חזרה לאתר הראשי
McWilliams, N. (2004).
Chapter 9 – Donna, in: McWilliams, N. Psychoanalytic Psychotherapy. Guilford Press. P. 219-240.
ישנן דרכים ואמצעים רבים לעשות פסיכותרפיה.
כל המובילים להחלמה, טובים.
-פרויד-
הספרות הפסיכיאטרית מלאה בתיאורי טיפול של אנשים הסובלים מהפרעות אישיות גבוליות ומטווח הפסיכוזות. התיאור הבא הוא של מטופלת אשר הקשר הראשוני היה מלווה מבחינתה בעוינות רבה ודבליואציה. מקרים אלה שכיחים מאוד בעבודה של מטפלים בראשית דרכם. כיוון שזו אחת מהמטופלות הראשונות שלי זה מתאר את התקדמתי כמטפלת צעירה שמרגישה כל הזמן שהיא לא ממש יודעת מה היא עושה... למטופלים הראשונים שלנו יש השפעה משמעותית על התפיסה שלנו על הפקטורים שלדעתנו הכי משמעותיים בטיפול. דונה למדה אותי כי הטון וביטוי רגישות בעת התערבויות הם הרבה יותר משמעותיים מכל החלטה טכנית אחרת.
סיבה נוספת בבחירה בה היא כי העובדה שהיא הייתה מטופלת שלי לארוך 30 שנה, עובדה המעניקה לי פרספקטיבה ויכולת לראות מהם התחומים בהם עזרתי לה ומה הם המקומות בהם נשארה פגיעה. אני מאמינה שיש מטופלים שזקוקים למסירות שמאפשרת למטפלים להישאר נגישים לתקופה ארוכה מאוד, אם לא לכל החיים. לעיתים זה משתלם גם מבחינה כלכלית- משאבית כדי לעזור ולמנוע אשפוזים חוזרים שעולים כסף רב.
תמונה קלינית מקורית
תחילת הטיפול
דונה הגיע אלי למרכז לבריאות נפש ב 1972, כשהיא בת 23, שנה שנייה בקולג' מקומי, לומדת יחסי עבודה. היו לה מספר טיפולים קודמים, אשפוז אחד וטיפולים תרופתיים מגיל 16. בתקופת המשבר היא הייתה בקשר מיני אינטנסיבי עם בחורה שאושפזה בסוף כסובלת מסכיזופרניה, ויחד הן פיתחו פנטזיה על כוכבי רוק על גבול הדלוזיות. היא סבלה ועונתה ממחשבות על מוות ואובדנות, סבלה מעודף משקל, קומפולסיות של שטיפת ידיים, השתמשה בסמים מסוגים שונים ויצרה סצנות של זעם בביתה. בשבע השנים מאז משבר גיל ההתבגרות והאינטק במרפאה, בעיותיה לרוב החמירו. היא עשתה acting out באופן מיני בדרכים שכללו פגיעה עצמית, חתכה את עצמה באופן חוזר ונשנה עם סכין, איימה באובדנות ואיימה לפגוע פיזית באנשים שעצבנו אותה. כמו כן סבלה מבולימיה (נושא שבזמנו לא ש/אלתי עליו באופו רוטיני, כך שגילתי זאת רק במקרה חמש שנים לאחר מכן). עקב כללי הקולג' הטיפול של דונה היה כפוי וכתוצאה מכך היא לא התלהבה מזה, התנהגה בפרובוקטיביות והייתה מטפלת מייאשת מאוד. היא תארה את קשייה: "אני אדם מתוח. חרדה. LSD מדכא אותי ואין לי מוטיבציה לעשות את העבודה שלי בבית הספר". היא עשנה בשרשרת, כססה ציפורניים,דברה באופן קומפולסיבי, חמדה מתוקים, ודאגה שהיא בקלות יכולה להפך להיות מכורה לאלכוהול או משהו אחר. הייתה לה פוביה מחולי ובעיקר מסרטן השד בגבול של דלוזיה סומאטיות. מורה מוערצת עליה הפנתה אותה ועודדה אותה להגיע לטיפול, דונה הייתה מאוד חשדנית כלפי מוסדות לבריאות נפש וחשה אי אמון עמוק לנשים ויהודים, המטפלת שקבלה אותה, אישה ישראלית זכתה למטר של גידופים ופרובוקציות.
