חזרה לאתר הראשי
המסע הארוך : דרכו של פרויד אל שיטת הטיפול הפסיכואנליטית
דרכיה
של שיטת הטיפול הפסיכואנליטית מאז פרויד/עמנואל
ברמן
עמנואל ברמן (2002 ) המסע הארוך : דרכו של פרויד אל שיטת הטיפול הפסיכואנליטית, דרכיה של שיטת הטיפול הפסיכואנליטית מאז פרויד. מתוך: זיגמונד פרויד/ הטיפול הפסיכואנליטי. עם עובד, עמ' 6-14
בתחילת
דרכו פרויד לא רצה להיות מטפל אלא רופא
ונמשך מאוד למדעי הטבע. בהדרגה החל לעסוק
בטיפול, מתוך מניעים אקראיים אך גפ פנימיים.
מאד הושפע מתחומים בהם עסק ז'אן מרטין
שארקו- פסיכיאטריה, פסיכולוגיה והיפנוזה.
שארקו הוביל מסורת ששורשיה במאגיה הלבנה,
בשמניזם, בגירושי שדים, בשימוש בקמיעות
ובטיפולים טקסיים נוספים למדווים גופניים
ונפשיים. שיטות אלו הופעלו תחת רציונל מדעי-חילוני
ללא הזדקקות לאמונה דתית.פרויד התעניין
מאוד בהיפנוזה והתרשם מעבודתם וגישותיהם
של שארקו ושל מתחרהו היפוליט ברנהיים.
המאמר
הטיפול הנפשי (1890) : רואה במילים כישוף שאיבד
מחיוניותו; מבין את הקשר בין הנפשי והגופני;
מבין את דרך פעולתם של "ניסים רפואיים"
הנסמכים על אמונה ועל תהליכים קבוצתיים;
דן בהשפעת האמון ברופא והקירבה אליו (מה
שיכונה בהמשך "העברה") על סיכויי הריפוי;
מנתח את המצב ההיפנוטי כמעורר מעין יחסי
אהבה והתמסרות בדומה ליחסי הורים-ילדים.
במאמר זה פרויד: 1. מחד, מדבר על השאיפה להיפנוזה
מושלמת שתבטל את המאפיינם הייחודיים של
כל חולה. כלומר, החולה הוא שמפריע לטיפול,
הלוואי ויכולנו לעבוד בלעדיו. 2. מאידך,
עדיין החולה קובע הרבה יותר מהרופא- דרך
חרך זה נכנסה בהמשך הפסיכואנליזה כולה...
הספר מחקרים בהיסטריה (1895): ספרו המשותף עם הרופא יוזף ברויר, שהפנה אליו מטופלים, עזר לו כלכלית וניהל עימו שיחות ארוכות על העבודה הקלינית עם מטופלות היסטריות ששניהם ניסו לטפל בהן. הספר הוא המקור החשוב ביותר להבנת השלבים המוקדמים במסעו של פרויד לעבר גיבוש שיטת הטיפול הפסיכואנליטית. דרך המקרים מומחש השימוש במושגים הראשוניים:
1. המקרה של אנה או- טופלה ע"י ברויר. בעיות נפשיות קשות שהתבטאו בקשיי ראייה, דיבור, שיתוקים, חרדה, דיכאון, התפרצויות אלימות ואלמנטים של אישיות רבת פנים. ברויר השתמש בניקוי ארובות = תהליך שאנה כינתה "ריפוי בדיבור". זה נעשה בעקבות בקשת המטופלת . מדובר בסיפור אירועים מהעבר (בפרט בתקופה הקשה בה סעדה את אביה החולה), מה שמוביל לפורקן רגשי/לקתרזיס/אבריאקציה + להיעלמותם של הסימפטומים הקשורים לאותם אירועים. כלומר, יש כאן מעבר גורלי מסילוק מכאני של הסימפטום לסילוקו באמצעות הבנת מקורו, אם כי עדיין יש דגש רב על הסימפטומים, היווצרותם והיעלמותם ואילו השיחה הטיפולית עדיין אינה הופכת לנושא בזכות עצמה. רעיון ההעברה = ברויר הפסיק את הטיפול באנה עקב התאהבותה בו אך שכנע את פרויד עי לא היתה מאוהבת בו אלא באביה ורגשות אלה "הועברו" אליו בלי שיהיו באמת קשורים אליו ולהתנהלותו בטיפול. כלומר, ההעברה נתפסה כתופעה פנימית של המטופל שאינה נובעת מהאינטראקציה בינו לבין המטפל- מה שחוסם את החשיבה על השפעות ההעברה הנגדית במובנה הרחב ואת התפתחות ההבנה האינטרסובייקטיבית.
שאר המקרים טופלו ע"י פרויד וממחישים שלבים במסלול שעבר מ-יישום שיטותיהם של שארקו, ברנהיים וברויר --> לגיבוש השיטה החדשה שלו, הפסיכואנליזה.
2. אמי פון נ. – אלמנה כבת 40 הסובלת בעיקר מפחדים והלוצינציות על חיות. הוא משלב טיפול נפשי ורפואי-גופני: אמבטיות, מסז'ים והיפנוזה- במהלכה מנסה להרגיעה בעזרת הוראות, הסברים, נזיפות, איסורים, שכנועים ועוד. פרויד נוקט ב בירור סובלני = העלאת סיפורים הקשורים לזיכרונות מהילדות; עשויים לסייע בהבנת מקורם של פחדים. היא סיפרה על אחיה שהשליכו עליה חיות מתות; על השפעת מות אחותה ומראה דודתה בארון המתים. השיחה = שיחה חופשית לכאורה, המנווטת ביד המקרה, הופכת למרכיב משלים להיפנוזה.
