חזרה למאמרים של ש.ה. פרט ב
חזרה לאתר הראשי

---

Meyer, W. S. (2001). Why they don’t come back: A clinical perspective on the no-show client. Clinical social work Journal, 29, 325-339

---

למה הם לא חוזרים? מבט קליני על הקליינט שלא הופיע- מאייר

תקציר:

כתבים קליניים אוהבים לספר את סיפורי הצלחותיהם. טיפול הנכשל נעלם לתחתית המגירה. אולי בגלל זה יש כ"כ מעט בספרות הטיפולית על הבעיה: הפציינט שלעולם לא הופיע או שלא חזר! מדוע הם לא מגיעים לפגישות? מהם הדינמיקות הנפוצות ביותר? כמה מהבעיות מסתיימות עם המטופל וכמה עם הסוכנות או המומחה? מה צריך לעשות כאשר הפציינט לא חוזר? מתי צריך לעשות זאת? מאמר זה יחקור את השאלות הללו במטרה להעמיק את ההבנה במקצוע ואת התנהלות האתגר הטיפולי הנפוץ הזה.

בעוד שהרבה מומחים ומתלמדים במיוחד סבלו לפעמים ימים שלמים ממטופלים שלא מגיעים לפגישותיהם, יש באופן יוצא מן הכלל מעט מאוד כתיבה על הנושא החשוב הזה .

אלה מאיתנו שכתבו על עבודה קלינית, נוטים לכתוב על ההצלחות שלנו, או על הטעויות שהפכנו להצלחות. אנו מעדיפים שהכישלונות המקצועיים שלנו-יהיו עניין פרטי.

עם זאת כמעט כולנו התחלנו את הקרירה בלאבד יותר מטופלים מאשר להחזיק ומסיבה טובה. כמעט בכל מפגש טיפולי, האנשים שהכי הרבה זקוקים לעזרה- החשדנים ביותר, הקשים ביותר להסתדר עימם, אלו שלא סולחים על טעות טיפולית, הזקוקים ביותר לשקט ולרוגע - מיועדים למטפלים הכי פחות מנוסים והכי פחות יציבים ובטוחים. אלא שאפילו שבאופן יחסי מטפלים לא מנוסים אשר מצליחים ליצור אבחנה של המטופל, כשהם העצמם חרדים זה יכול בקלות להגדיל את האפשרות שהוא יעשה משהו שיגרום למטופל לא לשוב.

זיכרון אחד זכור לי במיוחד. זה קשור לטיפול הראשון שלי, עם המטופל הפרטי הראשון. החרדה שלי האם השטות שלי תיחשף הייתה כ"כ גדולה שהפכתי מאיש צעיר, חף מפשע, מבריק, בעל מוטיבציה, הבוחן את עצמו אבל חרד לטיפוס הגרוע ביותר: דברן. המטופל סיפר לי קצת על חייו ועל דאגותיו. ואז במשך 20 דקות החלטתי להסביר לו פינה מסוימת בחייו. אלו היו 20 דקות לא בעיתוי הנכון, לא מנומסות, המבוססות על הרהורים, דינמיקות משפחתיות וקשרים פסיכולוגים אחרי שהרסתי לי את המשך השעה הוא הודה לי באדיבות והסכמנו להיפגש שבוע אח"כ. אני מלא תקווה אבל דואג התייסרתי במשך השבוע עם השאלה מה אני יכול להוסיף בפגישתנו הבאה. הכל היה לחינם. את השבוע הבא ביליתי לבד עם חוסר הביטחון שלי.

הלקוח שלא שב-מבט חטוף

חוקרים מספרים לנו שיש הרבה סיבות בגינם מטופל לא חוזר לטיפול. מחקרים הוכיחו שהתנהגות של "הברזה מטיפול", מקושרת באופן חיובי עם הכנסה נמוכה יותר, מצב סוציואקונומי קשה יותר, גיל נמוך יותר, חוסר דיוק בתלונות, התעללות ממשית וגורמים נוספים. למרות שהמוקד של מאמר זה פונה להתערבות של המטפלים, מחקרים הציעו כמה דברים שהסוכנות יכולה לעשות בכדי להגדיל את הסיכויים שהמטופלים יחזרו לפגישות. לדוגמא: נראה לעיתים קרובות שכמה שמטופל מחכה יותר לפגישה, כך קטנים הסיכויים שיגיע לפגישה הראשונה. מחקר אחד מצא ש13% מהמטופלים שלא מופיעים עולים ל50% כאשר הם ממתינים לפגישה שישה ימים או יותר.

לקוחות פוטנציאלים עם יותר קשיים פסיכולוגים חמורים הם שמשלמים במיוחד מחיר ע"י המתנה ממושכת. אדם עם הפרעות חמורות של יחסי אובייקט לעיתים קרובות לא מסוגל לשמור על ציפיות מלאות תקווה ודיוקן בולט חיובי של המטפל בזמן ההמתנה. Adler