רושם קליני ראשוני
למרות לא היה משהו דוחה במראה החיצוני היא שידרה שילוב של עוינות ונואשות היסטרית שגרמו לארים לחוש מאוימים ממנה. נראתה פרנואידית, תשובות קונקרטיות ואפקט לא תואם. האבחנות לה זכתה בשנים הראשונות של הטיפול על ידיי רופאים שונים היו תמיד של מחלות חמורות כנראה בגלל רמת החרדה העצומה שחשה בראיונות שנראתה כסוד של פסיכוזה.
היסטוריה אישית
בת בכורה משלושה ילדים למשפחה ממוצא איטלקי ממעמד בינוני. היסטוריה פסיכיאטרית בשתי משפחות המוצא שכולל אובדנות ואלקטיב מוטיזים. אביה התעשר בעסק בניה וקשריו עם המאפיה נהנה להרעיף עליה פינוק חומרי ולהשוויץ בה. היא זוכרת את המשפחה מסתובבת בשכונה עם הקאדילק החדש נהנים 'להוציא לאנשים את העיניים'. אימה הייתה בת 19 כשילדה אותה ולא הייתה בוגרת מספיק לתפקיד האמהות. בשיחות עם האם עבר בבירור האהבה שלה לבתה. אך כשדונה נולדה היא סבלה משנתיים חמורות של דיכאון לאחר לידה. למרות עזרה מאימה (דמות שדונה זוכרת בתודה) היא כמעט ולא יכלה לתת לדונה תשומת לב. האם הייתה נשארת כל הזמן בפיג'מה, הייתה עייפה רוב הזמן ודונה הייתה יכולה להישאר שעות בלול, בוכה ורטובה. למרות שבזמנו לא היו המחקרים שמראים את הקשר בין דיכאון האם לפתולוגיה של הינקות חשתי כי לתקופה זו היו השלכות חמורות. שנים בתוך הטיפול הצליחה דונה לדבר עם אימה על תקופה זו כשהאם לא במגננה. היא למדה בשיחה זו שאימה לפחות פעם אחת חתכה אותה מתוך התקף זעם. האם תוארה על ידיי דונה כאישה חרדה ומפוחדת וכשנה לפני תחילת הטיפול היא עזבה את בעלה ונכנסה לקשר יציב עם אישה אחרת שדונה בתחילה מאוד לא אהבה ועם השנים חיבבה יותר. הפרדה מהבעל נשאירה את האם במצב כלכלי קשה והיא מצאה עבודה פקידותית וכשהתנאים אפשרה זאת השלימה הכנסה על ידיי גניבות מחנויות.
כשדונה הייתה בת שבע נולדה לה אחות וכשהייתה בת 12 נולד לה אח. האם בשני המקרים סבלה מדיכאון לאחר לידה עם גלישות פסיכוטיות והעבירה את הטיפול והאחריות לילדים לדונה ששנאה את התפקיד והוציאה את תסכוליה על אחיה. לשני אחיה יש גם הפרעות שונות עם אופי של פגיעה עצמית וקושי עם מערכות יחסים.