פרויד קשוב יותר ויותר לתגובתה הרגשית של המטופלת כלפיו. הוא מבין בהדרגה שאינו מרוויח דבר מקטיעת סיפוריה ונענה לבקשתה לספר לו את מה שעל ליבה. הוא מוכן לשמוע, הסמכותיות שלו פוחתת בהדרגה, הקשר הופך שיוויוני יותר והוא מצליח ללמוד את ערכן של אסוציאציות חופשיות = הבזקי מחשבה.
3. המקרה של ססילי- משיקולי סודיות לא הביא את סיפורה במלואו. פרויד הביאה לברנהיים אך הלה לא הצליח להפנט אותה וטען שבני המעמד הגבוה מתקשים יותר להתהפנט לעומת אנשים קשי יום ובעלי יראת כבוד עמוקה יותר לסמכות הרופא – זאת בניגוד לטענת פרויד שפסיכואנליזה מתאימה דווקא לבני המעמד הגבוה.
4. המקרה של לוסי ר. - אומנת צעירה אנגלייה הסובלת מדיכאון, מעייפות ומתחושת ריח בלתי מוסברת של מאפה שרוף. דרך המקרה מגיע פ' לתובנות חשובות: שיכחה = היא מכוונת לעיתים קרובות; נובעת ממניעים הניתנים לאיתור; מצליחה רק לכאורה. בנוסף, מגיע להבנת הסימפטום כסמל + להבנת מרכזיותם של קונפליקטים. עם איתור האירוע שבו נחרת הריח (נשרף מאפה שהכינו הבנות בהן טיפלה), מתברר הקונפליקט החריף: בין תחושות עלבון שדחפו אותה לשקול את עזיבת העבודה לבין התרגשות מחיבת הילדות כלפיה ונאמנות לאימן המנוחה. בנוסף, פ' מפרש לה מימד נוסף: התאהבותה באבי הבנות ועוזר לה להשלים עם חוסר הסיכוי למימוש אהבתה על רקע הפער המעמדי --> עדות להשפעת ערכים חברתיים על מטרותיו הטיפוליות .
5. המקרה של קתרינה- אינה מטופלת שהגיעה לחדר העבודה שלו. היא מלצרית בת 18 שפוגש בפונדק בהרי האלפים בחופשת הקיץ . היא משתפת אותו במצוקותיה ומתארת התקפי קוצר נשימה (חרדה)- בהם חווה תחושות חנק, כובד בראש, לחץ בעיניים, סחקחורת, רעש באוזניים ורואה פרצוף מפחיד המתבונן בה. פ' מנסה לעזור לה באמצעות שיחה, כשהנחת היסוד שלו היא שהרקע לחרדה הוא מיני. = מזכיר גם מטופלת אחרת, שאיתרה את ראשית התקפי החרדה שלה בלילות בהם שמעה רעשי התרגשות ממיטת הוריה --> הולדת רעיון "הסצנה הראשונית". פ' לא התייחס לריגוש המיני ההדדי ביניהם כפי שמתרחק רוב הזמן מסוגיות ההעברה הנגדית. שיחות עולים נסיונות לניצול מיני של ק' בידי אביה בגיל צעיר וכן יחסים בין אביה לבת דודתה, אותם חשפה בפני האם והובילו לפירו בין ההורים. פ' מדגיש את הטראומטיזציה המציאותית המצטברת של ק' = ברוח "היפותזת הפיתוי" הראשונה שמפתח פ' בשנים אלה. פ' מדגיש את השפעתה הרבה על החיים הרגשיים.
6. אליזבת
פון ר. – מתלוננת על כאכאבים ברגליה וקשיי
הליכה שלא נמצא להם בסיס גופני. פ' עובר שלב נוסף
בנטישת ההיפנוזה ככלי- מאמין
שאין צורך בהיפנוזה ושבמקום זאת ניתן לחשוף
בהדרגה את החומר הנפשי שכבה אחר שכבה. -->
כלומר, במקום לעקוף את רגשות המטופל ולהשתלט
עליו בעזרת עוצמת הסמכות, המאמץ הוא לעורר
אמון ולגייס את המוטיבציה של המטופל עצמו.
הוא משתמש בספה = מבקש מהמטופלת לשכב
ולעצום את עיניה , אם כי אינו מתנגד שתפקח
אותן לפרקים /תשנה תנוחה/תשב. בנוסף, פ' שם
ידיו על מצחה ולוחץ עליו כדי לעזור לה להיזכר
(וריאציה מינימלית של היפנוזה) – שריד להיפנוזה
שיעלם בהמשך יחד עם ההנחייה לעצום עיניים. העברה והתנגדות = לטענתו, המעבר מהיפנוזה
לאסוציאציות חופשיות ופירוש איפשר תובנה
למשחק הכוחות שההיפנוזה הסתירה, העברה
והתנגדות. המרת
הקונפליקט לסימפטום של כאב גופני = פ' מסייע לה להיזכר
בגבר בחברתו בילתה כשאביה היה חולה אנוש-->
עולים רגשי האשמה שלה והתרחקותה מהידיד
--> עולה הקונפליקט בין האושר שעוררה בה
הפגישה עם הגבר לבין המצוקה שחוותה כששבה
הביתה וגילתה שמצב אביה החמיר --> הקונפליקט
הומר לכאבים ברגליה בנקודה עליה נשען אביה
כשהחליפה לו תחבושת. פ' הקדיש יותר תשומת
לב לתהליך הטיפולי עצמו – כדי להאיצו, שולח
אותה לקבר אביה. פ' נותן משקל מרכזי למשמעות
הרגשית של השפה ולמעברים בין הרובד הלשוני
והגופני. בנוסף, פ' מגלה עניין ידידותי בחיי
המטופלת ומצאר את ההעברה הנגדית שלו –
מגיע לנשף אליו הוזמנה .
