חזרה למאמרי פרט ב
חזרה לאתר הראשי

---

Graybeal, C. (2001) Strengths-Based Social Work Assessment: Transforming the Dominant Paradigm. Families in Society, 82(2), pp.233-242

---

Graybeal, C: Strength based social work assessment:

Transforming the dominant paradigm

באדיבות אוהד ולילך

תקציר: מאמר זה הוא סקירה של מספר קונפליקטים בין הגישה הרווחת לעו”ס העוסקת “בבעיות” (אלה הן גישות מסורתיות בעו”ס שמעריכות את הפונה על ידי הבעיות שלו) ובין גישות מבוססות כוחות (גישת הכוחות). המאמר מציע כלים ואסטרטגיות למתן טיפול ממוקד לקוח, ממוקד כוחות, ובמצבים בהם עו”סים נדרשים להשתמש בשיטות אבחון המבוססות על מודלים רפואיים ופתלוגיות כדוגמת ה – D.S.M. המאמר “מניע” תהליך של סינון והשפעה כדי ליצור פרספקטיבת עבודה הוליסטית (כוללת) המבוססת על גישת הכוחות.

בעבודתם היומיומית עו”סים רבים מרגישים את המתח בין שתי גישות מנוגדות: מצד אחד קיים ידע רב במקצוע העבודה הסוציאלית אשר נגזר מהבנת המורכבות הסביבה, וכן קיימים סיפורים מדהימים על יחידים ומשפחות אשר הצליחו לא רק לשרוד אלא גם לשגשג למרות מסכת חייהם הקשה. בהקשר זה מושם דגש רב על גישת הכוחות ועל ייחודיות הכוחות, הכישורים והיכולות של האנשים אשר מפתיעים אותנו בכך שלמרות מצבם אינם משויכים לשום קטגוריה ומצליחים ליצור לעצמם פתרונות שנראו בלתי אפשריים. מצד שני, יש את הגישה הרפואית הדומיננטית אשר מבוססת על הקונספט של מחלות ובעיות ומבינה את התנהגות האדם על ידי המתואר בספרי הפסיכופתולוגיה ובראשם ה – D.S.M. לגישה זו אפקט מעמיק על אופי מתן השירותים, בייחוד כשאנו מקטלגים את כל ההתנהגויות האנושיות למושגים רפואיים כגון: בריא/חולה. כדי להגן על עצמנו מפני תביעות.

האופן שבו אנו תופסים את הפונים משפיע על השירותים שיינתנו להם וכן על התפיסה העצמית גם של פונה וגם של המטפל. כותב המאמר מצא כי אנשי מקצוע מזלזלים במתח בין שתי הגישות. לכן, הסוכנויות אשר הגישה הדומיננטית אצלהן היא הרפואית מפחיתות מאוד את תשומת הלב הניתנת לאפשרויות טיפול אחרות, מה שמפחית באופן ניכר את הכוח שיש הן ללקוחות והן למטפלים. בעבר, בהדרכה שניתנה ל – 55 עו”סים בעלי תואר שני, הוצגה בפניהם בעיה וכתשובה ענה אחד מהם בטון חסר תקווה: “במקרה זה, אין מה לעשות”, שאר המשתתפים הנידו בראשם. כותב המאמר חושב שאם 55 עו”סים בכירים לא יכלו לחשוב, או לגרום לשינוי מערכתי אז אנו מצויים בבעיה קשה. לעבודה הסוציאלית בניגוד למקצועות אחרים יש את ההזדמנות לשנות פרקטיקות רצויות ותיאוריות. השינוי הזה אינו טוען לזניחת המודל הרפואי ה – D.S.M לחלוטין, כי לזנוח מודל זה לגמרי אינו יעיל באותה מידה. “סכיזופרניה היא אמיתית, ניצול מיני של ילדים הוא אמיתי, סרטן הלבלב אמיתי, אלימות היא אמיתית, אבל בלקסיקון של גישת הכוחות לא ראוי להכחיש לא את האפשרי, ולא את הבעיה”. עם התקדמותנו בהבנת ההתנהגות האנושית ברמה הביולוגית הפננו עורף לגורמים הקשורים בנו - דעות קדומות ודיכוי. כעת, מה החשוב הוא לא להאשים את האנשים בכך אלא, לפתח גישה רחבה ככל האפשר. הדבר יושג על ידי הערכה מחדש של מדע העבודה הסוציאלית ושילוב, לצד המודל הרפואי, הבנה הוליסטית של התנהגות האדם.