לאביה של דונה, שנפטר מהתקף לב בשנה השלישית לטיפול, היה קשר מועט לניהול הבית והמשפחה. את ההשקעה הרגשית הוא השקיע בעבודה וברומנים שונים שניהל. הוא היה איש גדול, דעתן וסמכותי שהפחיד את ילדיו. דונה חשה תמיד אשמה על שלא נולדה בן, היא זוכרת את התעקשותו להיות תמיד צודק. התנהגותו עם בתו לא הייתה תואמת כאשר היא זוכרת אותו מבקש שתתקלח איתו ופעם אחרת בה נישק אותה והחדיר את לשונו לפיה. היא זוכרת איך הייתה מתבצרת בחדרה מפניו וכאשר התלוננה בפני אימה תגובתה הייתה 'את שקרנית וסוטה'. ילדותה הייתה מאוד כאוטית – מאבקים בנושא האוכל, פחדי נטישה וסיוטים על נפילה מעגלת צוענים. מסיפוריה על ילדותה לא עולה זיכרון של מישהו שכבד או אפילו הכרה ברגשותיה מלבד סבתה. מותה של הסבתא נזכר בכאב כאשר לא ניתן היה לה ללכת להלוויה ונאמר לה ללכת לחדר ולחשוב על דובים (teddy bear) ודברים טובים. היא התעללה בילדותו בחיות, חוותה פרידה קשה ביציאה למסגרת החינוכית ובבית ספר התקשתה מאוד להתרכז ורק הודות לאינטליגנציה הגבוהה שלה עברה בציוני 80. בהמשך החלה מאמצת תווית של נונקונפורמיסטית והסתובבה עם תלמידים אחרים בשוליים. בגיל 12 פתחה אובססיה למדריכה בצופים אותה האלילה. מדריכה זו באופן פתאומי התאבדה על ידיי חיתוך גרונה בסכין חשמלית. היה זה אובדן נורא בגיל שביר ואף אחד לא דבר איתה על כך. דונה זוכרת את הוריה תמיד בוויכוחים סוערים והפרידה ביניהם בשנות התגברותה נראה כי היווה גורם לפיתוח מערכת יחסים סימביוטית מינית עם חברה אחרת. נראה כי הגירושים היו נקודת המקור להתנהגות שאני ראיתי בתחילת הטיפול – בולימיה, חתכים עצמיים, שימוש לרעה בחומרים, התקפות אלימות על אחרים.
תהליך הטיפול
התחלתי לראות את דונה ב 1973 כשהנחתי קבוצה לנשים שסובלות מסכיזופרניה. היא הייתה שונה משאר הנשים בכמות האנרגיה שהייתה לה שבא לידיי ביטוי בכמויות אדירות של עוינות. היא הייתה אז בטיפול פרטני אצל אישה ישראלית. כשנודע לה תקופה קצרה אח"כ כי עליה לעזוב היא בקשה ממני להיות המטפלת הפרטנית של דונה במקומה. זה סקרן ואתגר אותי לעבוד עם מישהי שהייתה מעורערת מבחינה קלינית, ומשהו בה ריתק אותי מההכרות בקבוצה. התחלתי לפגוש אותה פעמים בשבוע במקביל לעבודה בקבוצה.
שלב ראשון – פיתוח ברית טיפולית השנים הראשונות היו סוערות, זעם, תחרות עם שאר משתתפות הקבוצה וזעם על הנטישה של המטפלת הקודמת. ראיתי זאת כסימן בריא שלמרות השנאה לנשים וישראליות היא התחילה לפתח התקשרות עימה ומגיבה לפרידה ממנה. היא הבעיה אנטגוניזם רב לכל מערך הטיפול הנפשי ואליו הגיבה בעירוב של נואשות ותלות אך בעיקר ביקורתיות, התקפות על המראה החיצוני, בגדי, פרשנויות, ההכשרה וכו'... בגלל היכרותי עם השדים שהיו בתוכה היה לי קל מהמצופה לעמוד בהתקפות האלה. בשנתיים הראשונות היא הרבתה לשאול אותי שאלות על עצמי שרובם היו יכולים להיתרגם ל "איך אני יכולה לצפות ממך לעזור כשכולם אכזבו אותי?" יחד עם זאת היו שאלות ספציפיות על דעותיי הפוליטיות, מצבי המשפחתי, הכשרה מקצועית ואוריינטציה תיאורטית. עניתי להם באופן פתוח וכנה מתוך הבנה כי מטופלים פרנואידים זקוקים לנכונות לכנות מהמטפלים. הרציונל מאחורי זה הוא שהם כל כך הרבה משליכים שהם