ו- Buieכתבו שהאנשים המופרעים והגבוליים ביותר בתחום של יחסי-אובייקט משמעותיים, צריכים לראות או לשמוע את המטפל כדי לחוש ולחוות אותו כנוכחות תומכת או מרגיעה בחייהם. אנשים אלו (בורדליין) סומכים על הכרה, זיכרון וזקוקים לראות ולשמוע את המטפל כדי לחוות אותו כנוכחות מרגיעה ומוחשית בחייהם. כתוצאה מכך כאשר לקוח מחכה לפגישה הציפיות והתקוות שלו עלולות להתנדנד מיום ליום אם לא משעה לשעה. הדמות המופנמת של המטפל/האובייקט שידאג ויטפל בו, יעזור ויהיה מלא חמלה עלולה להתאדות או גרוע מזה תוחלף בהדרגה בפנטזיה על מטפל שפוגע, נוטש, מאכזב ומבקר (משפיל?). לבקש מסוג זה של בני אדם להמתין יותר משבוע לפגישה הראשונה או בין פגישות היא מתכון בטוח לאי הגעה של המטופל, אבל כשהם לא מגיעים, חלקם יגיבו בחיוב לחיזור מינימאלי כמו שיחת טלפון לאחר ההיעדרות מהפגישה (Cralg 1974). גם כאשר הלקוח יגיע לפגישה הראשונה הם יצפו כי המטפל יהיה ויחוו את המטפל ויגשו אליו-על בסיס טרנספרנס של יחסים קודמים. זהו נושא שלמרבה הצער כמעט ולא עולה על סדר היום של המטפלים, עבור העו"ס הקליני זהו ידע חיוני (ה"לסטינג" המקצועי).אפלגייט (96,1993) הרחיב את עבודתו של ויניקוט ומזכיר לנו העו"ס, שעבור הלקוחות שלנו סביבת ההחזקה (הולדינג) המוקדמת איכזבה ולמעשה "הפילה" אותם ובכך פגעה ביכולת שלהם לתת אמון בסיסי. על כן, לקוחות אלו, עלולים להימנע ממערכות יחסים לרבות מערכת היחסים הטיפולית אשר חושפת אותם לסכנה של תלות ואולי "הפלה" (נטישה) נוספת. פרלמן (1967) מזכיר לנו שלקוחות של עו"ס לעיתים קרובות "נצמדים בעקשנות לפסאודו-אוטונומיה, ואומרים "לא"! לאנשים ולחיים. זוהי דרכם היחידה ליצור תחושת עצמי. כדי לגשת אל אותם פרטים, יש ליצור "בסיס בטוח" בטיפול (בולבי 1988), אך זה עשוי להיות אתגר מייגע.

טיפול בבריאות הנפש, הפרדיגמות (תבניות) של השוק והDSM:

אני מודע לאירוניה העצובה שאני כותב את המאמר הזה בתקווה לעזור למטפלים לדאוג שהלקוחות יחזרו בתקופה שבה יש כוחות חזקים אשר מעודדים כאשר לקוח בוחר לא לחזור לטיפול. ערכי השוק, כמו מגפה וירלית בלתי נראית, חדרה למקצועות העזרה. רבים מאיתנו מבכים את ההרס רחב הטווח שערכים אלו יצרו בתחום של בריאות הנפש (מאייר 1993). בעבר עיקר מעיינם של המטפלים היה ליצור "מערכת יחסים", אפילו אם זה היה לוקח זמן. המטפלים של היום מנחים להתמקד בתוצאות מהירות ובהמצאה של "פתרונות" כביכול. כאשר המטפלים, בעיקר neophytes, מושפעים מלחצים אלו, הרבה פעמים הם ינטשו את מערכת היחסים אז הם ישתמשו בשיטות התערבות שהם אנטי-תרפויטיות ובכך מגבירים את הסיכויים שהלקוח הזה יבחר שלא לחזור. למרות שהטיפול קצר רואי זה עומד במטרות הפיננסיות (כלכליות) של הטיפול. זה פוגע באיכות העבודה הקלינית והיא "משלמת את המחיר".

תרפיסטים מתחילים, ניתן להבינם שהם לא בטוחים בכשרונות שלהם וביכולות שלהם והם חסרי ניסיון שיכול לגרום להם לפתח אמון בכוחות הריפוי של הקשבה והבנה. כתוצאה מכך הם מרגישים לחץ גדול "לעשות משהו". בעבר הרגש ה"דחיפות" היה מורגע ע"י משגיחים מנוסים (מדריכים) שלימדו על הצורך להתקדם באיטיות: באמת להגיע להכיר את הלקוח, ליצור ברית, לבנות חוש של תקווה, בטחון, אמת, לכבד הגנות, ז"א להתחיל מאיפה שהלקוח נמצא. זה קשה להאמין שכ"כ הרבה השתנה כ"כ במהירות. עכשיו הסוכנות דוחפת את המנהל, שדוחף את המשגיח, שבחזרה דוחף את החניך במהירות לבסס מטרות וחוזה התנהגותי שמבוסס ברובו על הבנת בקשת העזרה של האדם. הרבה תוכניות של עוסי"ם צורפו לאמץ כאל פרספקטיביות קליניות לא אמיתיות ושטחיות.

הפרדיגמה הזו המזיקה בחשאי משנה למה שאני מזכיר מזמנים קודמים שאילוצים פיננסיים נכפו ע"י מנהל הטיפול. אנחנו במקצוע בריאות הנפש היינו עדים להאדרת שם של טיפולים שתורמים לעצמם למחקר ולמדידה. התאחדות הפסיכיאטרים האמריקנים DSM 3 והתוספות שנשקלו מחדש, הם מחקרים ידידותיים, אבל הם בעיקרון, אנציקלופדיות קליניות של פטומים אנושיים. הפרסום של DSM3 ציין רגע שסופו יהיה רע לשדה בריאות הנפש. מרגע זה, כבר לא היתה חשובה המשמעות של הסימפטום - אלא רק לסמפטום עצמו. מסביר זאת וילסון (1993):

"יש הפסד של התפיסה של עומק המחשבה, הפסד של התפיסה שלתת ההכרה. אנחנו עכשיו מלמדים (חניכים) להתמקד בשטחיות ובמה שגלוי לעין... יש הצרה בטווח של מה שאנחנו כקליניקאים מחשיבים כרלוונטיות קלינית לבין התוכן של הטיפול הקליני. ההתפתחות של תכונה, קונפליקט לא מודע, העברה, דינמיקה משפחתית וגורמים חברתיים.... הם הדגש בעוד שהתיאור הזהיר של הסימפטום תמיד צריך להיות מספק או הערכה ממש של הפציינט. יותר מכך הדגש על תיאור זהיר מטפח את הבלבול שבקלות בולט בקשר הקליני".