בפסיכיאטריה יותר מכל מקצוע רפואי אחר, מה שהאדם רואה והצורה בה הוא מסתכל עליו מושפעת מהפרספקטיבה העצמית שלו. אינך יכול לקחת למישהו בדיקת דם, או לבדוק אותו בהדמיה מגנטית או לערוך כל בדיקה רפואית אחרת אשר תגיד לך בוודאות האם האדם סובל מדיכאון או לא. לכן, משנה מאוד כיצד הפסיכיאטר למד להסתכל על מחלות נפש, כי אופן ההסתכלות איננה נפרדת מהמחלה עצמה. כדי להבין את ההסתכלות הפסיכיאטרית עלינו לזכור תמיד כי מה שכתוב ה – D.S.M כעובדה הוא רק חלון צר לעולם אשר איננו יכולים לצאת כדי לראותו.

גישת הכוחות מציעה עקרונות אשר מחדדים את אופן ההסתכלות שלנו על התנהגות האדם בצורה ייחודית, הנחת היסוד היא שלקוחותינו מצבם ישתפר בטווח הארוך כאשר נעזור להם לזהות, להכיר ולהשתמש בכוחות ובמשאבים העומדים לרשותם והקיימים בהם או בסביבתם. הדבר נשמע פשטני למדי, אבל עובדה היא שרעיון פשוט זה נתפס כמאיים עבור חלק מהעו”סים. רבים מהם, תופסים את גישת הכוחות כנאיבית ופשוטה או ככזו שלא מאפשרת התקדמות בפיתוח פרקטיקות מקצועיות בתחום הפסיכופתולוגיה והביולוגיה. זוהי תגובה מצטערת כי זיהוי הכוחות אינה עומדת בניגוד לזיהוי הפתולוגיה. שתיהן חלק מפתרון הבעיה. מאמר זה, מתייחס רק לאספקט אחד של נושא זה - תהליך יצירת ההערכה הפסיכוסוציאלית.

עו”סים רבים מחויבים להשתמש בטפסים מובנים, אשר מובילים בקשיחות ליצירת רשימת בעיות, פתולוגיות והערכה פסיכיאטרית. אומנם חלק מהטפסים כוללים בתוכם התייחסות לכוחות אך לרוב הם מוזכרים בשולי הדו”ח. המבנה ותוכן הדו”ח מוכתב על ידי מדיניות הארגון או על ידי גורמים חיצוניים (כגון: טופס הערכה לקבלת תשלום פיצויים). לעומת זאת, שיטת ה - PIE (שיטת איסוף מידע על הלקוחות) מנסה להרחיב את הפרספקטיבה על ידי אזכור הבעיות הפסיכיאטריות בקונטקסט חברתי. זהו צעד חשוב כי במודל זה קיימת התייחסות לכוחות. איננו יכולים לומר שהמודל נבנה על פי גישת הכוחות (קיימים בו ניצנים של גישת הכוחות אך אינו מבוסס עליו). מאמר זה מציע דרכים איך בכל זאת ניתן להשתמש בטפסים המבוססים על בעיות ופתולוגיות בצורה שתשקף יותר את הכוחות והמשאבים של הלקוח. בנוסף, מציג המאמר הצעה לשינוי הטפסים והמדיניות של הלשכות השונות על מנת לעזור להן לעבור למתודות ממוקדות לקוח כתחליף למתודות ממוקדות בעיה.

המודל המסורתי: טבלה 1 משקפת את דרך האבחון של הגישה המסורתית למרות שקיימות וריאציות שונות לטופס השינויים הם בעיקר בניסוח ולא במהות. פורמט זה מציג את ההיסטוריה הקודמת והנוכחית בנוגע לתפקוד הלקוח, סימפטומים ובעיות, אבני דרך בחייו, היסטוריה טיפולית ומסתיים בהערכה אבחונית והמלצות לטיפול. אמנם, בחלק מהמקרים העו”ס אינו מאבחן אך במקרים רבים אחרים, לא רק שהעו”ס מאבחן את הלקוח אלא גם קובע. למרות, התפתחות ה – D.S.M ומעבר לשימוש בצירי אבחון נוספים (4,5) המציגים את הבעיה בקונטקסט חברתי השימוש בצירים אלה מקבל תשומת לב מועטה.

שינוי הגישה המסורתית: אנו משתמשים במילה שינוי הגישה ולא החלפת הגישה בכוונה כדי להימנע מיצירת קוטביות בפרקטיקה המקצועית, כי הגישה המסורתית כשמשתמשים בה כיאות, מועילה מאוד הן ללקוח והן למטפל. המטרה היא לשנות את המודל על ידי הוספת מידע אשר נאסף על ידי המטפל באמצעות הצגת שאלות חלופיות אשר ירחיבו את מידת ההבנה אודות התנהלות חייו והנסיבות. שינוי זה יוביל להשפעה על הדרך בה הפונה תופס את החוויה הטיפולית ויוסיף תקווה לאפשרויות נוספות בנוסף למסקנות.