צריכים לדעת מהתפיסה שלהם מדויק (כדי שיחושו פחות משוגעים) וגם מה הם מפרשים לא נכון (כדי שיבינו שלעיתים הם תופסים נכון ומפרשים לא נכון). התערבות ראשונה שסייעה לי להעלות את המוכנות שלה לשתף פעולה הייתה הסכמתי להערכה שלה שהיא לא מתאימה לקבוצה של נשים עם סכיזופרניה. למדתי אז את ההבדל בין רמת חרדה עצומה שיכולה להראות כסכיזופרניה לבין סכיזופרניה, לא העזתי אז לנסות לשכנע את הרופאים לשנות את האבחנה אך כן הצלחתי לשכנע את הבוס שלי כי היא אינה מתאימה לקבוצה וכדי להוציא אותה למענה ולמען שאר הקבוצה. היא הופתעה וחשה הקלה בתמיכה שלי לעזוב את הקבוצה. למרות הקושי בעבודה איתה חיבבתי אותה, ראיתי בה לוחמת וכיבדתי אותה על כך. המתקפות שלה היו יותר מבחן לסביבה האם מישהו יוכל לעמוד בעולמה הפנימי והיא בילתה תקופה ארוכה מצעידה בתהלוכה את כל האספקטים הכי פתולוגים שלה מולי – האם אהיה מפוחדת וחסרת אונים (כמו אימה) או כועסת וסמכותית (כמו אביה). היא לקחה סמים אסורים, קיימה יחסי מין רבים עם גברים ושנים רבים ושונים וחתכה עצמה לעיתים קרובות. היא נכנסה להריון פעמים ועברה בשתי הפעמים הפלות ונראה היה כל הזמן שהיא אומרת לי " האם את יכולה לסבול אותי כשאני הכי גרועה שאפשר?" בפעם הראשונה שהיא הגיבה להתערבות שלי במשהו שונה מספקנות ודבליואציה היה כשאמרתי לה שנראה שיש לה בעיה עם נושא של קרבה ומרחק והיא הסכימה. פגישה לאחר מכן היא לא הגיעה. הייתי מופתעת מעבר לכל הקושי עימה היא הייתה מגיעה באופן קבוע ומסודר, תמיד בזמן לפגישות. היא הייתה תמיד מתחילה בעוינות רבה כחצי שעה, נרגעה מעט ואז שוב נכנסה לחרדה והייתה עוזבת את הפגישה כשלוש דק' לפני הזמן. ודווקא עכשיו כשהרגשתי שנגעתי בה... המדריך שלי אמר שייתכן שהיא צריכה לקחת קצת מרחק דווקא בגלל שחשה שנתנה לי להיכנס. חשתי שהוא צודק. בחרתי לא לפתוח נושא זה של יציאות מוקדמות עימה. זה היה חשוב בעיני לתת לה את השליטה הזאת על וויסות הקרבה מרחק והחשיפה שלה בפני. לאחר מספר שנים כשכבר יכלה לעמוד בסיום שלי את הפגישות הערתי כי נראה שהיא מצליחה יותר לתת בי אמון שאשמור על הגבולות שלה. היה זה אופני לצורת ההתערבות שלי איתה. הייתי מנסה יותר קודם להבין את ההתנהגות ולהעיר על כך רק אחרי שהיה שינוי בכך. Fred Pine קרא לזה "להכות בברזל כשהוא קר". חשתי שאם אגע בנקודת התנגדות בפרשנות שלי היא תחוש נשלטת על ידיי ולכן זה נעשה בדרך כלל מתוך פרספקטיבה. פעם נוספת בה שהדגימה את יכולת ההפנמה שלה הייתה בהתייחסות לסטינג, כשהיה עלי לעבור מקום עבודה, והצעתי לה להמשיך לראות אותי באופן פרטי (בברכת מקום העבודה ששמח להיפטר ממנה). היא שאלה "ומה אם לא אשלם?" ועניתי "אז אני לא אראה אותך". תגובותיה היה כמובן קשות מאוד אך שנים אחר כך ספרה לי כי היא נהנתה מכך שהתייחסתי אליה כאל אדם אחראי. בתקופה זו לא ממש ידעתי מה אני עושה ובעיקר סמכתי על האינסטינקטים שלי ועל ההדרכה שקבלתי. החוויה המרכזית שאני זוכרת זו חווית הפיצול שלה – רעים וטובים. אימה הייתה טובה ואני ושאר העולם היינו שטניים. הדהים אותי ההתעקשות שלה לראות את אימה כאובייקט טוב, בעקבות כל מה שקרה כשהייתה ילדה. וממנה למדתי את עוצמת ההתקשרות שיש לילד להורה הטראומתי.