דגשים נוספים
בספר: 1. לקשר האישי בין המטופל למטפל יש
חשיבות. 2. ההתנגדות- חוסמת את המודעות והנגישות
לזיכרון של מחשבות פתוגניות- כאלו שמעוררות
במטופל בושה, האשמה עצמית וכאב נפשי. בהקשר
זה משתמש במילים צנזורה והגנה. 3. מערער
על ההבחנה הפסיכיאטרית המקובלת בין נורמלי
ואבנורמלי- טוען שגילוי המניעים הסמויים
והבאתם בחשבון מוביל לנורמליות. 4. מתייחס
לתופעות הבאות כהתנגדות: התערערות הקשר
של המטופלת עם הרופא בשל ניכור אישי ; בהלה
מאובדן עצמאותה משופ שפיתחה תלות ברופא;
בהלה מההעברה שהתפתחה וממחשבות על הרופא
(למשל, משאלה שינשק אותה).
רגישותו
הספרותית של פ' מאפשרת למטופלים להפוך מאובייקטים
נחקרים --> לסובייקטים מדברים.
פ' פיתח
עניין גובר בחלומות. החשיבה שלו על דינמיקה
רגשית ופסיכופתולוגיה נבחנת בשנים אלה
הן בטיפולים והן באנליזה העצמית שלו בעזרת
החלומות. למשל, "תיאוריית הפיתוי"
– נשענת הן על סיפורי מטופליו על חוויות
ניצול מיני שעברו בילדותם והן על מחשבותיו
לגבי דמויות שגירו את מיניותו כילד. בהמשך,
חלה תפנית: מאמונה בפיתוי כמרכיב מרכזי
ביצירת הנוירוזה --> פיתוח ההשערה על הקונפליקט
האדיפלי המולד שמעצב את הפנטזיות של כל
ילד.
הספר פירוש החלום/פשר החלומות (1900): נחשב ע"י רבים לספר הפסיכואנליטי הראשון. פ' משלב בו חשיבה תיאורטית על החלום ועל המנגנון הנפשי בכלל, אלמנטים אוטוביוגרפיים מובהקים המובאים אגב ניתוח חלומותיו שלו ולקחים לעבודה הטיפולית הנשענת על הקשבה לחלומות ולאסוציאציות אליהם ועל פירוש התכנים הסמויים שהם מבטאים. פ' מתאר טכניקה טיפולית מלאה ובשלה, שיטה מקורית במידה רבה.
לאחר פרסום
הספר, מוצא לו פ' את תלמידיו הראשונים והמפגשים
עימם מתמסדים – מה שהופך לחברה הפסיכואנליטית
של וינה.
המאמר
"סיכוייה לעתיד של התרפיה הפסיכואנליטית"
(1910): בולטת
משאלתו של פ' שהמקצוע החדש שעיצב לא יסתפק
בתרומה נקודתית לפרט הסובל, אלא יתרום לשינוי
חברתי כולל, ללגיטימציה של ביטוי וכן לצורכיהם
הרגשיים של אנשים ויחזק את הקריאה לשינויים
בתרבותנו. המאמר מבוסס על דיונים שחייבו
לראשונה להתייחס במפורש להעברה
הנגדית ומוליכים
את פ' למסקנה החשובה :"כל פסיכואנליטיקאי
מרחיק לכת רק עד לנקודה שתסביכיו וההתנגדויות
שלו מתירים לו". --> חידוד ההכרה שההתנגדות
הרגשית להעמקה בתהליך החיפוש העמוק, שהאנליזה
כרוכה בו, מופיעה גם מצד המטפל. עם זאת, הדגש
הוא בעיקר על הצד האישי כמכשול ולא כבסיס
חיובי.
המאמר
"השימוש בפירוש חלומות בפסיכואנליזה"
(1911): הדיון
על שיטת הטיפול בפסיכואנליזה השתנה כשגדלה
קבוצת הפסיכואנליטיקאים והתעוררו שאלות
של אחידות מול שוני/דגשים אינדיווידואליים
מול מתודה אוניברסלית/עיצוב נורמות. 1. במאמר
מציע פ' פתרון ביניים: לא לעמוד על דרך מחייבת
אחת , אך להימנע ממצב של "איש הישר בעיניו
יעשה", בכך שההשוואה בין הטכניקות השונות
תחדד את היתרונות והסיכונים שבפתרונות
השונים. 2. פ' חושש שהאמביציה שהפגין בפירוש
החלום להגיע להבנה מקיפה של כל אחד מחלומותיו
תהיה בעוכרי תלמידיו אם יתייחסו ביראת
כבוד כפייתית לחלומות של מטופליהם ויזניחו
את האתגר החשוב של "הכרת פני השטח הנפשיים
של החולה בכל רגע ורגע. יש לציין שהוא עצמו
לעיתים התעקש לפענח את חלומות המטופלים
עד הסוף והזניח בכל את חוויתם הרגשית. 3.
יוצא נגד מיסטיפיקציה של החלום כמקור ידע
מוחלט וחותר להבין את משמעותו בתוך ההקשר
בו הוא מסופר. --> הבנה אינטרסובייקטיבית.
המאמר
"על פסיכואנליזה פרועה" : פ' מגיע למסקנה שאין
טעם לפרש לפני שהמטופל עצמו מתקרב אל התוכן
המודחק ולפני שיצר זיקת-רגש העברתית אל
המטפל, בעוד שפירוש טרם זמנו עלול לגרום
למטופל "לשנוא את הרופא שנאת נפש".
המאמר
"הערות על הלכה ומעשה בפירוש חלומות"
(1923): מדגיש
מאוד את הסיכון שבמתן חשיבות יתר לחלום,
מה שעלול להשכיח את היותו "מחשבה ככל
מחשבה אחרת" ואת המידה בה מושפעים תכניו
מהדברים שנאמרו במהלך האנליזה.