התערבות קלינית שמבוססת על הערכות שטחיות תורמת לתחושת הססנות אצל מטופל ביחס להמשך בקשת עזרה. המטופל ירגיש שהוא או היא נמצאים תחת לחץ להיכנס לטיפול שלא לוקח בחשבון נסיבות שייחודיות לכל אינדיבידואל. במיוחד התרפיסט עלול להתעלם מהרושם שכבר נקבע אצל המטופל ביחס לציפיותיו מהטיפול, ציפיות שמבוססות על ניסיון מהעבר – עבר שחי בהווה וממתין להזדמנות להיות במודעות ולהיחקר בקשר טיפולי. זה עבר שמלא בזיכרונות של תחושות והתנסויות באהבה, שנאה, הכלה, הזנחה, אכפתיות, אי-אכפתיות, נחמדות ואכזריות.

לבסוף, הרבה אינדיבידואלים, במיוחד אלו שמוצפים רגשית או לא מתוחכמים מבחינה פסיכולוגית, עלולים לגשת לטיפול נפשי עם חשש רב. מישהו עלול לפחד שהתרפיסט יחשוב שהוא משוגע וישלח אותו לבי"ח. מישהו אחר עלול לחוש בחילה רק מהמחשבה של חשיפת זיכרונות כואבים מהילדות שלו. מטופלים אחרים יכולים לחשוש מלהגיע למצב של יצירת קשר טיפולי שלכל הפחות יהיה לא מכוון לצורכיהם ולכל היותר יהיה מבייש ומעורר אשמה. זה לא פלא שאותם מטופלים נכנסים לטיפול בתחושת אמביוולנטיות וכעת ברור מדוע חיוני שמטפלים יהיו מודעים ומזוהים ויעבדו תוך התחשבות גדולה עם אותן תחושות.

אם אנו מבינים את היסודות של רעיונות אלו אנו נבין איך המילים "מתנגד" או "חסר מוטיבציה" הן שטחיות וחפוזות מכדי לתאר את הלקוח. המטפלים המאומנים יודעים שלפחות חלק מהעבר הוא תמיד בהווה ומתחילים לראות שכמעט בכל מפגש טיפולי ניתן לבחון אותו באור אחר. כפי ש Fraiberg מנסח: "ילדה שבורחת מכל ניסיון לפגישה אפילו ראשונית היא כנראה מפוחדת. ילדה שכבר חוותה מטפל ש"אינו רואה" (לא רגיש לאינדיבידואל) יש לה פנטזיה של סכנה. כאשר ילד חווה אכזבה ממטפליו הראשוניים (הורים) ובעתיד הופך למטופל, הוא עושה טרנספרנס למטפל כבר בפגישה הראשונה. הלקוח נכנס לטיפול עם ציפיות מובנות שהוא שוב יתאכזב, ויחווה בגידה. המטופל לא מסוגל לדבר בגלל שהוא לא בוטח במטפל. אם המטפל לא יוכל להתמודד עם אותן רגשות הוא לא יוכל לעזור למטופל."

כדי לפשט את זה, לכל אדם יש מאגר של זיכרונות, וחוויות עם מטפלים שונים בחייו (לא בהכרח מטפל פסיכולוגי). כאשר זיכרונותיו של המטופל חיוביים הוא ניגש אלינו עם ציפיות לקבלת עזרה. במקרה ואותן זיכרונות הם שליליים יש ציפיות לגרימת נזק. בכדי שקשר טיפולי יהיה מבטיח למטופל, עליו למצוא איש מקצוע שגורם לתחושת מוכרות חיובית ומייצג עבורו אלמנטים חיוביים שזכורים לו מהעבר. יתר על כן, על הלקוח להבחין במשהו אצל איש המקצוע שאליו הוא נכסף ומייצג עבורו אלמנטים מהעבר שהוא ערג אליהם. חייבת להיות כמות מספקת של כוחות כדי להתגבר על השליליות שהלקוח מכניס לקשר הטיפולי.

איך התרפיסט מתייחס לרגשות שליליים, בייחוד בתחילת היחסיים הטיפוליים ?

הוא מדבר עליהם בפתיחות עם הפונה, על המטפל להקשיב בזהירות ולהיות קשוב לרמזים מילוליים ולא מילוליים שבאים מהפונה. בהמשך אני אתן דוגמאות לכך בסיפור מקרה.

המטפל והפונה : יצירת היחסים הטיפוליים

כאשר פרוייד דיבר על פסיכואנליזה, הוא אמר שהיא יכולה להיות מושוות למשחק שחמט שבו ניתן לחשוב בקלות על המהלכים הראשונים. זה לא כך באשר ל- "מהלכים" הראשונים בפסיכותרפיה. למעשה הם משתנים בצורה ניכרת עם כל פונה חדש.

כל ביקור ראשון הוא פגישה עיוורת כשהפונה והמטפל נפגשים על מנת לראות אם יחסיים עתידיים אפשריים. צעדים ראשונים לא מחושבים של המטפלים, בייחוד של כאלו שעובדים עם האוכלוסיות היותר קשות, לעיתים קרובות יחרצו את גורל הטיפול עוד לפני שהוא התחיל.

שאלות ראשונות של המטפל כמו : "מהן מטרותיך ?" או " מה אתה רוצה להשיג מהטיפול ?", נראות כאילו הן לא מסוכנות או אפילו עוזרות, אבל ברוב הפעמים תורמות לכך שהפונה ירגיש תחת בחינה או חקירה. יותר מידי מטפלים, אולי בייחוד גברים, ניגשים לטיפול כאילו המשימה החשובה ביותר שלהם היא למצוא תשובה לבעיה. בזמן שלמצוא תשובות נעשה חלק מרכזי בתהליך הטיפולי בסופו של דבר, המטרה הראשונית, בייחוד בהתחלה, היא שהפונה יזהה שהמטפל מנסה להכיר, להבין ולעזור לו או לה. MICHAL BASCH (1980) מצהיר "במקום להתמקד באופן בלעדי על סימפטום או תלונה כמו שהיא, אני מתמקד בללמוד משהו על האדם שמתלונן" (P.3)

יש הרבה אמירות שעוזרות לייסד ברית טיפולית שניתן להגיד לפונה חדש. ניתן לומר : " בוא נראה אם הבנתי נכון את הקשיים שלך..." או " אם אתה תרגיש נוח לעבוד איתי אני מאמין שאני יוכל להיות לך לעזר..." וכך הלאה. כאשר הוסכם על מועד הפגישה הבאה, הפונה תמיד עוזב עם כרטיס הביקור של המטפל, סמל ליחס ההדדי ולאמינות בין הפגישות. (APPLEGATE, 1996).