התערבות נוספת בעניין הסטים הייתה לקראת יציאתי לחופשה כאשר היא פנתה מדממת ומאיימת בהתאבדות למיון קרוב ואשפזה את עצמה במחלקה סגורה. היא התחננה שאשחרר אותה שכן בזמנו נהגו להחתים אותם בהשארות להשגחה של 72 שעות. הכירו אותי במחלקה, ובעקבות זאת (ורצונה להפטר ממנה) יצרו איתי קשר ושאלו אם לשחרר אותה בקשתי לדבר איתה ואמרתי לה שהיא חתמה על כך בידיעה שתצטרך להישאר שם שלושה ימים, אני אהיה פה לפגישה הבאה לאחר שתשתחררי. לאחר מכן קבלתי את זעמה על כישלוני להציל אותי תקופה ארוכה אחר כך. אך היא דברה על כך אחר כך שהיא חשה כבוגרת שצריכה להתמודד עם השלכות מעשיה. לקראת סוף השנה השנייה לעבודותינו היא שתפה אותי בזה שהיא סומכת עלי, מאדם כה פרנואידי זה היה מאוד מרגש אך זה פתח תקופה בה אני הייתי האובייקט הטוב וכל השאר רעים בתכלית ובכך היווה רק שיפור קטן מאוד בעיקר כשהיא נהגה להתעלל בכל שאר הדמויות במקום שהיו לדעתה נחותים בהשוואה אלי, זה לא ממש עזר לי בחיי החברה שלי...
יחד עם זאת התחילו להיות עדויות לשיפור מסוים, פחות שימוש בסמי רחוב, מעט ספרציה מאימה ורוב חבריה המופרעים, היא עזבה את הלימודים אך שגרת יומה הייתה יציבה, פחות חתכים עצמיים ופחות יחסי מין שכללו פגיעה עצמית, בהדרגה ירדה במשקל ובפגישות הייתה גם מסוגלת לצחוק על עצמה והתחלנו לחוש בפיתוח 'מרחב למשחק' של וויניקוט בינינו.
החלק האמצעי של הטיפול עלינו לשלוש פגישות בשבוע, עם השיפור יכלה לבלות יותר זמן בעבודה טיפולית. היא עשתה אידיאליזציה ודבלואציה אלי לחלופין אך יכלה יותר להיות מעורבת בטיפול. היא תפסה אותי פחות כדרך לסיפוק צרכים מיידיים, יכלה יותר להכיל את רגשותיה מבלי לחוש צורך לפעול על פיהם ולהביא אותם לחדר ולסמוך עלי שאוכל לסייע לה להבין אותם. האינטליגנציה הגבוהה של סייעה לתהליך והיא החלה להיות מסוקרנת כלפי עצמה. ונראה שהחלה לפתח תקווה לאפשרות של שינוי. בתקופה זו אביה נפטר וארבעה חודשים אחר כך החליטה להתחתן והזהירה אותי שלא אעיז לומר מילה כי גם ככה לא תקשיב לי ואם אומר לה משהו על כך יהיה לה משפיל אחר כך אם זה לא ילך לקבל ממני עזרה. כבדתי אותה ושתקתי. הנישואים ארכו מספר שנים ולא היו מאוד גרועים. היא בחרה בגבר חלש שפעמים רבות התעללה בו גופנית ומילולית אך יחד עם זאת הוא אפשר המשכיות שאף פעם לא הייתה לה. סביב יום השנה למות אביה פתחה מלנכוליה ונראה שהתמודדה עם תהליך של אבל שבעיני היה סימן למעבר לפוזיציה הדפרסיבית. היא החליטה להתמודד עם זה ללא תרופות (שהיו אז מהדור הישן), ואני עדיין זוכרת את תחושת ההערכה כשהצליחה בכך יחד עם המשך הטיפול. תקופת האבל על אביה השיקה על החזרה שלי מחופשת לידה