*** ברבים
מהמאמרים משתקפת דיאלקטיקה
מורכבת בין פתיחות לסגירות
בין פ' החוקר הסקרן לבין פ' במנהיג הפוליטי
הדוגמטי/ בין פ' הרגיש כ"כ לדקויות של
משמעות אינדיבידואלית סובייקטיבית לבין
פ' הזקוק לאמת החלטית /בין רגישות לצורכי
המטופל המחפש משעות לבין מתן קדימות למטפל
החייב לדעת/ בין דגש אינטרא-פסיכי("פסיכולוגיה
של אדם אחד") לדגש על תהליך בינאישי ("פסיכולוגיה
של שניים").
המאמר "על הדינמיקה של ההעברה" (1912): יש כאן ניסוחים סותרים בשאלה האם ההעברה היא תגובה ספציפית לטיפול או איפיון רחב יותר של יחסי אנוש וכן מתח פנימי באשר ליחס כלפיה. 1. הקו הדומיננטי הוא זה הרואה בהעברה אויב :"ההעברה עומדת בדרכנו כהתנגדות החזקה ביותר לטיפול". זה קשור לתחילת התפתחות הטיפול הפסיכואנליטי , אז המטרה החיונית הייתה העלאת הזכרונות הבלתי מצונזרים של חוויות העבר הפתוגניות/של הפנטזיות שהודחקו --> כל מה שעיכב או סיבך את השגת המטרה נחשב למכשול. פ' מדבר במונחים מלחמתיים, כשהאנליטיקאי מייצג את הנאורות והמציאות, בעוד שה"עיוות" המוחלט בהעברה (שבה "ניתק המטופל באחת מיחסיו המציאותיים עם הרופא") מוכיח את שייכותה לאיזור יצרי ואפל שיש להדבירו.
2. עם זאת,
המאמר מפלס גם את הדרך להבנה החדשה של התועלת
שבהעברה . א) מוצעת ההבחנה שתהפוך לרווחת
בהמשך: העברה
חיובית מול שלילית.
בצד החיובי- רגשות חיבה מתונים מול התאהבות
ומשיכה מינית. ההעברה השלילית, שפ' ממעט
לעסוק בה וההעברה האירוטית משרתות את ההתנגדות,
בניגוד למרכיבים החיוביים השקולים "שאינם
מרתיעים ומסוגלים להגיע לתודעה ומשמשים
כמנשא להצלחה". --> קרש קפיצה לרעיונות
"הברית הטיפולית". ב) החידוש הרדיקלי
במאמר הוא שגם ההעברה ה"בעייתית" ובמיוחד
המינית עשויה לבסוף לקדם את האנליזה. זה
מתבטא בדברי פ' כי תופעות ההעברה "עושות
עבורנו את השירות שאין ערוך לו- להפוך את
רגשות האהבה הנסתרים והנשכחים של החולה
לעכשוויים וגלויים לעין.
המאמר
"עצות לרופא" (1912): יש
כאן ביטוי ישיר ביותר לדיאלקטיקה בין פתיחות
לסמכותיות. א. מצד אחד, פ' מתייחס לטכניקה
שלו כמתאימה לו אישית; מצד שני, הוא מדבר
על דרישה כללית מהאנליטיקאי לשמור על קרירות
רגשית + לא להתחלק עם המטופל בקונפליקטים
שלו עצמו. ב. בנוסף, יש כאן ביטויי צניעות
לצד ביטויי יוהרה ביחס למעמד האנליטיקאי
בטיפול. ג. יחס אמביוולנטי לרגשותיו הייחודיים
של האנליטיקאי: מחד, ראיית רגשות האנליטיקאי
כסיבוך מיותר ממנו רצוי "להיטהר" באנליזה
האישית; מאידך, פתיחת פתח לאפשרות שיש בחוויות
הסובייקטיביות שלו בסיס להבנה טובה יותר
של המטופל, כאשר עליו "להפנות את הלא-מודע
שלו אל הלא-מודע של המטופל כמעין איבר קולט".
יש כאן ניצנים ל2 הגישות שיתפתחו לגבי העברה נגדית: הגישה השלילית שפ' התכוון
אליה והגישה החיובית שפותחה בהשראת וויניקוט
ואחרים – כשגם חוויה רגשית ותפיסה לא-מודעת
המפלסות דרך לעולמו של המטופל נתפסות כהיבט
של העברה נגדית במובנה הרחב.
המאמר
"על פתיחת הטיפול" (1913): פ'
מסתייג מניסוח חוקים מחייבים ומסתפק בהמלצות.
א. מביע אי-אמון ב"מכניזציה של הטכניקה"
ומדגיש את חיוניותה של "הבנה
אמפטית לנפש
המטופל". ב. בולטות גם המלצות שהוא עצמו
לא עמד בהן כמו לא לטפל בידידים ובבני משפחה.
ג. גמישות ביחס למטופלים הזקוקים
ליותר משעה "כדי להפשיר". עם זאת, שיטת
התשלום שמציע קשוחה למדי- הזמן מושכר ומחויב
בתשלום אם נוצל או לאו. ד. מדגיש את איטיותם של שינויים נפשיים עמוקים
ואת חוסר היכולת להתחייב מראש לגבי משך
האנליזה או לדרוש מהמטופל להתמיד בה. ה.
נימוקים לשימוש
בספה: הקושי
שינעצו בו עיניים שעות מרובות; זה מאפשר
להתמסר לשטף המחשבות הלא-מודעות – מה שאוגדן
כינה reverie שמאפשרת את המגע באינטרסובייקטיבי,
שהוא הבסיס ליכולת האנליטיקאי לקלוט בעזרת
הלא-מודע שלו את הלא-מודע של המטופל; הספה
מוסיפה נופך אימהי מובהק לתפקיד האבהי
של האנליטיקאי. ו. בניגוד לעבודתו עשור
קודם, פ' ממעיט בערכה של תובנה אינטלקטואלית;
מדגיש את חיוניות התקשרותו של המטופל למטפל;
מזכיר שוב לא להציע פתרון לסימפטום או תרגום
למשאלה לפני שהמטופל עצמו יעמוד רק צעד
קטן לפני פתרון בכוחות עצמו.