הערכה כסוג של התערבות: למרות שנתפסים כשלבים נפרדים בתהליך הטיפולי, חשוב להבהיר שלא יכולה להיות הפרדה בין הערכה (אינטייק), לטיפול בעו”ס. ודאי מוכרות לקורא לשכות אשר מחייבות בין פגישה אחת לשלוש לשם איינטייק, שלאחריו מתבצע תכנון הטיפול והטיפול עצמו. למרות שהפרדה זו נראית הגיונית, הרעיון עצמו בעייתי לדוגמא: הדבר שולל את האפשרות שהלקוח זקוק למספר פגישות מועט (התערבות קצרת מועד) כדי לסייע לו. בהקשר זה, חוקר בשם תלמון מציין שאחוז ניכר מהפונים מדווחים כי צורכיהם סופקו כבר לאחר שלוש פגישות בלבד. יתרה מזאת, ההפרדה בין הערכת בעיות הפונה מבוססת על מצג שווא של ניטרליות טיפולית המניחה כי למטפל יש השפעה קטנה מאוד על החוויה. פעם הייתי נוכח בישיבה של צוות רב מקצועי שעסק בתכנון טיפול. הפסיכיאטר יצא מהחדר כדי לקרוא ללקוחה שלו וחזר לבדו כשהוא צורח: “אני לא מתכוון להביא את הלקוחה לכאן, היא לגמרי היסטרית!”. תיאוריית היחסים וכן ניסיון המטפלים מעיד שהתהליך עצמו ישפיע עמוקות על הלקוח. השפעות אלה, נגזרות לא רק מהאישיות, מצב הרוח, סגנון, האווירה הטיפולית. לדעות קדומות יש השפעה ניכרת על תהליך איסוף המידע, ויכולות לגרום להתעלמות ממטרות חשובות. חמורה מכולן היא הציפייה של המטפלים למצוא פתולוגיות בלקוחות שלהן, אשר גורם ללקוחות לראות עצמם כבעייתיים, ולחוות את עצמם כבעלי חוסרים ופתולוגיות. וכך כשהמפה המצטיירת לנגד עיניהם אין בה שבילים לכוחות ופתרונות המטפל לא יצפה לכך מהם והסיכוי שישתקמו קלוש ביותר.

בהכשרתם המקצועית עו”סים נחשפים לעיתים קרובות לסתירות בידע ובהשקפות עולם. לצד הכשרתם, כעובדים דינמיים בנוסף הם מקבלים הכשרה האומרת להם להשתמש בגישות מסורתיות בהתערבות פרטנית. בעבודתם המקצועית מצופה מהם לעבוד בעיקר עם ה – D.S.M, המשמש להערכת הפונים ולראות את התנהגות הפונים כמשקפת פסיכופתולוגיה ולא מתחשבים בהקשר או בנסיבות שבה מופיעה הבעייה (דיכאון בעקבות גירושין, למשל). הם גם נתקלים בחוסר סבלנות מצד הממונים עליהם, כשהם בוחרים לדון בהקשרים של הבעייה ושואלים את המדריכים שלהם לגבי סוגיה זו. למרות זאת, על העובדים הסוציאלים להציע לפונים אלטרנטיבות, ולשאול אותם שאלות אשר אינם קשורות לניסיון למצוא פתולוגיות, אלא כאלה שיעזרו לפונים למצוא את הכוחות החבויים בהם, כי בכוחות אלה טמונים הזרעים לפתרון הבעיות הנראות כ”בלתי פתירות”.

מסגרת עבודה ביו-פסיכו-סוציו-ספיריטואלית

הצעד הראשון שיש לעשות כדי להגיע להערכה משמעותית ויעילה של הפונה היא להרחיב את צורת ההסתכלות שלנו (על בעיות). רוב האנשים מתארים את עצמם כאוסף של תכונות המושפעות מהרבה מימדים, שחלקם ידועים לשאר וחלקם לא.

כל בני האדם מושפעים בהתנהגויותם ובהוויתם מלפחות ארבעה מימדים: מימד ביולוגי, מימד פסיכולוגי, מימד חברתי ומימד רוחני. אולם, רוב תוכניות ההתערבות, אפילו בעבודה הסוציאלית, מדגישות רק את שני המימדים הראשונים. תוכניות הערכה והתערבות מסורתיות יותר, בייחוד ה-DSM , נותנות אמון קטן ביותר, אם בכלל, למימדים החברתי והרוחני, ויש שמתעלמות מהן. המעניין הוא, שסביב שני מימדים אלו - החברתי והרוחני - מרוכזים רוב חיינו. דרך מימדים אלו האדם נותן משמעות לחייו, ודרך מימדים אלו הוא יותר את קשריו החברתיים עם אנשים אחרים. האדם מפרש את סביבתו בעיקר דרך המימד החברתי, ויכול לראות בסביבתו כמקור לעזרה ושותפות, או מקור לדחייה והחלשה. טבלה 2 מציגה חלק מהתפקידים של כל מימד שהוזכר לעיל.

מתי הלקוח שלנו הוא באמת הלקוח שלנו?

