ท้องทีไร แท้งทุกที (RECURRENT ABORTION)

พ.ต.ต.นพ.เสรี ธีรพงษ์

การสูญเสียที่ยิ่งใหญ่ที่สุดของครอบครัว คือ การสูญเสียลูก แม้ว่าจะยังไม่ได้กำเนิดออกมาก็ตาม การสูญเสียทารกในครรภ์ขณะอายุน้อยกว่า 20 สัปดาห์ เรียกว่า การแท้งบุตร (ABORTION)

โดยทั่วไป การแท้งบุตรเองตามธรรมชาติ (SPONTANEOUS ABORTION) พบประมาณร้อยละ 15 ส่วนใหญ่เกิดขึ้นภายใน 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ และมักจะเป็นสาเหตุจากตัวทารกเอง (FETAL FACTOR) ที่มีโครโมโซมผิดปกติ (พบถึงร้อยละ 50-60 ของการแท้งทั้งหมด) ดังนั้น จึงเป็นที่เข้าใจกันโดยทั่วไปว่า ไม่จำเป็นต้องหาสาเหตุ เพียงแต่อธิบายให้คนไข้รู้ว่า ไม่ควรจะเสียใจมากเกินไป เพราะหากได้ทารกที่พิการคลอดออกมา จะทำให้ต้องเป็นภาระ และทุกข์ใจมากยิ่งขึ้นอีก นอกจากนั้น การตั้งครรภ์ครั้งต่อไป จะไม่เกี่ยวกับการแท้งบุตรครั้งนี้ หมายความว่า ส่วนใหญ่การตั้งครรภ์ครั้งใหม่ที่เกิดขึ้นมักจะปกติ

สำหรับในกรณีที่มีการแท้งบุตรติดต่อกันหลายครั้ง (REPEATED ABORTION) โดยเฉพาะอย่างยิ่ง
มากกว่า 3 ครั้งขึ้นไป (RECURRENT ABORTION) ควรจะได้หาสาเหตุทุกราย เพื่อหาทาง ไม่ให้เกิดการแท้งซ้ำอีก ซึ่งส่วนใหญ่สามารถแก้ไขได้และประสบผลสำเร็จค่อนข้างดี คือได้ทารกที่ปกติออกมา

KNUDSEN และคณะ ได้ทำการศึกษาการตั้งครรภ์จำนวน 300,500 ครั้ง แล้วพบว่า มีอัตราการแท้ง โดยเฉลี่ยร้อยละ 11 เมื่อมีอาการแท้งซ้ำเกิดเพิ่มขึ้นหนึ่งครั้ง โอกาสที่จะแท้งครั้งต่อไปจะเพิ่มขึ้นอีก ประมาณร้อยละ 10 โดยมีอัตราการแท้งเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 16, 25, 45 และ 54 ตามลำดับ ภายหลังจากมีการแท้งซ้ำ (REPEATED ABORTION) เกิดขึ้น 1, 2, 3 และ 4 ครั้งติดต่อกัน

เทคโนโลยีสมัยใหม่ช่วยเหลือ ในการควบคุมดูแลการตั้งครรภ์ได้มากทีเดียว SIMPSON พบว่า อุบัติการณ์ของการแท้งบุตรภายหลังจากใช้อัลตราซาวนด์วินิจฉัยว่า ทารกมีชีวิตขณะอยู่ในครรภ์ 8-12 สัปดาห์ มีเพียงร้อยละ 3.2 เท่านั้น นั่นหมายถึงว่า ทารกที่โครโมโซมผิดปกติส่วนใหญ่ จะแท้งออกมา ก่อนอายุครรภ์ 8 สัปดาห์

ลำดับการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์

6 สัปดาห์ ทารกยังไม่มีรูปร่างเป็นมนุษย์ดีนัก ยาวเพียง 1-3 เซนติเมตร ตรวจการตั้งครรภ์จะได้ผลบวก 12 สัปดาห์ มดลูกโตขึ้นมาจนพ้นกระดูกเชิงกราน อวัยวะหลัก ๆ ของทารกเกิดขึ้นเรียบร้อยแล้ว เล็บมือเล็บเท้าเริ่มงอก ทารกมีความยาว 7.5 เซนติเมตร 20 สัปดาห์ มดลูกโตขึ้นมาอยู่ที่ระดับสะดือแล้วของแม่และเด็กเริ่มดิ้น ทารกจะมีความยาวประมาณ 21 เซนติเมตร 28 สัปดาห์ มดลูกจะโตขึ้นมาอยู่ระหว่างระดับสะดือ และกระดูกหน้าอก เด็กดิ้นมาก และมดลูกอาจมีการบีบตัวเป็นจังหวะโดยไม่เจ็บท้อง เด็กมีความยาวประมาณ 37 เซนติเมตร 40 สัปดาห์ เด็กทารกโตเต็มที่และพร้อมจะออกมาดูโลกแล้ว