המאמר "היזכרות חזרה ועיבוד": א. היזכרות – מוסיפה להיות מטרה חשובה אך מודגשת ההעברה – בכוחה לפלס דרך, מפותלת לעיתים, להיזכרות. ב. דגש על חוויות מוקדמות ביותר בילדות שלא זכו להבנה כשנחוו--> פינוי מקום לחוויות טרום-מילוליות, שבהמשך יהוו בסיס ליחסי אם-תינוק + מוביל למצבים בהם אין המטופל נזכר בחוויות שהודחקו אלא פועל אותן וחוזר עליהן, אז אין טעם ללחוץ עליו להביען במילים אלא להבין שזו דרכו לזכור. ג. מעבר מדגש על תכנים מדוברים--> לרגשות נחווים: סוג מסוים של שחזור חוויתי בהעברה מתאפשר רק באמצעות ההעברה הנגדית של האנליטיקאי ואז ניתן לתת ניסוח מילולי לחוויה. (הע' נגדית אצל המטפל-->שיחזור חוויתי--> ניסוח מילולי לחוויה) ד. החזרה הכפייתית , הביטוי בפעולה, מאפשרת מפגש עם האויב ואז ניתן להורגו... ה. מודע לאפשרות שביטוי בפעולה בהשפעת האנליזה יכול להוביל להחרפת קונפליקטים ולהסתבכויות--> מנסה לגונן על המטופל ע"י חיובו לא לקבל שום החלטות חשובות במהלך הטיפול ועד להחלמתו. ו. ראיית ההעברה – כמגרש משחקים, דימוי שמוליך לחשיבת וויניקוט על הטיפול כמשחק שמאפשר מרחב ביניים בין מציאות לפנטזיה. + כיוצרת תחום ביניים בין המחלה לבין החיים- בנוירוזת ההעברה משתחזרים קונפליקטים מרכזיים בתוך האינטרקציה הטיפולית (מה שהוביל בהמשך לדגש על "כאן ועכשיו").
ז. נושא העיבוד -הworking through - ראיית מטרת
האנליזה לא רק כהיזכרות במודחק אלא גם כאירגון
מחדש של האישיות --> תזכורת לאופי הסיזיפי
של האנליזה + פרידה מהפנטזיה המוקדמת לפיה
גילוי המשמעות הלא מודעת של הבעיה והבהרתה
למטופל יוליכו מאליהם לפתרון מהיר.
המאמר "הערות על אהבת –העברה" (1914): מדבר על התובנה לעוצמה הרגשית שעשויה להתפתח באנליזה עצמה כ"פיסת חיים" ממוקדת כאן במימד האירוטי ביחסי מטפל-מטופל (העברה רומנטית/אירוטית) ולמעשה ביחסי מטפל-מטופלת. ידוע שברקע לעתיבת המאמר היו הסתבכויות אירוטיות ספציפיות של כמה מתלמידי פ'. המאמר מסגיר אלמנטים שובינסטיים ברורים שהושפעו מהסטריאוטיפים שרווחו בתקופה – על האישה כיצור ייצרי אימפולסיבי שמוסריותו מוגבלת. דימוי האישה הוא של המפתה המסוכנת, בעוד שדימוי הגבר הוא של קורבן אפשרי. העברה נגדית- הדיון בה שוב מצומצם, כאשר הדגש הוא על הצורך בדיכויה והיא נתפסת כ"נגדית"=תגובתית במהותה, כך שהאפשרות שהמטפל הגבר הוא שיפתה, במודע או שלא במודע, את המטופלת אינה עולה כלל. הדגש הוא על העברה כהתנגדות – חבלנות מכוונת מצד המטופלת שחותרת להפיל את הרופא ברשת תשוקתה המינית במטרה להביכו ולמנוע את המודעות לתכנים מודחקים מכאיבים .
בולט במאמר גם מימד כן ואמיץ שמסתייג מהדרישה לדיכוי הדחף, לוויתור ולעידון ומתמקד בשאלה האם אהבת העברה היא "אמיתית".תחילה מעלה פ' נימוקים נגד אמיתותה, אך בהמשך מנמק שאולי ההתנגדות ניצלה את ההתאהבות אך לא יצרה אותה; שכל התאהבות חוזרת על דפוסים מוקדמים מהילדות ובעלת אופי כפייתי; מכיר בכך שהרגשות שעוררה האנליזה הם אמיתיים בהחלט (אין הבדל מהותי בין הקשר הטיפולי וקשר "אמיתי") והאתגר הוא לגייסם לטובת החיים שמחוץ לטיפול ולא לנצלם בתוכו.
המאמר
"דרכיה של הפסיכותרפיה הפסיכואנליטית"
(1919): א. מסתייג
מכל ניסיון להכתיב למטופל אידיאלים ולתת
דגש ערכי-מוסרי לטיפול. ב. מאמין מאוד בחשיבות האוטונומיה
של הפרט. ג.
מפתח את
מושג ההתנזרות-
כמה שמבטיח שהמטופל יישאר במצב של חסך,
כך שהסבל הנמשך יהיה כוח מניע לעבודה אנליטית
מעמיקה שתבטיח השגת שינויים. חושש מסיפוקים
חלופיים חפוזים ומחפש הגנה מפניהם בעזרת
רעיון הטכניקה הפעילה. הוא מדגיש מניעת
"פינוק", הימנעות מלתת לחולה מכל הלב
"את מה שהוא מצפה לקבל מאנשים אחרים"
ונחישות שבקשר הטיפולי עצמו "על החולה
להיוותר עם שפע משאלות שלא מולאו". ***
יש לציין שבהמשך, עם התבססות תיאוריות של
יחסי אובייקט ושל התפתחות העצמי חל שינוי
והדגש עבר ממושג ההתנזרות --> לטכניקות
שמדגישות יחס חם ומיטיב כלפי המטופלים
כגון: מושגי ההחזקה והprovision של וויניקוט
או טכניקת הטיפול המדגישה אמפטיה של קוהוט.