מה שבא כעת הם כמה כללים מעשיים על מנת לצמצם את האפשרות שפונה לא יגיע בסטינג טיפוסי של בריאות הנפש. דבר ראשון, הפונה חייב לעשות את שיחת הטלפון הראשונה על מנת לקבוע פגישה. בעוד חלק מהפונים יבואו עם איש מערכת הבריאות או קרוב משפחה יקבע להם פגישה, השיעור הגבוה באופן יוצא מהכלל של אי הופעה במקרים הללו הוא סיבה מספקת להימנע מכך. אין סיבה לחשוב שפונה שלא יכול להביא את עצמו לעשות את שיחת הטלפון הראשונה יתמלא מוטיבציה להופיע לפגישה, ואף פחות להיות מועמד לעזרה תרפויטית. למרות שאפשר לקבל אינפורמציה ממטפל אחר או מקרוב משפחה, על המטפל לעמוד על כך שהפונה יתקשר לפני שמוצעת פגישה.

היחסים הטיפוליים מתחילים מהקשר הטלפוני הראשון. המטפל אמור להדגים את האיכויות של יחסים טיפוליים, כמו אמינות, תחושה שאפשר לתת בו אימון, רוגע וכיוצא באלה. לזה ניתן לצפות. באופן אידיאלי המטפל או העובד המראיין מחזירים טלפון באופן אישי בזמן שהוא או היא יכולים לשוחח בלי למהר על קביעת פגישה.

אם המטפל עסוק, עליו לחזור לפונה בהקדם האפשרי, אפילו על מנת לקבוע פגישה טלפונית רגועה בזמן יותר מאוחר. בזמן השיחה על המטפל להישאר מתעניין ומכובד, שמח אך לא משתוקק על כך שהפונה רוצה לקבוע פגישה. אני זוכר שטלפנתי פעם למטפל מאד נחשב שהייתי אמור לראות לפסיכותרפיה פעם בשבוע. אחרי שאמרתי לה למה אני מעוניין לראות אותה היא אמרה: "טוב, למה שלא נקבע במשרד שלי בשעה זו וזו ונראה אם יש בינינו קליק – Let's see how we click ". אני אהבתי את איך שזה נשמע וכמו שהסתבר אכן היה בינינו קליק טוב מאד.

כשאנו פוגשים פונה חדש, הנכונות שלנו הוא הכרחית. אנו מתחילים ע"י התייחסות למה שאנו זוכרים או שנאמר לנו על הפונה. דבר זה מאשר לפונה שאנו מקשיבים וניתן לסמוך עלינו שנהיה ישירים והחלטיים. אני ראיתי הרבה מתלמדים שלא ניצלו את היתרון של ההזדמנות הראשונה הזו ליצור קשר משמעותי. הפונה לוקח הרבה זמן על מנת לספר לעובד המראיין למה הוא צריך טיפול. נרשמות הערות שמועברות למטפל. כל מה שהמטפל צריך לעשות על מנת לתפוס את תשומת ליבו של הפונה זה להגיד משהו כמו: " אני יכול להבין ממה שנרשם כשפנית ש(לדוגמא) אתה הרגשת עצוב מאז שנפרדת מחברה שלך לפני שבועיים, אולי תוכל להכניס אותי לתמונה (PERHAPS YOU CAN FILL ME IN)" בניגוד לזה, בייחוד כשלמטפל יש אינפורמציה על הפונה, עם משהו לא אישי ואף מרושל –" אז מה מביא אותך הנה היום ? "

כאשר החלטתי לעשות פסיכואנליזה, הומלצו לי מאד שני אנליסטים. אני טלפנתי לשניהם ואמרתי ששקלתי ללכת לאנליזה הרבה זמן ושכעת אני מרגיש מוכן לעשות זאת. רציתי לפגוש כ"א מהם לייעוץ. הראשון גרם לי לחכות 20 דקות ולבסוף הזמין אותי למשרדו ואז, כמו לא דיברנו מעולם, אמר " אז מה אני יכול לעשות למענך ? ". השני ראה אותי בדיוק בשעה המיועדת, רמז לי בנימוס היכן לשבת ושאל ברוגע " אז ספר לי למה אתה רוצה להיכנס לאנליזה". מיד ידעתי עם מי אני אחלק את הפרטיים הפנימיים ביותר של חיי.

הפגישה הראשונה המפוספסת –המבחן שאסור להיכשל בו

במהלך ראיון מוקלט (BARNES 1993), ברונו בטלהיים מתאר שינוי חשוב שהוא הנחיל זמן קצר אחרי הגעתו. אחד הדברים הראשונים שהוא עשה, היה להסיר את המנעולים הפנימיים של הבניין, שמנעו מהילדים לעזוב.

"כל ילד שרצה לברוח יכל. תמיד היו ילדים שהיו צריכים לברוח, מה שניסינו לעשות היה, שחבר צוות ירוץ עם הילדים וילווה אותם, אבל לא שירוץ אחריהם, כי לרוץ אחרי ילד זה מאד מסוכן... כשרצנו עם ילד היינו צריכים להבהיר את עצמנו מאד שזה ע"מ לארח לו חברה לאן שירצה ללכת ולהגן עליו מפני כל הסכנות שבלברוח ולא ע"מ להחזיר אותו בכוח".

חלק מהפונים, מסיבות שהן מאד מובנות, צריכים לברוח מהאיום של הקשר הטיפולי. זה חשוב, לפחות לזמן מה, שאנו ננסה לרוץ איתם.