חשוב מאד להבין, כי לא כל מי שמוגדר על ידינו כלקוח שלנו, הוא באמת לקוח שלנו. אני טוען, שאין דבר כזה כגון “לקוח אשר לא משתף פעולה”, כדי לרמוז שהנחה זו יוצרת בילבול אצל חלק מהמטפלים לגבי תפקידם – בילבול אשר פוגע בטיפול. הדבר מתבהר כשאנו נכיר בעובדה כי רבים מהלקוחות שלנו, המוגדרים על ידינו בטעות כלקוחות, הם בעצם משהו אחר. למען האמת, פרט ללקוחות ה”אמיתיים”, ישנם עוד ארבעה סוגים של אנשים הבאים לטיפול, ואת כולם העובד הסוציאלי מחשיב בטעות כלקוחותיו: מתלוננים (complainants) , מבקרים (visitors) , מטרות לשינוי (targets), ומטופלים (patients).

מתלוננים הם אנשים אשר באים כדי להתלונן, והם רוצים משהו, או ליתר דיוק מישהו, שישתנה. מטפלים זוגיים ומשפחתיים סביר להניח שיתקלו בסוג כזה של אנשים, הבאים עם טענות, או יחדים שבאים בדרישה לשנות משהו בבן הזוג או בילד שלהם.

מבקרים הם אנשים שלרוב באים, ואינם מציגים בעייה מסויימת או רצון לשינוי כלשהו או רצון לעבוד על משהו. עובדים סוציאליים הפועלים במסגרות של בתי ספר, פוגשים הרבה פונים העונים על הגדרה זו, לפחות בתחילת התהליך הטיפולי.

מטרות לשינוי הם אנשים אשר מישהו אחר רוצה שישנו אותם. רוב הילדים שנשלחים לטיפול על ידי הוריהם הם מטרות לשינוי, כמו גם בני זוג (הנשלחים על ידי בן הזוג השני). אוכלוסייה זו לרוב מוגדרת על ידי העובדים הסוציאלים המטפלים בהם כ”לא משתפי פעולה”, “מתנגדי טיפול”, ומסווגים בטעות כ”לקוחות”.

מטופלים הם אנשים המקבלים טיפול תרופתי. מכיוון שעובדים סוציאלים אינם מספקים תרופות, לקרוא לאדם היושב מולינו “מטופל” יהיה מסוכל, ולא יהיה אתי.

הלקוחות האמיתיים, מוגדרים ככאלה העונים על שתי הגדרות: א. הם מתלוננים על בעייה כלשהי. ב. הם רוצים להיכנס לתהליך טיפולי כדי לעשות משהו בנדון.

ההבנה איזה אחד מחמשת הסוגים שם הפונים יושב מולנו, משנה לגמרי את החוויה הטיפולית ואת תהליך ההערכה של הפונה על ידי העובד הסוציאלי. לדוגמה, כשנבין שהאדם היושב מולנו אינו לקוח אלא בעצם “מטרה לשינוי”, נצטרך לשנות את האינטרקציה שלנו איתו, להתאים אותה אליו, ולהגדיר מטרות וציפיות באופן המותאם ייחודית לסוג הפונה. כעת, כשנשים לב שהאדם מביע “התנגדות לטיפול” או “לא שיתוף פעולה”, נוכל לראות זאת לא כבעייה המשפיעה לרעה על התהליך הטיפולי, אלא כהתנהגות שבה המטופל משדר למטפל שלו איך הוא רוצה לעבוד איתו.

“זהות”, “תכונה”, “התנהגות”

גישת הכוחות אינה מתעלמת או מפחיתה מערכם של אבחנות או מיומנויות הקשורות באבחנה, אלא טוענת כי את האבחנון הללו יש לראות בהקשר כוללני, וחלק מתהליך גדול יותר. “לאחר שהעריך את הפונה, על העובד הסוציאלי להבטיח כי אבחנתו לא תיהפך לסימן ההיכר ולחלק מהזהות של המטופל שלו”. לכן, שיקול חשוב נוסף בתהליך האבחתי הינו להבין את ההבדל בין “זהות”, “תכונה”, ו-”התנהגות”. לדוגמה, חישבו כיצד ההצהרות הבאות יכולות להשפיע על תפיסתו העצמית של המטופל, כמו גם על העובד עצמו: “יש לי מטופלת בורדרליין”, או “למטופלת שלי יש הפרעת אישיות מסוג בורדרליין”, או “לפעמים המטופלת שלי מאד נחמדה, ולפעמים היא מתפרצת לעברי”. דוגמה נוספת : “אני אלכוהוליסט”, או “אני סובל ממחלה שקרוייה אלכוהוליזם”, או “אופי השתייה שלי גורם לי לבעיות בחיי”.בכל דוגמה, שלושת האימרות נזגרות מתפיסות עולם והוויה שונות, ומשתנות מאדם לאדם ומתיוג לתיוג. כהשמטופל עצמו מכיר בעובדה שהוא כאלכוהוליסט ומרכיז על כך, זוהי יכולה להיות נקודת מפנה בטיפול, בעוד הכרזה של העובד הסוציאלי על מטופלת כבורדרליין יכולה לגרום לתגובות לא נעימות ולחוסר התחשבות מצד גורמים מטפלים אחרים, כמו גם השפעה מזיקה על תפיסת העצמי של המטופל.