ד. מתייחס להשלכות החברתיות של הפסיכואנליזה-
מביע דאגה לכל השכבות בחברה וחש שליחות
חברתית. --> מדגיש פחות את חיוניות התשלום+
קורא לשילוב השיטה במוסדות הטיפול הציבוריים
ללא תשלום.
המאמר "לשאלת האנליזה בידי מי שאינם רופאים": כדי לנמק את עמדתו הנחרצת שאין כל הצדקה להגבלת העיסוק בפסיכואנליזה לרופאים, סוקר פ' היבטים רבים של הגישה הפסיכואנליטית ע"י דרמטיזציה: שיחה דמיונית עם "נטול הפניות" – אדם משכיל מחוץ לתחום שהוא מנסה לשכנעו. א. התייחסות להעברה השלילית- טוען שאופיה של ההעברה בטיפול האנליטי היה הסיבה העיקרית לייחוס לדחפים האירוטיים מקום מרכזי, ספציפי באטיולוגיה של הנוירוזות "אולם עולה השאלה הכללית האם הדחפים ההרסניים או התוקפניים אינם ראויים לאותו מעמד בכל מובן. יתכן שעמדה זו קשורה לעניינו החדש של פ' בדחף המוות ובתוקפנות ורומזת אולי כי הזניח עד כה את ההעברה השלילית. ב. יש כאן התקפה ארסית על התרבות האמריקאית וטענה שהחיפזון האמריקאי דוחף לקיצור הטיפול ולשטחיות בהכשרה + טענה שאולי הם זקוקים להגדרה הרפואית המופרכת של הפסיכואנליזה משום שרק מסגרת פורמלית וסמכותית תגן עליהם משרלטנים. *** יש לציין שאכן הממסד הפסיכואנליטי האמריקאי התעקש עוד עשרות שנים על הגדרה רפואית לתחום אך הסתגרות יהירה זו הביאה להידלדלות ולדוגמטיות גוברת ומילאה תפקיד בגל האנטי-פסיכואנליטי שהגיע בהמשך.
המאמר "אנליזה סופית ואינסופית" (1937): נכתב בשנותיו האחרונות של פ' וכשהיה חולה סרטן. מאהוני מציע השוואה בין סיפור המקרה של קתרינה במחקרים בהיסטריה לבין המאמר הנוכחי: שחר מול שקיעה, אמונה בכוחה במרפא של שיחה אחת מול מודעות לאינסופיותו של תהליך הטיפול, אופטימיות נלהבת מול פסימיות וסקפטיות. א. פ' פותח את המאמר בספקותיו לגבי האפשרות לקצר את האנליזה. ב. הוא מברר את משמעותו של "סיום אמיתי". ב. (נק' בעייתית) פ' נפגע ומתגונן מאכזבתו של פרנצי בשנותיו האחרונות מהאנליזה שלו ומהטענה שלא נגעה בצדדים השליליים של ההעברה – טוען שההעברה השלילית לא התבטאה אז ולכן לא היה ניתן לעבוד עליה + טוען שיחסים טיפוליים לא חייבים להיתפס דווקא כיחסי העברה אלא יכולים להיות גם יחסי ידידות על בסיס מציאותי --> פ' נשען כאן על החלקים החיוביים-מתונים, ה"לא מרתיעים" בהעברה. כיום, ידוע שהיה עיוור ליחסים הסבוכים ביניהם מלכתחילה למשל, ההזדקקות העמוקה של פרנצי היתום מאב. ג. (נק' בעייתית נוספת) המחשבה שהאנליזה האישית של מי שרוצה להפוך לאנליטיקאי - מטרתה העיקרית היא לאפשר למורה לשפוט אם ראוי לקבל את המועמד להכשרה. --> פתיחת פתח לדיווח לוועדת ההוראה, שהפך ברבות השנים לשנוי במחלוקת ואח"כ נכחד לאור המודעות לחרדה ולעכבות באנליזה שכזו.
ד. כשמנמק
את תפיסתו הספקנית יותר לגבי תוצאות הטיפול
הפסיכואנליטי ועמידותן- פונה לדגש ביולוגי
יותר מאשר לפסיכולוגי- עיסוק בגורם הכמותי,
בעוצמתם של הדחפים , ביצר המוות מתחבר לספקנות
לגבי הלהט הטיפולי (טוען שלא היה אצלו צורך
לעזור אנשים סובלים). ה. שוזר שני כיוונים:
מחד, ראיית האנליזה כדרך חיים; מאידך, התייחסות
חד מימדית אליה .
המאמר
"הבניות באנליזה": עוסק
בקריטריונים להערכת נכונות הפירושים ובפרט
ההבניות של חוויות ילדות שהודחקו. א. הדגש
ה"ארכיאלוגי" מופיע בשיאו. ב. שימוש
בביטוי הבניה (קונסטרוקציה) ג. עיסוק בחלוקת
תפקידים ומתן מעמד מוביל למטפל *** אינו מודאג מנזק בעקבות
הבנייה מוטעית לפעמים ומטיל ספק בסכנת
הסוגסטיה, אולם יש לו עניין כן ועמוק בתגובות
המטופל, בעיקר האסוציאטיביות העקיפות-->
מדבר על בדיקה מתמדת של הלקחים שניתן להפיק
מהן לגבי הדיוק שבהבניה.
ד. כיבוד האמת
שבפסיכוזה- מדבר על "פיסת האמת
ההיסטורית" המובעת דרך הזיות(הלוצינציות)
ואמונות שווא (דלוזיות)--> פותח פתח משמעותי
לאפשרות של עבודה פסיכואנליטית עם פסיכוטים.