אפילו שזה נתפס כצעד קיצוני (סופני) כשפונה מפספס פגישה בשלבי הטיפול הראשונים, חייבים להתייחס לזה כאתגר למטפל. במקום לראות בזה סימן ל"התנגדות" הפונה, חוסר מוטיבציה, אמביוולנטיות כלפי הטיפול, פחד מהמטפל-ואכן זה יכול חלקית לייצג את כל אלו- על המטפל לזהות גם שמה שצף כאן זה מבחן. מבחן שנועד לקבוע האם המטפל יגיב או ייכשל להגיב כמו שחוו מטפלים בעבר כשפונה היה נזקק. זהו מבחן שאין להיכשל בו.

אידיאלי זה שהמטפל יתקשר לביתו של הפונה 15-20 דקות אחרי הזמן שנקבע. לפעמים הוא ימצא את הפונה בבית, ובכך ייתן סוג של אישור לרעיון שהפונה בוחן את המטפל. המטפל חייב לברור את מילותיו ואת טון דיבורו בזהירות רבה. הטון צריך להיות ידידותי, אך לא מזדהה מדי- אחרי הכל הפונה הרגע "הבריז" למטפל. הפונה יודע זאת וכמעט תמיד יחוש אשם ויצפה מהמטפל לכעוס.

בתחילה, המטפל צריך להצהיר, כאילו זו היתה שאלה, "לפי מיטב הבנתי היינו אמורים להיפגש בשעה זו". זה כמובן משאיר פתח לאפשרות שהיתה חוסר הבנה כנה בנוגע לתאריך או לשעת הפגישה. אם זה לא המקרה, הפונה באופן טיפוסי יגיד,"שכחתי", "נרדמתי", "לא שמתי לב לשעה", "הייתי עסוק" וכולי. כאן אחת משתי טעויות תמימות אך חשובות בד"כ נעשות. או שהמטפל יגיב ויונחה ע"י הרגשות שלו ותחושותיו בהתרחקות רגשית, או בעצבנות יתר ( דבר המאשר את ציפיות הפונה של קשר טיפולי מכאיב), או לעיתים קרובות יותר המטפל יאנח ויאמר כד"א :" אז אתה רוצה לקבוע שוב?" –הבעיה בהצהרה פשוטה זו היא, שהיא רומזת, לפחות על-פני השטח, שהמטפל לא הושפע מכך ש"הבריזו" לו. זה יכול לשדר למטופל רק אחד משני דברים: שהמטפל הוא קדוש או פראייר , כל אחת מהאפשרויות האלו היא בעיה לא פתירה עבור הפונה, שיש לו צורך להזדהות עם המטפל. אם המטפל פשוט מזמין את המטופל לקבוע פגישה אחרת, המטופל ,בד"כ, באופן פסיבי יסכים ובאופן די תדיר יחמיץ פגישה נוספת וע"י כך יכניס את היחסים הטיפוליים למצב חסר תקנה של תסבוכת, של כעס,תחושות אשמה וחוסר ישע הדדי. מה צריך לעשות המטפל? מרגע שנקבע למעשה ש"הבריזו" למטפל, המטפל צריך לקחת כמה דקות ,בטלפון, כדי לברר האם היו סיבות נוספות, חוץ מהסיבה שהוצעה, לכך שהמטופל החמיץ את הפגישה. זה מספק ללקוח הזדמנות להעלות,בלי לאבד את המוניטין,כל עניין, בולט, נוסף הקשור לשאלה מדוע לא הופיע לפגישה. לאחר דיון קצר, בקשר לכל נושא שמועלה ע"י הקליינט, המטפל צריך לומר בנחישות, אך בלי עוינות "מה אתה רוצה לעשות בשלב זה?" "איך אתה חושב שאנו צריכים להמשיך?" זה משדר ללקוח שהמטפל עדיין מוכן לשקול להיות זמין , אך עכשיו המטופל צריך להיות זה שמחפש את המטפל.

זה שם את האחריות להמשך הקשר ישירות על הלקוח. הלקוח שרוצה עוד פגישה עם המטפל חייב להגיד "אני רוצה לקבוע זמן אחר" .

לעיתים קרובות זה בדיוק מה שהלקוח יגיד , ובד"כ הלקוח יקיים את הפגישה הבאה. מה אם הלקוח נכשל בלהגיע או להתקשר בפעם השניה? המטפל לא צריך לקבל , תחת נסיבות לא שגרתיות , שוב שיחה. המטפל צריך להמנע מלקבוע דינמיקה כזו שבה הוא רודף אחרי הלקוח.

תהליכים כאלו הנמשכים , שמים את המטפל במצב מזוכיסטי , מצב שכמעט לעולם אין לו תוצאות טובות. אם הלקוח יחמיץ פגישה שניה באופן רצוף, המטפל צריך לכתוב ללקוח מכתב ידידותי , לבבי ותמציתי המביע דאגה מתמשכת לליבו של הלקוח ומיידע את הלקוח האם המטפל עשוי להיות זמין בעתיד. מחווה טובת לב שכזו עשויה להביא לנוחות בלתי צפויה למטופל. ישנם לקוחות שנשאו עימם מכתבים כאלו שנים לאחר מכן. חלק מהלקוחות עשויים להרהר בדברים במשך חודשים או שנים ובסופו של דבר ליצור קשר מחודש עם המטפל ולהכנס לפסיכוטרפיה פרודוקטיבית. אפילו אם מישהו מסוגל לשכנע לקוח לבוא לכמה טיפולים ראשונים, הוא צריך להתייחס באופן מתמשך לאלמנט ההעברה ( transference) של היחסים וביחוד לההעברה השלילית . כשללקוח יש היסטוריה, עם דמות מטפלת עיקרית ,של התעללות , הזנחה, היפרדות פתאומית, השפלות וכן הלאה, פחדים ממצבים חוזרים כאלה קרוב לוודאי ישחקו תפקיד דומיננטי , אולי תפקיד חבוי במערכת היחסים הטיפולית, לתקופת זמן משמעותית.

אם הדינמיקה הזו לא תואר על ידי המטפל , הסבירות לסיום הטיפול בטרם עת גבוהה. במאמר הבא אני מספק הדגמה קלינית של מטופל שהטיפול שלו היה אחד מכשלונותי.