על העובדים הסוציאלים להבין שהצורה בה הם מגדירים את המטופל שלהם, משפיעה על הצורה שבה הם מסתכלים ופועלים למען לקוחותיהם, ומשפיעה על תפיסת המטופל את עצמו. “תוויות” אמנם עוזרות להסביר ולהבין, אך הם גם תוחמות ומצמצמות את האדם שמולנו לגבולות התווית בלבד, וגורמות לשאר העובדות החשובות הקשורות בחייו להפוך לשוליות.

מציאת כוחות: השתמשו במודל ה-Ropes

על כל הקשור בזיהוי בעיות ופתולוגיות, נכתבה זה מכבר ספרות ענפה. לאחרונה, החלה להופיע ספרות העוסקת במציאת כוחות, נורמליות, גמישות ופתרונות. אולם, מה שעדיין חסרים הם כלים פרקטיים לזיהוי ותפעול של כוחות הפונה. מודל Ropes, הוא דוגמה למודל קיים. ראשי התיבות עומדים כנגד המילים : משאבים, הזדמנויות, אפשרויות, חריגים ופתרונות. מסגרת זו משמשת גם כמסגרת התייחסות כוללת, וגם כהדרכה ספציפית לשאילת שאלות על ידי העובד. כשהעובד מרגיש תקוע, חסר השראה, או חושב שאינו מסוגל לאתר את מקורות הכוח, שימוש במודל ה- Ropes, הקל לשינון, עוזר לתת את התשובות.

לעשות את זה בפועל: הכללת גישת הכוחות בפרקטיקה המקצועית.

האתגר של העובדים הסוציאלים, הוא לשלב את גישת הכוחות דווקא במקומות בהם קיימת הבנה / קבלה מועטה של הגישה או השגות לגבי הרלוונטיות שלה. “השאיפה לקיומה של פרקטיקה העוסקת בכוחות, אפשרויות ושינוי היא קשה, כי למרבה הפלא, היא אינה טבעית בעולם העזרה והטיפול. אני טוען כי על ערכי העבודה הסוציאלית לקרוא תיגר על השקפה הרווחת. הדבר ידרוש תמיכה בשינוי הן ברמת הפרקטיקה והן ברמת המדיניות. דיון בשינוי רמת המדיניות חורגת מגבולות המאמר הנ”ל, אשר מטרתו לנסות לגרום לתקווה ושינוי “מלמטה” – כלומר בפרקטיקות.

כאשר מונחים לפנינו תפסי הערכה “מסורתיים”, יש ביכותנו לשנות את סגנון כתיבתם, דרך שאילת הפונה שאלות, ולהכליל בתוכו תגובות והערכות הקשורות בתקווה ויכולות. בחלק זה של המאמר, ניתן דוגמה לשני דו”וחות, המבוססים על מבנה הגישה המסורתית. הדוגמה הראשונה, תנוסח בשפה המסורתית (ה-DSMמית). הדוגמה השנייה, למרות שכתובה בפורמט המסורתי, כוללת לאורך כל הדו”ח התייחסות לכוחות.

דוגמה ראשונה – הערכה מסורתית

הבעייה המוצגת: מארי ס, בת 28, אשר נראית מבוגרת מכפי גילה. היא מתארת את עצמה כאחת שחשה דיכאון, והכריזה: “זה לא שווה את זה יותר” (לא שווה לחיות). היא חווית בעיות בשינה, וסובלת מחוסר תיאבון, הפחתה במשקל ,חוסר עניין במתרחש סביבה, וחוסר מרץ. מחשבות אובדניות באות והולכות, אך כרגע אין לה כל כוונה לפגוע בעצמה. היא באה לקליניקה, מכיוון שבעבר נעזרה בטיפול פרטני ובתרופות. היא עזבה את הטיפול בשנה שעברה, עקב מה שהיא מתארת כ”חילוקי דיעות עם המטפל”, וכרגע לא נוטלת תרופות כלשהן.

הסטורית הבעיות: מארי מתראת את הופעת הדיכאון כמדורג, ועימו הפחתה באנרגיה ובעניין. הפעם הראשונה שחוותה דיכאון הוא בגיל 21 לאחר שהחליטה לעבור הפלה. אז היא טופלה באמצעות פסיכותרפיה ותרופות. מאז טופלה עוד שתי פעמים, פעם רק על ידי פסיכותרפיה, ופעם בשילוב תרופות.