הכיוון שמתווה מותנה בנכונות "לוותר
על מאמצי הסרק המושקעים בשכנוע החולה בשגיונה
של מחשבת השווא שלו" ובמקום זה "להכיר
בגרעין האמת שבה ולמצוא בו בסיס משותף לצמיחת
העבודה הטיפולית". ה. נושא ההעברה נדחק
לשוליים- פ' אינו מתמקד ב"כאן ועכשיו"
אלא בחתירה נמרצת לגילוי חוויות הילדות
הנשכחות.
הפרק
על הטכניקה הפסיכואנליטית מתוך "תקציר
הפסיכואנליזה": א.
האנליזה-
חותרת לחידוש המגע עם המציאות הפנימית והחיצונית.
(עושה אנלוגיה בין ההתנתקות מהמציאות הפנימית
ע"י הדחקה לבין ההתנתקות מהמציאות החיצונית
ע"י ההכחשה). ב. הדגשת החוזה
הטיפולי- המטופל
מתחייב לכנות מלאה; המטפל- לסודיות מוחלטת
ושימוש ביכולתו לפירוש. יכולת המטופל לעמוד
בחוזה קשורה לחוזקו ולכידותו של האני שלו
--> דגש שמקרה את פ' ל"פסיכולוגיית האני"
המתפתחת. ג. הבנת ההעברה- נשענת גם על חשיבות
האני העליון: ההעברה
ההורית למטפל.
העברה זו מאפשרת שינויים לטובה (מיתון החומרה)
באני העליון של המטופל בעזרת הפנמות חדשות.
משתמעת כאן חשיבותו של הקשר הטיפולי עצמו
כגורם מרפא. בהקשר זה, פ' גם מזהיר את האנליטיקאי
מפני היומרה המזיקה "לשמש מורה, דוגמה
ואידאל לזולתו". + מקבל בחיוב את האפשרות
שהמטופל "פועל את הדברים לפנינו במקום
לדווח עליהם" אך טוען שלא רצוי שזה יקרה
מחוץ להעברה + בהעברה יש אמביוולנטיות בסיסית.
בהעברה אירוטית ובהעברה שלילית חריפה –
המטופל שכח את החוזה שלקח עליו בתחילת הטיפול.
ד. הבנת ההתנגדות- בעיקר כשמדובר במקרים בהם
אין לטיפול השפעה,
יש מקום חשוב לאני העליון הנוקשה ובפרט
לרגשי אשמה ולתחושתו של אדם שאינו ראוי
ליותר מזה. + יש מקום גם להשפעת דחף המוות
אצל אנשים הנאבקים בהחלמה מפני שכל מעייניהם
נתונים להרס עצמי. ה. מביע תקווה שתימצא
דרך להשפיע על המנגנון הנפשי באמצעות חומרים
כימיים מיוחדים, כפי שקרה במידה מסוימת
עם התפתחות הפסיכופרמקולוגיה.
*** קיים פער בולט בין כמה מניסוחיו במאמרים אלה לבין מה שאנו לומדים בהדרגה על דרך עבודתו בפועל:
ראשית, האנליזות שלו היו בעלות אופי אישי ביותר, בעוד שבמאמר "עצות לרופא" הוא קובע ש"על הרופא להישאר אטום עבור מטופליו, ובדומה למראה- לא להראות דבר זולת מה שמראים לו". בכל המקרים הוא חרד מדימוי המראה והביע רגשות אישיים כלפי המטופלים וכלפי אחרים, סיפר על דאגות אישיות ובעיות במשפחתו, ביטא השקפות פרטיות במגוון נושאים וכו'. שנית, אמנם פ' מדבר ב"על פתיחת הטיפול" על התעוררות קשיים מיוחדים כשמתקיימים קשרי ידידות/חברות בין הרופא למטופל, אך במציאות היו לו ברוב המקרים יחסים חוץ-אנליטיים קודמים או סימולטניים עם המטופלים. שלישית, ב"תקציר הפסיכואנליזה" טוען כי "אנו מבטיחים למטופל סודיות מוחלטת", אך בחצי מהמקרים הפר בעצמו את הסודיות, כשסיפר במפורט על תכני האנליזות בהתכתבויותיו עם אנשים שהכירו מקרוב את המטופלים. רביעית, פ' מזהיר את האנליטיקאי לא להתפתות "לשמש מורה", פן יחליף המטופל את התלות הישנה בתלות חדשה", אולם ברוב המקרים פ' היה דירקטיבי ודירבן את מטופליו להחלטות שונות בתחום הרומנטי, המקצועי וכו'. לא נראה שהעסיק את עצמו בנסיונות להבין את השפעת ההעברה הנגדית שלו.
כיצד ניתן להבין פערים דרסטיים אלו?- א. יתכן שמתוך מחשבה ש"לרבי מותר" ואז יש שימוש בסטנדרטים כפולים. ב. אולי פ' הרגיש בעצמו בקושי שיוצרים הרגליו ורצה בכנות שתלמידיו ייעזרו בלקחים שהפיק ויימנעו מהמהמורות שגילה בדרכו. ג. פ' ייחס אינטראקציות רבות עם מטופליו ל"יחסי ידידות על בסיס מציאותי" שקיימים ברקע האנליזה ולא משתלבים בתוכה. ד. הפער נובע מנאמנות מפוצלת בין תחושתו למה זקוקים מטופליו לבין נחישותו לקדם ולשמר את מעמד הפסיכואנליזה. בנוסף, נמנע מלהכיר במשמעות הטיפולית של השימוש הפעיל שעשה באישיותו ושל הפיכתו למשתתף בחיי המטופל.
