטוב ביותר ללמד סטודנטים להיות מכווננים לגורמים תפעוליים רגשיים ומעשיים בשיחה הראשונה. בנוסף, מחקרים הוכיחו כי לקוח הממשיך בטיפול לאחר המפגש הראשוני עושה זאת מתוך מקום שתופס את המטפל ומצפה ממנו שיוכל להבין את מחשבותיו ורגשותיו.