הסטוריה אישית: הלקוחה מתארת בחייה אבני דרך נורמטיביות, אך אומרת שכילדה היתה בודדה. אין אינה יודעת על מחלה כלשהי ממנה היא סובלת. היא מכחישה כל פגיעה מינית או פיזית, למרות שמתארת את אביה כאחד שפגע בה נפשית וכאחד שדרש ממנה יותר מדי. יש לה ידידים מעטים והיא נוטה להיות מבודדת חברתית.

הסטורית התמכרויות: מארי אומרת שמעולם לא עישנה ולא השתמשה בשום סוג של סמים. הוא שותה 4-5 כוסות קפה ליום, ולאחרונה החלה לשתות יותר מאשר פעם. על נושא זה דובר באריכות והיא מדווחת כי היא שותה שתי כוסיות משקה אלכוהולי לפני השינה כדי שזה יעזור לה להירדם. היא מכחישה בעיות שיכולות לנבוע מהרגלי השתייה שלה.

הסטוריה משפחתית: הלקוחה היא הצעירה מבין שתי אחיות, ומדגישה שאחותה הגדולה היתה “הכוכב של המשפחה”. אחותה נשואה + שניים, בת שלושים ואחת, והיא אמנית מוערכת. הוריה התגרשו כשהיתה בת 18. היא מתארת את אביה כמרוחק רגשית וכאחד שלא הרבה להיות בבית עקב עבדותו כסוכן נסיעות. לפני שנתיים, נפטר אביה בגיל 57 עקב התקף לב, ואימה, בן 54, מתקשר מדי יום כדי לשאול “מה נשמע”. היא מרגישה שאימה עושה זאת מתוך דאגה לה, אך עם זאת מתארת אותה כדורשת ממנה יותר מדי. היא מציינן כי אין הסטוריה של מחלות נפש במשפחה.

לימודים ועבודה: מארי סיימה את בית הספר התיכון, ולמדה בקולג' ניהול משרדים. כיום היא מזכירה בעסק קטן העוסק בחימום וקירור. הוא עובדת שם מזה שלוש שנים, ומוצאת את העבודה קשה עקב הלחץ הרב והרעש. היא היתה רוצה לעבוד במקום אחר, אך חסרה את המוטיבציה לעשות משהו בנדון.

סיכום והערכה טיפולית: מארי.ס היא בחורה בת 28 אשר התלוננה על דיכאון. היא אומרת שהיא “רוצה להרגיש יותר טוב”, ומזכירה את הטיפולים שעברה בעבר ואת התרופות שנטלה. היא מודאגת, שמצבה כעת חמור מבעבר, ומרגישה חסרת אונים וחשש שכלום לא יעזור. היא עובדת ומקיימת קשרים עם משפחתה. למרות שהיא מתעניינת בעבודה חדשה, הוסבר לה כי חוסר סביעות הרצון עלול לנבוע מהדיכאון אשר היא שרוייה בו, ולכן הומלץ לה לא לחפש עבודה חדשה עד גמר הטיפול בדיכאון.

אבחנה: דיכאון חוזר ונשנה.

המלצות לטיפול: פסיכותרפיה אחת לשבוע, כדי להתמודד עם הדיכאון והדימוי העצמי הנמוך. המלצה למתן תרופות אנטי-דיכאוניות.

דוגמה שנייה – הערכה מבוססת כוחות, המבוססת על המודל ה”מסורתי”.

הבעייה המוצגת: מארי ס, בת 28, אשר מתלוננת על דיכאון ואומרת: “זה לא שווה את זה יותר”. היא מציינת כי לאחרונה, חבר קרוב שלה עזב את העיר והיא מרגישה בודדה. היא חווה בעיות בהירדמות, חוסר תיאבון, איבוד משקל, חוסר התעניינות כללי, וחוסר באנרגיה. היו לה מחשבות אובדניות מדי פעם, אך כרגע אין לה כל כוונה לפגוע בעצמה. הוא מדווחת על הרגשה חיובית בעקבות הטיפול והתרופות שקיבלה בעבר. היא מציינצת כי היא מרגישה טוב יותר כשהיא בעבודה, ושהידיד שלה מתקשר אליה. היא אומרת ככשהבעיות יפתרו, היא חושבת שיהיה לה יותר אחרגיה, והיא תתחיל לעשות פעילויות מחוץ לשעות העבודה.

הסטורית הבעיות: מארי מתראת את הופעת הדיכאון כמדורג, ועימו הפחתה באנרגיה ובעניין. הפעם הראשונה שחוותה דיכאון הוא בגיל 21 לאחר שהחליטה לעבור הפלה. היא אומרת שדברים הסתדרו יותר טוב לאחר שקיבלה את עבודתה הנוכחית, למרות שכיום היא חשה שזה כבר לא נכון. פסיכותרפיה ותרופות עזרו בעבר. בעתיד, היא מעוניינת לקבל עזרה מחברים, ולא מתראפיסטים.