בוודאי, אם הייתי רואה אותה בשלב מוקדם יותר בקריירה שלי זה בדיוק מה שהיה קורה. אך עדיין, ע"י המשכת האיזון של ???? , ע"י המאמצים שלי לעבוד עם מה שבאחריותי בקשר הטיפולי ומה שבאחריותה , וע"י הפוקוס המתמשך של כאן ועכשיו ותהליך הטרנספרנס- היינו מסוגלים לגלות את מה שגרם לטיפול להיות כ"כ מרתיע. ובזכות זה, אני מאמין, הצלחנו להעלים את הבעייתיות של טיפול מוקדם ((premature treatment.

מקרה להדגמה-

פגשתי את שרה, בחורה צעירה,שחורה ,גבוהה ,יפה ובהריון יחד עם ביתה בת ה-3 בקליניקה בה עבדתי לטיפול במצבי סיכון.משיחתי איתה למדתי שהיא בת 22 בהריון שלישי ושהיא מתוחה בגלל מס' בעיות.היא הייתה ענייה, ללא קשר עם אבי העובר, ובהתאם למשפט לצעירים היא איבדה לאחרונה את ה-public housing כשנתנה לכמה חברים לא אחראים לחלוק איתה זמנית את המגורים. היא וביתה בת ה-3 גרו כעת בדירת אימה שהכילה בנוסף את החבר לפרקים של האמא, את אחותה בת ה-16 שבהריון ושתי אחיותיה הצעירות.יש הרבה בסצינה הזאת שמוכרת היטב למי שעובד בשירותים למשפחות עניות.

למרות שזה הריונה השלישי של שרה, ביתה היא הילד החי היחידי שלה. שרה איבדה את בנה הראשון 7 חודשים לאחר לידתו כפג.הוא חי חיים קצרים בבית החולים.ההישרדות שלו הייתה תלויה באמצעים מכניים –הפלא והאימה של הרפואה המודרנית- שמסוגלים להאריך את החיים של יצור חלש מאוד.במהלך 7 החודשים הללו שרה פחות או יותר חיה צמוד לבנה. מות בנה התקבל עם אשמה, כעס ועצב. מתוסכלת מהמצב של חייה, היא ידעה שהיא רוצה עבורה ועבור ילדיה.

היו מספר דברים בשרה שהרשימו אותי מיידית. ראשית, ביתה הייתה נראית מטופלת כראוי.שנית, הערצתי את מסירותה לתינוקה שמת. שרה ללא ספק הייתה תוצר של גידול נאות בחייה שלה עצמה. שלישית, אהבתי את העובדה ששרה התחברה אליי בדרך שגרמה לי לחשוב שהיא מסוגלת ליצור קשר אישי אמיתי.ואחרונה, שרה הייתה נבונה בצורה יוצאת דופן.למרות שנשרה מבי"ס בכיתה י"א, היא השלימה את החומר הנדרש בתוכנית מיוחדת.

פטפטנו קצת ואמרתי לה שזה יהיה יעיל אם תשקול לבוא לייעוץ.אמרתי לה שזה יכול לעזור לה אם יהיה מישהו שיוכל להאזין לבעיותיה.הצעתי לה להיפגש איתי בלי ביתה, פעם בשבוע במהלך ההריון שלה ואולי אף קצת לאחר לידת התינוק.

הצעתי ששרה וביתה ילוו אותי במסדרון למשרד שלי כדי שתדע כיצד להגיע לשם. כשנכנסתי למשרד שרה הסתכלה בערימת הספרים שלי ועל דמויות קטנות ששמתי לידם.היא הצביעה על הדמויות ואמרה בקול של ילדה קטנה –"אני רוצה את זה, אני רוצה את זה.." שרה צחקה ושיחקה אותה- אך בין השורות הבנתי שמסתתר צורך נואש.קבענו פגישה לסוף אותו שבוע. היא הגיעה באיחור לפגישתנו הראשונה, מותירה לנו את הברירה של שיחה קצרה ביותר.הארכתי את השיחה ב-10 דקות וציינתי שחבל שאיננו יכולים לנצל את הזמן כראוי.מדוע, שאלתי,הגעת כ"כ באיחור? היא השיבה שזה רק בגלל שלא ידעה את לוח הזמנים של האוטובוס. כאלו תירוצים תמיד ייבחנו בחשדנות בקליניקה הטיפולית. למרות שהם בד"כ אמיתיות חלקית, תמיד מעורבים גורמים אחרים. במקרה זה, פשוט לא היה מספיק זמן וזה לא היה במקום לחקור לעומק.

אירגנו עוד פגישה בשבוע שלאחריו.שרה לא הגיעה ולא התקשרה לבטל. 20 דקות לאחר שחיכיתי לה ציצלתי.היא אמרה שהתכוונה לבוא אך אחותה ההריונית חשבה שהיא בצירים וביקשה משרה שתישאר.האם חשבה להתקשר אליי? כן, היא עמדה לצלצל ,אך אז הסתבר שאחותה כבר לא זקוקה לא וכבר עבר זמן של חצי פגישה. קבענו פגישה למחרת.

הרבה מטפלים עושים טעות קריטית כשאינם חוקרים מצבים כאלה. אחרי הכל, התירוץ נראה סביר ומוצדק בכדי להפסיד פגישה. אך אסור להתעלם מההיבט של הטרנספרנס. ביום למחרת, במה שעכשיו הפך לדפוס קבוע, שרה הגיעה באיחור.למרות שהזמן דחק, עניין הטרנפרנס שעיצב יחס בעייתי לא יכל לחכות. פטפטנו קצת ואז אמרתי "זה מבון שדאגה לאחותך ולהריונה יכול לגרום לך להפסיד פגישה, אך אולי לדעתך היו סיבות נוספות"? היא עצרה ולראשונה הביטה בי במבט רציני –" אם תיתן לאנשים להכיר אותך הם יכולים להרוס אותך" היא אמרה. "וחוץ מזה, אם אמשיך להגיע אתה עלול להתחיל לחבב אותי". אמרתי לה שאולי היא דואגת שגם היא תתחיל לחבב אותי. "אנשים יכולים להרוס אותך אם הם מתקרבים אליך" היא אמרה.. ברור שהיה לנו הרבה על מה לדבר, ואמרתי לה זאת.