של שישה שבועות והיא יצאה במאבק משפטי לוודא שלאימה ולאחיה ולה יהיה ביטחון כלכלי מכספי הירושה. זו הייתה הפעם הראשונה שראיתי אותה לוקחת את אותה רוח לוחמנית לשימוש חיובי. כעת כשהיא יכלה להרשות לעצמה יותר היא בקשה להעלות את התשלום פר פגישה למחיר הרגיל. אותה נדיבות שהייתה בה הייתה בעיני מרגשת מאוד ובהבנת המניעים הסכמתי לכך. היא חשה יותר אצילות וכבוד עם צעד זה. לאורך השנים היא הייתה מביאה מתנות שונות – עוגה, פרחים, או ציור. בשנים הראשונות לא פתחתי את המנעים שלה (אחר כך גילינו שהיה זה כניסיון לביטול בעקבות הרגשות הקשים שחשה כלפי). הייתי מתנגדת לקבלתם אם הייתי חשה כי יש בהם רמת של הרסנות של צדקה אך לא היה זה המקרה איתה. דונה הייתה עדיין פרנואידית מידיי להחזיק עבודה מסודרת. בשנה הרביעית ה acting out תפס כיוון מאוד מסוים- היא חתכה את גרונה (חתך רדוד) כהזדהות כנראה על אותה מדריכת צופים ונכנסה לקשר סדומזוכיסטי עם אופנוען שכוחו הפיזי הרשים אותה (היא עברה בהעברה מעיסוק באימה לאביה). בקשר יחד הם שרפו את פטמותיה, חדירה עם חפצים חדים ועוד. יחד עם זאת היא חתכה עצמה פחות ואני ראיתי בכך מעבר מפגיעה עצמית לפגיעה הקשורה סוף סוף לאובייקט. (היום הייתי מדברת יותר בתקיפות נגד פעולותיה אך אז פחדתי מידיי ששום דבר שאגיד לא יעזור ושאני אראה יותר אימפוטנטית מאשר אם פשוט אקשיב לה. לקח לי שנים לקלוט כמה עוצמה יש בתפקיד המטפל וכמה חשוב להשתמש בזה כשמדובר בפעולות של הרס עצמי. דנו באספקטים השונים של ההתנהגות של הפגיעה עצמית – הזדהות עם אכזריות ההורים, שיחזור חיתוכה של אימה אותה בינקות ובכך שומרת את נוכחות אימה עימה, הזדהות עם אנשים מתעללים בעצמם מעברה, סירוס עצמי סמלי, תחרות עם אחיה לתפקיד 'החולה', זעקה לעזרה, עיצוב אגו הגוף, ולתקף לעצמה את זה שהיא חיה. כפי שמדובר באנליזה הסימפטום לא נעלם עד שהוא לא נדון ביחסים ההעברתיים. יום אחד חשה כי היא אני לא מבינה אותה, היא זעמה וחשה כי אינה יכולה לדבר, נכנסה לשירותים במשרד, חתכה את פרקי ידה ונכנסה מדממת כולה לחדרי. באופן צולע הצעתי לה לנסות לדבר על מה שמציק לה במקום לפעול. היא הביתה בי בזעם ויצאה. בערב טלפנה אלי מבועתת כי הינה עכשיו היא הצליחה להרחיק אותי מעליה. הרגעתי אותה שאני ממתינה לה בפגישה הקבועה. בפגישה אחר כך יכולנו לדון באספקט הזדוני נקמני שבפעולה. מאז לא היו פגיעה עצמית רצינית. אחר כך הייתה עסוקה בכתובות קעקע רבים אך ככל שהלימה יותר כך התביישה בכתובות, בשלב אחר כך החליטה לראות בהם עדות לדרך הארוכה ולעבודה הקשה שלה. "אם הם יזלזלו בי בגלל העדות לכך שאני משוגעת, אז אי לא מעוניינת בחברות איתם".