1. สาเหตุทางด้านพันธุกรรม (GENETIC)

พบประมาณร้อยละ 25 ครึ่งหนึ่งของสาเหตุ สามารถตรวจพบได้ว่าเกิดจาก โครโมโซมของพ่อและแม่ ผิดปกติ   อีกครึ่งหนึ่งเกิดจากหลายเหตุปัจจัย (MULTIFACTORIAL FACTOR) ซึ่งไม่สามารถตรวจสอบพบได้แน่ชัด อันอาจเป็นผลมาจาก

• ความผิดปกติของโครโมโซม ที่เกิดขึ้นในระหว่างแบ่งตัว
• อายุของแม่มากกว่า 35 ปี
• ฤดูกาลขณะเริ่มตั้งครรภ์
• เพศของทารก
• การติดเชื้อของมารดา
• การสัมผัสกับรังสีเอกซเรย์
• การปฏิสนธิของเซลล์สืบพันธ์ที่เกิดขึ้นช้ากว่าเวลาอันควร (DELAYED FERTILIZATION)

จากรายงานการประชุมที่เจนีวาใน ค.ศ.1966 (พ.ศ.2509) มีหลายรายงานเกี่ยวกับเรื่องนี้ สรุปได้ว่าอุบัติการณ์ที่พ่อแม่คนใดคนหนึ่งมีโครโมโซมผิดปกติ แฝงอยู่พบประมาณร้อยละ 4-14 ของครอบครัวทั้งหมดที่มีการแท้งซ้ำบ่อย ๆ (RECURRENT ABORTION) ดังนั้น จึงจำเป็นที่ จะต้องตรวจหาโครโมโซม ของคู่สามีภรรยาเสมอเมื่อมีการแท้งซ้ำ (RECURRENT ABORTION) เกิดขึ้น

แนวทางการรักษา
ในกรณีที่ฝ่ายหญิงมีโครโมโซมผิดปกติ อาจแก้ไขด้วยการใช้วิธี "อุ้มบุญ" ซึ่งในที่นี้หมายถึง การใช้ "ไข่" จากสตรีอื่น แต่ตัวเองเป็นคนอุ้มท้อง ส่วนในกรณีฝ่ายชายมีโครโมโซมผิดปกติ ก็สามารถใช้ "น้ำเชื้อ" จากชายอื่นมาทดแทนผสมเทียมให้ได้ในทำนองเดียวกัน

สำหรับในกรณี "ไข่" หรือ "ตัวอสุจิ" มีโครโมโซมผิดปกติ ปัจจุบันยังไม่มีวิธีแก้ไข มีรายงานการปฏิสนธิที่เกิดภายหลังจากไข่ตกนานเกินกว่า 24-48 ชั่วโมง มีอัตราการแท้งสูง ดังนั้น จึงควรมีเพศสัมพันธ์ให้ใกล้เคียงกับวันเวลาที่มีไข่ตกมากที่สุด หรือร่วมเพศบ่อยขึ้น ในช่วงระยะเวลาดังกล่าว

ปัจจุบัน เราสามารถตรวจวินิจฉัยความผิดปกติของโครโมโซมขณะตั้งครรภ์ระยะแรก ๆ ได้ ด้วยการดูดเอาเซลล์รกขณะตั้งครรภ์ 7-8 สัปดาห์ หรือเจาะดูดเอาน้ำคร่ำขณะอายุครรภ์ 14-16 สัปดาห์ มาเพาะเลี้ยงโครโมโซม หากพบว่ามีความผิดปกติ ก็สามารถทำแท้งได้ทันทีและปลอดภัยแก่สุขภาพ ของมารดา

2. สาเหตุจากตัวมดลูก (UTERINE FACTOR)

ส่วนใหญ่เกิดจากสภาพโครงสร้างของมดลูกผิดปกติ เช่น

• มดลูกเนื้องอก (MYOMA UTERI)
• โพรงมดลูกมีพังผืด (INTRAUTERINE ADHESION)
• ปากมดลูกหลวม (INCOMPETENT CERVIX)
• ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก (CONGENITAL MALFORMATION OF THE UTERUS)