הסטוריה אישית: הלקוחה אומרת שהיתה בודדה כילדה, אך מתארת את עצמה כחזקה פיזית ונהנתה מהתעמלות היא מדגישה שלא סבלה מכל סוג של התעללות נפשית ומינית, אך מרגישה כי אביה פגע בה רגשית והיה תובעני. לא היו לה הרבה מערכות יחסים ארוכות טווח, אך אומרת שהיא אינה מוטרדת לגבי הנושא. יש לה ידיד קרוב אשר עזב את העיר, אך מתקשר אליה בקביעות. היא מתארת את עצמה כאדם מאד יצירתי, ושהיא לעתים מנצלת את היצירתיות כדי להרגיש פחות בודדה, כשהיא מדמיינת את עצמה נוטלת חלק בהרפתקאות. היא מגדירה את עצמה כ”תולעת ספרים”.

הסטורית התמכרויות: מארי אומרת שמעולם לא עישנה ולא השתמשה בשום סוג של סמים. הוא שותה 4-5 כוסות קפה ליום, ומוצאת שהדבר נותן לה אנרגיה. לאחרונה החלה לשתות יותר מבעבר. היא מציינת שכשהיא שותה, היא מרגישה פחות בודדה ויותר יצירתית. הוא אומרת שהשתייה הועילה לה, ועם זאת היא רוצה למצוא עוד דברים מעניינים לעשות.

הסטוריה משפחתית: הלקוחה היא הצעירה מבין שתי אחיות, ומדגישה שאחותה הגדולה היתה “הכוכב של המשפחה”. אחותה נשואה + שניים, בת שלושים ואחת, והיא אמנית מוערכת. הוריה התגרשו כשהיתה בת 18. לפני שנתיים, נפטר אביה בגיל 57 עקב התקף לב. היא אומרת שאמנם מראה מרוחק, אך הקפיד להגיע כל יום ראשון לארוחת ערב משפחתית, דבר שמאד אהבה כי הוא היה מביא לה מתנות, והם היו צופים יחד בטלוויזיה. אימה, בת 54, חיה קרוב ומתקשרת לעתים קרובות כדי לדרוש בשלומה. היא אומרת שאימה אמנם מתכוונת לטובה, אך מרגישה שהיא תובענית, וקשה לה להיות בסביבתה. היא מציינת כי דודתה האהובה גרה בקרבת מקום, אך היא איבדה איתה את הקשר. היא היתה מאד רוצה לחזור להיות בקשר עם הדודה. היא מציינת שאין הסטוריה של מחלות נפש במשפחה.

עבודה וחינוך: מארי סיימה את בית הספר התיכון, ולמדה בקולג' ניהול משרדים. כיום היא מזכירה בעסק קטן העוסק בחימום וקירור. הוא עובדת שם מזה שלוש שנים, ואומרת כי המקום כבר אינו מאתגר בשבילה, מלחיץ ורועש. היא אומרת שיכולותיה מתאימות לתפקיד טוב יותר, וששינוי העבודה יגרום לה להרגיש טוב יותר.

סיכום והמלצות טיפוליות: מארי.ס היא בחורה בת 28 המתלוננת על דיכאון. היא אומרת שברצונה “להרגיש יותר טוב” ושנעזרה בעבר בפסיכותרפיה ובתרופות. ישנה ירידה בדיכאון כשהיא בפעילות. היא עובדת ומקיימת קשר עם משפחתה. היא רוצה להחליף עבודה כך שיהיה לה תפקיד התואם את כישוריה, לחזור להיות בקשר עם דודתה, ולמצוא ידידים חדשים – בייחוד עכשיו כשידידה הטוב עזב את העיר. היא אישה יצירתית וקוראת הרבה, אך אינה מוצאת דרכים להביא את היצירתיות – דבר שהיא רוצה מאד. היא הוצה למצוא בחברים מקור לעזרה, במקום הפסיכולוגים. לקוחה זו מגיבה טוב לחיזוקים חיוביים, ושינוי בלטובה במצב הרוח הורגש כבר לאחר פגישות האיבחון הראשונות, הרגישה יותר נמרצת, ושקלה דרכי טיפול אחרות מלבד הפסיכותרפיה.

אבחנה: יש לשלול הפרעת ???. דיכאון חוזר ונשנה.

המלצות טיפוליות: בין פגישה אחת לשלוש כדי לגלות אפשרויות התמודדות, כולל איתור קבוצת תמיכה, תכנון תעסוקתי, פעילויות חברתיות, ו/או פסיכותרפיה. אם לא תחול התקדמות בתוך חודש, תישקל האפשרות לשימוש בתרופות נוגדות דיכאון.