ב 1979 היא לקחה על עצה לנסות להיגמל מההתמכרות שלה לכדורים (ואליום) וניצלה את חופשת הלידה שנייה שלי לשישה שבועות של גמילה הדרגתית ומנוטרת. בשלב מסוים חשה חרדה כה גדולה היא רצה למרכז ודרשה התערבות וסיוע רפואיים, כשעו"סית שהייתה שם תורנית אמרה לה שתצטרך להמתין לרופא היא הכניסה לה אגרוף ורק בזכות החבר לשעבר שלה האופנוען היא לא שברה לה את הלסת. בהתמודדות עם אירוע זה בחרתי לספר לה את האמת שהעו"סית היא חברה טובה שלה מתוך מאמצים לשבור את הפיצול שהיא עושה. ניסיתי להגיד לה שלמרות שהיא אולי לא נהגה ברגישות מנקודת מבטה של דונה, היא לא בהכרח אדם רע. היא חשה חרטה ואשמה. ושוב בהתמודדות בנושאים מתוך היחסים ההעברתיים צמח שינוי והנטייה לפיצול הלכה וירדה. היא יכלה להתמודד עם תחושות של שנאה ואהבה כלפי באותה שעה. תיאור זה אולי חוטא לתהליך של צעד קדימה, שניים אחורה שאפיינו את התהליך עימה. אך עם כל העליות ומורדות בלטו הכוחות שלה - הרגישות שלה לקלוט הכול אודותיי – לא יכולתי אפילו פעם אחת להעלים פיהוק קטן. דוגמא נוספת זה כאשר היא הבחינה במטופל מוכר שהיה תמיד הולך במסדרונות עם סדין לבן ואמרה כי משהו נראה לה היום שונה בו שהוא זקוק לעזרה ואף אחד לא עוזר לו. חשבתי כי היא משליכה עליו את רגשותיה וכעסה עלי שאני לא עוזרת לה, דונה הסכימה לכיוון זה אך למחרת כאשר נודע כי הוא דקר את אימו למוות דונה ישבה מאוד מרוצה מעצמה בחדר... בשנים לאחר מכן היו עדויות להפנמת איכויות של self observing , אך לא היו עדויות לאמפטיה. היא הייתה פחות תלויה במשפחת המוצא והפכה יותר כנה וחברותית עם שאר קרובי המשפחה, הבולימיה נעלמה, העיסוק הגדול במוות ואובדנות הפסיק ולא היו לה משברים רגרסיבים. למרות שבעלה התגרש ממה בעקבות ההתעללות שעבר על ידה הם נשארו ידיים קרובים, היא גרה בפעם הראשונה לבד הישגים שלא הייתי מאמינה בפגישות הראשונות עימה.
ב 1982 היא פגשה גבר עימו פתחה קשר רגוע ואוהב יותר ואחרי שנה יחד הם נישאו בכנסיה הקתולית רומית כביטוי סמלי לחזרה המחודש של דונה למסורת הדתית שלה מילדותה. הנישואים נמשכו כמעט עשור עד שבעלה סבל מפגיעה פיזית בעבודה, כאשר התחיל להתמכר לכדורים והתנהגותו הייתה בהתאם וכל ניסיונותיה להציב גבולות לא צלחו היא בחרה (כשכבר לא הייתה בטיפול) להתגרש ממנו.
בראשית 1980 היא גדלה כלב, בו בתחילה התעללה אך אחר כך הייתה יותר מטפחת ומזינה כלפיו. הייתה תקופה של אבל על האמהות לה לא תזכה. היא חשה כי היא לא תוכל להיות אימא טובה אך ב 1986, היא נכנסה להריון, ולמרות החשש שלנו מדיכאון לאחר לידה היא החליטה להמשיך בהריון, היא ילדה בת ותפקדה באופן מדהים עם כל האחריות שכרוכה בכך. בשבועות הראשונה ערכתי מספר ביקורי בית וצפיתי בהתקשרות הראשונה שרגשה אותי מאוד ולא הופיעו סמנים כלשהם לדיכאון. בתה היא היום בשנות העשרה שלה, מעט ביישנית ומופנמת ואובחנה כסובלת מליקויי למידה. היא עברה את גיל ההתבגרות עם קושי מסוים ואימה דאגה לכך שהיא תקבל סיוע ועזרה בתקופה זו. בהמשך הפנו אותה לבית ספר מיוחד בו החום של הצוות סייע לה לפרוח. יש לה חבר ונראה כי חוויותיה שונות מאד מאלה שעברה דונה. הקושי של דונה עם מתבגרת בשילוב של חרדה בלאבד אותה והעצבים על המגורים עם מתבגרת טיפוסית נראים נורמאלים להפליא.
הנושא היחיד שנשאר בעייתי הוא נושא של תעסוקה שלמורת מספר התנסויות חיוביות נשאר לא פתור.