למעשה, רחוקה
מאוד מדרך עבודתו המעשית של פ' הייתה
"הטכניקה הקלאסית" שפותחה בשנות ה-50
והתבססה על פירוש מחמיר של מאמרי הטכניקה
שלו תוך התמקדות ב- אנונימיות,בייטרליות,
התנזרות, אידאליזציה של השתיקה ומאמץ נחוש
אך ורק לפרש. ראוי להדגיש כניסוח רלוונטי
לעבודתו הממשית את הערתו מתוך "עצות
לרופא: " בל נמעיט בערכו של הרווח שבקשר
הנפשי המתמשך הנוטה להתפתח בין המטופל
באנליזה לבין מורה הדרך שלו".
*** הערות על התפתחות הפסיכואנליזה מאז פ':
1. פרנצי וראנק- הציעו כיוונים חלופי: פחות אינטלקטואלי-משחזר ויותר חוויתי ומושקע ב"כאן ועכשיו". פרנצי חידד עוד כיוון חוויתי זה – התעניין בחשיבות הרגרסיה ; גיבש שיטת טיפול הדגישה את הטאקט, הגמישות והאמפטיה לחוויותיו של המטופל; הדגיש את העבודה המעמיקה על ההעברה הנגדית של המטפלואת בדיקת השפעתה הבלתי נמנעת על המטופל ולפיכך גם היתרונות שבביטויה הגלוי. לא ניתן להבין את הטיפול הפסיכואנליטי כיום אם מתבוננים בו רק כגלגול לעבודתו של פ'--> יש לראותו כתוצר מורכב של יחסי הגומלין, השת"פ והפולמוס בנוקב בין פרויד לפרנצי--> קיימת דיאלקטיקה מורכבת בין דגש על הפירוש והתובנה (פרויד) לדגש על השפעת הקשר הטיפולי עצמו כיחסי אובייקט חדשים (פרנצי); בין תשומת לב להשפעות הילדות המציאותית (פרנצי) והשקעה בהבנת משקלן של פנטזיות לא מודעות (פרויד); בין ראיית האנליטיקאי כמתבונן שקול (פרויד) לבין ראייתו כמי שנסחף בלית ברירה לתוך מעורבות רגשית עזה (פרנצי) וכו'. בין ההשפעות החשובות אחרי פרנצי ופרויד: מלאני קליין- שהחשיבה הדרמטית שלה על תהליכי השלכה-הפנמה והזדהות סיפקה כלים חיוניים להבנת ה"כאן ועכשיו" של האינטראקציה הטיפולית ההעברתית; וויניקוט-שמושג "מרחב המעבר" שלו פתח פתחים חדשים לגמרי להבנת המצב באנליטי כיוצר פוטנציאל חוויתי מעודד גדילה, יותר מאשר מספק תשובות מוגמרות; ראקר- ששכלל מאוד את אפשרויות השימוש בהעברה הנגדית ככלי אנליטי; קוהוט- שחידד אצ חיוניות האמפטיה בטיפול והרחיב את הבנת תופעות ההעברה לסוגי העברה בהם המטפל ממלא צורך התפתחותי כ"זולת עצמי" ואינו נחווה בהכרח כאדם נפרד; הדור החדש- למשל אוגדן, מיצ'ל, ארון, רניק, בנג'מין, סטרן- אנליטיקאים בגישה התייחסותית ואינטרסובייקטיבית, שפיתחו מאוד את הבנת האלמנטים של הדדיות,תפיסה בלתי-מודעת והשפעה דו-כיוונית מתמדת בין אנליטיקאי למטופל.
2. התייחסות למימד האמפטיה- זו שאלה מעניינת שמושג חשוב זה נעדר כמעט ממאמריו של פ' על שיטת הטיפול שלו. נראה שהדגש שלו הוא על המימד האינטלקטואלי של האמפטיה – ככלי פיענוח, כבסיס לעיצוב פירושים. האמפטיה לא נתפסה על ידיו ככלי אנליטי כשלעצמה ואת מקומה החיוני במודל הטיפולי שלנו אנו חייבים לפרנצי, וויניקוט וקוהוט.
3. המעורבות האישית-נוכחת שנקט פ' בטיפוליו קיימת גם היום אך המודעות להשפעותיה ולסיכונים האתיים והקליניים מאוד גדולה.
4. ההעברה- הדעה הרווחת היום היא שאכן ההעברה המוחשית (ההתקה) מן היחס לדמויות הוריות בילדות היא רק אחד מהמרכיבים הרבים שמעצבים את יחסו של המטופל לאנליטיקאי + בצד השלכה של תכנים פנימיים (קליין)+ תפיסה מודעת ולא-מודעת של אישיות האנליטיקאי (גישות אינטרסובייקטיביות) ועוד.
5. מרכז הכובד של החשיבה על שיטת הטיפול הפסיכואנליטית – עבר מהמיקוד ה"מדעי" למיקוד אישי יותר; מהדימוי של המטפל כאיש מעבדה החותר לאובייקטיביות לעבר דימוי המטפל כאומן יוצר הנשען על הסובייקטיביות שלו. ל-2 הכיוונים שורשים אצל פ' אך הוא בחר להדגיש את המרכיב המדעי-שיטתי, שיחבר את הפסיכואנליזה למדעי הטבע.
6. לפי ספרות העשור האחרון ניתן להסתפק ב כללי האתיקה המקצועית הבסיסיים: הימנעות נחושה מסיכוני הפגיעה במטופל, מהשפלתו, משימוש בתלות שהוא מפתח לשם ניצולו הכלכלי או המיני, מאי התחשבות באוטונומיה שלו , מהפרת אמון וסודיות וכו'. המפגש האנליטי- משתנה בכל דיאדה טיפולית ואף בכל שלב באנליזה + אינו מתייחד בכללי טכניקה כלשהם אלא במאמץ המתמיד להבין בכל רגע נתון את הדינמיקה הרגשית המודעת והלא-מודעת הנוצרת בעולמו הפנימי של המטופל, בעולמו של המטפל המהדהד את חוויות המטופל ובמפגש האינטרסובייקטיבי המורכב הנוצר ביניהם.