דיון

הדוגמה הראשונה משתמשת בבירור בשפה האיבחונית של הסוכנויות לבריאות הנפש. המבנה המיוחד של הדו”ח, התכנון שלו, וסוג האינפורמציה אותו הוא מחפש גורם לדו”ח להיות אוסף של בעיות, סימפטומים ואיבחונים. במידה וזוהי האינפורמציה המתבקשת, הדו”ח עושה זאת בצורה אמינה וטובה.

בדוגמה השנייה, השתמשנו בדיוק באותו המסמך, אך תוך שינוי המוקד, העובד מנחה שיחה העוסקת במקורות, יכולות, אפשרויות ופתרונות. הלקוח חווה שיחה זו באופן שונה מהשיחה הקודמת, ואפילו נרשם שינוי לטובה בהרגשתו. זהו אינו קסם או תקווה, אלא דוגמה הוגנת למה שבדרך כלל מתרחש.

חשוב לדעת כי הפונה שמגיע אלינו בפעם הראשונה עובר את אחד הימים הגרועים ביותר בחייו. הוא או היא חווים אובדן, טראומה, ניכור, עוני, התעללות, תת תזונה ופסיכוזה. הוא או היא מעולם לא פנו לבקשת עזרה, ומרגישים אשמה, בושה או לכל הפחות אי נוחות. השאלות ששואל העובד הסוציאלי הינן קריטיות. הן עלולות לגרום ללקוח להתכנס בתוך עצמו ולהתדרדרות המצב, או שהם יכולות להוות מצפן ללקוח כדי שיוכל ללכת בדרך של הכרה ביכולותיו ובכוחותיו. על העובד הסוציאלי לזכור, כי שאלות כאלה אינן מתעלמות מהבעיות או מהפתולוגיות, אלא יוצאת מנקודת הנחה כי בלקוח הסובל מהבעיות, גם טמונים הרמזים והיצירתיות כדי להוביל לפתרון הבעיות. למידת שאלת שאלות אשר פותחות אפשרויות זוהי אמנות הדורשת תרגול. לשמחתנו, ישנם ספרים רבים בהם אפשר למצוא דוגמאות לשאלות. על העובדים הסוציאלים להקדיש לפחות את אותה כמות הזמן בלמידת מיומנויות אלה כמו שהם מקדישים ללמידת הפתולוגיות.

כיום, מבנה טפסי ההערכה מוכתבים על ידי גורמים ממשלתיים (כדוגמת הביטוח הלאומי) וסוכנויות אחרות אשר צריכות הגדרות מדוייקות לשם פיצוי / קבלת קיצבה לאנשים. הם גם מושפעים מההגמוניה המכריעה של מודלים רפואיים בתחום רפואת הנפש, המאופיינים בדגש על פתולוגיות, בעיות ואבחנות. הנסיון מוכיח, כי לא רק שאפשר להשתמש בטפסים הקיימים בצורה של גישת הכוחות, אלא כדי להניע תהליך של שינוי ברמת הסוכנות. יש לי מספר קולגות וסטודנטים, אשר שיכתבו את תפסי ההערכה בסוכנויותיהם, ומשתמשים בהם בפרקטיקה בצורה המשלבת את גישת הכוחות.

מסקנות

ישנם עוד תחומים הקשורים לנושא זה, הראויים למחקר ולפיתוח, כולל עוד הכשרות בנושא פרקטיקה משלבת כוחות, ותמיכה בסוכיונות העוברות לעבודה בגישה זו ומצמצמות את ההערכה. מה שעוד צריך זה לבדוק את האלטרנטיבות לפרקטיקות המבוססות על בעיות שיש בפונה, אשר מובילות להגדרת בעיות סוציאליות כפתולוגיות אישיות. לבסוף, על עובדים סוציאלים וסטודנטים לעבודה סוציאלית המנסים ליישם את גישת הכוחות לקבל סיוע מהממונים עליהם כדי שיוכלו לקרוא תיגר על התבנית המחשבתית הקיימת.

מאמר זה חקר את התהליך של ההערכה בעבודה הסוציאלית. ניתנו המלצות לגבי שינוי הדגש של ההערכה הפסיכולוגית מדגש על בעיות ופתולוגיות, לדגש על כוחות, פתרונות ואפשרויות. הצעתי מספר דרכים וכלים כדי לעזור בשינוי הזה. לעודבים הסוציאלים הזדמנות להיות חוד החנית בשינוי בתחום זה, כי ההעכת הפונים על פי גישת הכוחות תורמת גם הרבה מעבר לטיפול בפונה אשר מולנו. בכך טמון הפוטנציאל לשנות את הגישה של נותני שירותים שונים, ולשתול את הזרעים לראיית הלקוחות באותם שירותים כמקורות לעזרה בתהליך של עצמם, בין אם התהליך נקרא פסיכותרפיה, טיפול, שיקום, או התפתחות אישית, שיתוף פעולה, או עבודה סוציאלית.