הופעותיה של שרה בפגישות הבאות היו לא סדירות.אחד מהמפגשים שלא הופיעה, חיכיתי בכוונה מספר ימים עד שהתקשרתי אליה. בפגישה אח"כ אמרתי לה שאם תחמיץ עוד פגישה אחת אני לא אצלצל אליה יותר וזה יעבור לאחריותה. היא חשבה שזה הגיוני והודתה שהיא צריכה להיות יותר אחראית.אמרתי שעלינו לנסות להבין למה היא הפסידה את הפגישות הללו. מובן שהיו סיבות.

שרה לא החמיצה יותר אף פגישה,אך עדיין נהגה לאחר. במשך הפגישות הבאות שרה סיפרה לי על האכזבה האחרונה שחוותה עם החבר של ועם החבר של אימה.היא לעגה לשפה ולמניירות שלהם. היא תמיד נתנה הופעה.. "גברים טיפשים" היא הייתה אומרת בקול של ילד קטן. החיקוי נועד כנראה להדגיש שכל זה הינו בדיחה בשבילה ושרגשותיה אינם צריכים להילקח ברצינות.

אמרתי לה שכך היא מתמודדת עם רגשות בעייתיים. ושאינה בוטחת באחרים מספיק בגלל הידע שהצטבר אצלה בנושא.ובנוסף, אולי היא חוששת שגם אני –גבר נוסף בחייה אחרי הכל- אאכזב אותה איכשהוא.

"אני מפחדת שתחשוב שאני משוגעת" היא אמרה בצחוק מוזר "אולי תנעל אותי". "למרות שאת אומרת את זה בנימה מבודחת כנראה שזה משהו שאת חוששת ממנו" אמרתי לה. "נכון" היא אמרה. "זה מה שעושים עם אנשים משוגעים". הבטחתי לה שלא שמעתי כלום. בישיבה הבאה היא סיפרה לי שהחבר שלה רוצה למסד את הקשר. היא אמרה שהיא רוצה להתחתן, אבל רק עם מיי שיעשה מה שהיא אומרת לו. אמרתי לה שהיא נשמעת כמו אחת שדואגת מגבר בעל דעה עצמאית. היא אמרה שאם תהיה עם גבר שהיא לא יכולה לשלוט עליו , הוא יעזוב אותה. זה מה שגברים עושים, הם עוזבים.

בפגישה הבאה, שרה שוב איחרה. ושוב, אמרה שהיתה בעיה עם האוטובוס. היא אמרה שהיא ואחותה בת ה 16 התווכחו. האחות הזו רק ילדה ושלא כמו בעברה של שרה , כולם במשפחה תמכו באחותה.

שרה סיפרה שכשהיא היתה בת 17, הייתה צריכה לטפל בתינוקה החולה לבדה.למרות שאמה הסיעה אותה מביה"ח, היא הרגישה שאף אחד לא עוזר לה. כשהתינוק מת, היא ואבי התינוק אירגנו את ההלוויה לבד.

שרה נעצרה ולראשונה בכתה בנכוחותי. אמרתי לה שזו היתה טרגדיה נוראית ויסורים לילדה בת 17 לעבור ובמיוחד ללא תמיכה.

שרה אמרה שהעיניינים ממש טובים עכשיו עם החבר שלה, למרות שהוא לא אבי התינוק שהיא נושאת עכשיו. ואז שרה אמרה: טוב, לא כל הגברים טיפשים. היא אמרה שהיא אוהבת לדבר איתי ושהיא רוצה להמשיך בזה. היא אמרה שהבעיה האמיתית היא לא האוטובוס, אלא שאולי אני אחשוב שהיא משוגעת. לאנשים משוגעים לוקחים את הילדים שלהם. אמרתי שאנחנו צריכות להבין יותר את הסיבות לפחד הזה שלה.

היינו צריכות להפסיק להיום ולקבוע פגישה לפעם הבאה. הוצאתי את לוח השנה שלי והיא, בגאווה, הוציאה את לוח השנה החדש שלה מהארנק. הרגשתי מעודדת מההזדהות הסימבולית הזו. זה סימן טוב להמשך העבודה...

ביום של הפגישה הבאה שלנו, קיבלתי טלפון מעו"ס ממחלקת יולדות. שרה ילדה בלילה הקודם וביקשה שימסרו לי. הלכתי לבקר אותה ואמרתי לה בצחוק: רצית להמנע מלבוא לפגישה שלנו? היא צחקה. שרה הראתה לי את תינוקה החמוד ואני התלהבתי. היא אמרה לי שהיא רוצה להשאיר את הפגישות השבועיות שלנו ומהיום והלאה היא תגיע בזמן.

בפגישות הבאות, שרה באה , לפעמים לבד ולפעמים עם התינוק וסיפרה לי על עברה. היא זכרה מערכת יחסים אוהבת עם אביה בשנותיה הראשונות. הוריה התגרשו כשהיתה בת 4 ואמה היתה עם גבר מגדף. שרה איבדה לו את בתוליה בגיל 6, כך אמרה בהשפעה גלויה. אמה עזבה אותו ישר כשגילתה. הוא כבר מת, היא אמרה בטון שמתפתח בד"כ שנים אחרי טרגדיה.

כששרה היתה בת 7, היא בילתה קיץ עם אביה , ממנו יש לו בעיקר חוויות טובות. היא לא שמעה ממנו שוב וגם לא שלח לה שום מתנות, אבל ליומולדת 16 שלח 100 דולר.