שלב הסיום השיפור במהלך שנות השמונים הוריד בהדרגה את אינטנסיביות הפגישות במקביל לשינויים טכניים אצלי כמו מעבר למקום רחוק יותר שהקשה על ההגעה אלי ובשילוב עם מוכנותה. ההדרגה הייתה משלוש לשתי פגישות – לפגישה ובסוף להצעה שלה לפגישה פעם בשבועיים כשבמידה ותצטרך תוכל להגיע פעם בשבוע – משהו שלא הייתה זקוקה לו בסוף. אחרי שנה החליטה לפגוש אותי בעת הצורך בלבד ולא בפגישה קבועה. היא כמעט ולא הייתה זקוקה לפגישה אך הייתה לעיתים מרימה טלפון בשאלה קצרה, או לשמוע את קולי במשיבון. היא התייחסה לתהליך זה כמקביל לגמילה של תינוק מחלב אימו. ועבורי זה הרגיש כמו תהליך ספרציה טבעי ונכון.
הערכה לאחר סיום הקשר הטיפולי הטיפול סייע לדונה לפתח תחושת ערך טובה יותר לגבי עצמה, לחוש כאדם שזכאי לטיפוח, כאדם שיכול להלחם עבור עצמה באמצעים מתאימים. קביעות אובייקט ועצמי השתפרו, יכולתה להתאים אפקט עלה וירד הצורך ל ACTING OUT. היא יכלה לראות אנשים אחרים ואת עצמה כשלם עם איכויות שליליות וחיוביות; היא יכלה לחוות ולשמר אמביוולנטיות. היא התמודדה עם קונפליקטים משפחתיים באופן קומפטנטי והייתה לבתה אם טובה בהרבה ממה שהיא אי פעם חוותה. היא ואני חשנו שהיא שברה את המעגל של שחזור טראומה שאפיין את משפחתה. אחד הדברים המרגשים ביותר שהיו בתהליך הטיפולי היה גילוי חוש ההומור שלה – היא אחד מהאנשים שמצחיקים ביותר שאני מכירה. בעשור האחרון דברתי איתה בממוצע כ4-5 פעמים בשנה, אם משהו הטריד אותה, היא חשבה עלי, התעניינה בשלומי, רצתה לשתף אותי במאורעות חייה או רצתה להביע הכרת תודה והערכה. היו לה התנסויות טיפול נוספים לאחר סיום הקשר עימי – חלקם טובים חלקם פחות. יכולתה להיעזר באחרים הוא רווח משמעותי מהטיפול. היא עדיין סובלת מחרדות רבות ולעיתים פרנויות והפוביה מסרטן. התבגרות ביתה היא אתגר עבורה אך באופן נורמטיבי מאוד. העובדה שדונה יכלה לקרוא פרק זה ולהסכים בהתלהבות למה שכתוב בו ולפרסומו מעיד על הקבלה העצמית שלה, גאוותה בתהליך שעברה והאלטרואיזם הבוגר שלה. היא מקווה כי סיפורה יהווה השראה מטפלים להמשיך להאמין במטופלים המורכבים ביותר שלהם ולהאמין שהשאיפה הטבעית לגדילה יעלו מתוך ניסיונות המטופלים להבין ולהכיל את ההשפעות הרעילות, מבעיתות ולא מאורגנות. היא חושבת גם לכתוב ספר על ניסיונותיה בעצמה. יש לי מטופלים נוספים שנשארו בטיפול תקופות ארוכות. המשותף הוא שעבורם נושא של פרידה הוא חוויה כל כך לא מארגנת (תגובות קשות לנטישה אובדן או פרידה) שעדיף לא לחוות אותה ולהמשיך תקופה ארוכה בטיפול. ואני אל יחידה בין הקולגות שלי. רוב המטופלים ראו אותי בתקופה הראשונה באינטנסיביות שירדה בהדרגה עם השנים. אינני רואה את ניסיוני יוצא דופן. אני מאמינה שסבלנות, יכולת הכלה והתייעצות עם התיאוריות הפסיכואנליטיות הם שאפשרו זאת. מטופלים כאלה בעיני הם השכלה מקצועית שלמה. מטופלים כמו דונה כמו דלת מסתובבת באים למרכזי בריאות הנפש במשברים סוערים עד לפעם הבאה. הם עולים למערכת כסף רב באשפוזים חוזרים והעמדה המקובלת במקומות אלה זה להתייחס בנהלים שתלטניים ודוחים שלא מסייעים להם או למשאבים הקיימים.