היום הגרוע בחייה, כך סיפרה היה היום של ההלוויה של תינוקה. היא היתה המומה ומבולבלת לראות את אביה וחברתו ליד הקבר. העובדה שהיה שם ביום הנורא הזה כיפרה באותו רגע על כל אכזבות העבר. בסוף ההלוויה, אביה שאל אותה מדוע היא לא בוכה, היא אמרה שאינה יודעת. אבל האמת היא שהייא שמחה שהוא כבר לא סובל יותר. מה עוד שהיא לא סיפרה לו זה שהיא עברה זיכוך כמה ימים קודם לכן, כשהוחלט לנתק את תינוקה מכל מכשירי ההנשמה. ביום הזה החזיקה בבנה לראשונה.

אביה אמר לה: אם את לא יכולה לבכות בהלוויה של בנך ,את לא ביתי, הוא המשיך וחזר על זה. אולי היה שתוי. והוא המשיך וצעק עליה שתבכה , שתראה רגשות. ואז שרה הלכה והוא המשיך לצעוק שתחזור, שתקשיב לו.

שרה ואני דיברנו על הכאב והבילבול שחשה באותו יום ועל האכזבות שחוותה מגברים שהיוו לה דמות אב בחייה. שרה אמרה: את לא יודעת כמה פעמים הרגתי אותם במוחי. ואני עניתי לה: אני בטוחה בכך.. כמה מובן היה מדוע שרה פחדה שאחשוב שהיא משוגעת וכמה מובן שהרגישה צורך להגן על עצמה ושחשבה שאני "טיפש" כמו כל הגברים בחייה. אח"כ שרה ואני עבדנו על החוויות הטובות שחוותה מאימה ומאביה שנות ילדותה המוקדמות.

ממני נדרשו 2 דברים. הראשון, להמחיש שאני יכול להיות מטפל אמין ובמיוחד כגבר, בשונה מהיסים שחוותה עם גברים עד כה.

השני, לעבוד עם שרה, שנוכל להעביר את הפחדים, הדאגות, החרדות שלה למילים, בכדי שנוכל לבחון מה עומד דרכינו בעבודתינו המשותפת.

לא פעולות ולא מילים לבד, מספיקים על מנת לבסס ברית טיפולית.

במשך כמה חודשים אחרי הלידה, שרה הגיעה בקביעות, בלי לאחר את האווטובוס, עד לשבוע מסויים. הייתי מאוכזב, אבל לא מופתע. בשבוע שלפני, הייתי בחופשה והשארתי לה פתק. ההעדרות שלה הזכירה לי שזה עדיין מוקדם, בהחשב בעברה להיות בטוחה בברית הטיפולית.

הפנתי את שרה לתוכנית לימודים בקולג' מקומי שעובד עם אמהות צעירות. שרה הרבה יותר מבריקה משהיא חשבה.

בלי קשר לאם היא הגישה בקשה לתוכנית, ציפיתי שצהיה התקדמות ביחסים ביננו. אני חושב ששרה תוכל לעשות שימוש בכמה מהזיכרונות שלה ממני כאיש בחייה שהתנהג אליה באדיבות וניסה לסייע בחוויות הקשות ובכאב שנשאה מעברה.

סיכום:

הדף בקושי הספיק להתחיל למלא את כל העיננינים שרלוונטים ללמה מטופלים לא מופיעים. ממה התעלמתי? מהרבה נושאים... למשל, לא עסקתי בפונה אשר מרגיש "לא מצוייד כראוי" כדי להתמודד עם הכאב הגדול בחייו. נגעתי רק בפונה המפחד מחשיפה של אספקט כלשהו של חייו שיגרום לו להתבייש או להיחשב למשוגע.

בקושי הזכרתי את הפחדים של הפונה מריחוק ומאינטימיות ולא דיברתי על הבעיה המשותפת לרבים המרגישים לא ראויים לעזרה פסיכולוגית.

לא חקרתי חלק מהמסרים בעלי העוצמה שאדם קולט ממשפחתו ומהסביבה שלא מעודדים אותו לחפש עזרה. ולבסוף, לא בדקתי את הצורך של המטפלים להבין במלואה את החרדה שבחיי אנשים, בעיקר אומללים, שגורמת לקביעות הטיפולים להיראות כאתגר עצום. (שניצר 1996)

בחיבור זה לא התכוונתי לומר שכל מי שלא חוזר לפגישה נוספת הוא כישלון טיפולי. אין ספק שחלק מהפונים מקבלים עזרה מספקת בהגיעם לפגישה אחת בלבד. ובכל זאת אני מאמין שעלינו לראות את הפונה שלא חוזר כמישהו שהוכשל ,לפחות באופן מסויים, על ידינו או ע"י הסוכנות שלנו. משהו לא הלך.

במיוחד במערך הטיפולי, בקרב אלו שבאו לפגישה אחת יש כאלה שנאבקים במחסומים פנימיים וחיצוניים. הם באים למרות הסטיגמה שיש בלהיראות במסגרת של טיפול נפשי, למרות הפחד להיחשב כמשוגעים,למרות הבושה שבדיבור על דברים מביכים ולמרות הסיכוי להיפגע ממטפל לא ידוע,אנשי קבלה צוננים, חדרי המתנה וניירת לא אנושית.

ואיך אנחנו הגבנו? האם התייחסנו לראיון הראשון בכובד הראש המגיע לו?

האם ראינו את הרגע האחרון של השעה כרגע נדיר ומאתגר,כהזדמנות חולפת ליצור קשר אישי עם אדם פצוע ע"י הדגשת הבריאות והתקווה?

אם הפונה לא חזר, האם חשנו חרטה, לא על הפגיעה בכבודינו המקצועי ,אלא כי לא הצלחנו ליצור קשר עם אדם סובל?

האם הרהרנו מה היינו יכולים לעשות, או לא לעשות, שהיה משפיע על החלטת הפונה שלא לחזור?

האם ניסינו ללמוד מכל נסיון כזה בתקווה שהמפגש הראשון הבא שלנו עם פונה יהיה יותר רגיש ,מלא מחשבה ויותר מזמין לפונים בעתיד, שאזרו אומץ כנגד כל הסיכויים לפגוש אותנו ,לבטוח בנו ולאפשר לנו להציץ אל החיים הפנימיים הפרטיים שלהם?