ภาวะพังผืดในโพรงมดลูก
(INTRAUTERINE ADHESION OR ASHERMAN'S SYNDROME)
เกิดจากการขูดมดลูกรุนแรงเกินไปหรือขูดขณะที่มีการอักเสบภายในโพรงมดลูก
แนวทางการรักษา คือ การส่องกล้องเข้าไปในโพรงมดลูก แล้วใช้เครื่องมือพิเศษทำเป็นกรรไกรเล็ก ๆ ตัดเลาะพังผืด หรือใช้วิธี จี้ตัดด้วยไฟฟ้า (ELECTRIC CAUTER) ก็ได้ผลสำเร็จ ภายหลังผ่าตัดจะมีอัตราการตั้งครรภ์ร้อยละ 23-87

ภาวะปากมดลูกหลวม (INCOMPETENT CERVIX) สาเหตุเกิดจาก

1. คอมดลูกมีส่วนประกอบของกล้ามเนื้อน้อยเกินไป ทำให้คอมดลูก (CERVIX) อ่อนแอ
2. ภายหลังการผ่าตัดปากมดลูกชนิดเป็นรูปกรวย (CONIZATION) หรือขยายปากมดลูก รุนแรงเกินไป

ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก
(CONGENITAL MALFORMATION OF THE UTERUS)
มดลูกของสตรี พัฒนาการมาจากท่อ (MULLERIAN TUBES) 2 ท่อ มาเชื่อมต่อกันตรงกลาง ในลักษณะคล้ายปาท่องโก๋ ส่วนบนของท่อ (MULLERIAN TUBES) จะพัฒนากลายเป็นมดลูก และท่อนำไข่ ส่วนล่างของท่อ (MULLERIAN TUBES) จะพัฒนาเจริญเป็นช่องคลอดส่วนบน

หากกระบวนการพัฒนาในระยะตัวอ่อนผิดปกติ ผลที่ได้อาจจะเป็น

1. ไม่มีมดลูกหรือเป็นมดลูกขนาดจิ๋ว (MULLERIAN AGENESIS OR HYPOPLASIA)
2. มดลูกแฝด (DOUBLE UTERUS)
3. มดลูกเจริญเติบโตค่อนข้างสมบูรณ์จากท่อ (MULLERIAN TUBE) เพียงข้างเดียว (UNICORNUATE UTERUS)
4. มดลูกที่มีลักษณะเว้าตรงส่วนกลาง ส่วนยอดมดลูกลักษณะคล้ายหัวใจ (BICORNUATE UTERUS)
5. มดลูกที่มีผนังกั้นตรงกลางภายในโพรงมดลูก (SEPTATE UTERUS)

3.สาเหตุทางด้านฮอร์โมน (ENDOCRINE FACTORS)

ภาวะฮอร์โมนจากรังไข่บกพร่องภายหลังไข่ตก (LUTEAL PHASE INSUFFICIENCY)
พบเป็นสาเหตุของการแท้งเอง (SPONTANEOUS ABORTION) ประมาณร้อยละ 3.5 ของสตรีมีบุตรยาก แต่อุบัติการณ์จะเพิ่มสูงขึ้นเป็นร้อยละ 30 ในสตรีที่มีการแท้งซ้ำบ่อย ๆ (REPEATED ABORTION) จึงนับว่าภาวะนี้มีความสำคัญไม่ใช่น้อยทีเดียว
สาเหตุ
อาจเกิดจากกระบวนการควบคุมการเจริญเติบโต และการตกไข่ที่ไม่เป็นไปตามปกติ โดยอาจเป็นผลมาจากหรือเกิดร่วมกับ

• การกระตุ้นไข่ด้วยยาบางชนิด เช่น CLOMIPHENE CITRATE
• ภาวะที่มีฮอร์โมนโปรแลคตินสูงในกระแสเลือด (HYPERPROLACTIINEMIA)
• การออกกำลังกายที่มากเกินไป เช่น สตรีนักวิ่งมาราธอน
• ภาวะรังไข่ถูกกระตุ้นมากเกินไป (OVARIAN HYPERSTIMULATION)
• โรคเรื้อรังต่าง ๆ เช่น โรคตับ โรคไต หรือโรคหัวใจที่เป็นมานาน ๆ เป็นต้น
• ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (ENDOMETRIOSIS) ทั้งขณะที่โรคกำลังดำเนินอยู่และภายหลังการรักษาด้วยยา DANAZOL
• ภาวะร่างกายที่มีฮอร์โมนเพศชายสูงเกินไป (HYPERANDROGENISM)

1. ลักษณะอุณหภูมิพื้นฐานที่สูงขึ้นภายหลังไข่ตก มักจะน้อยกว่า 0.3 องศาเซลเซียส และคงอยู่นานน้อยกว่า 11 วัน (ซึ่งโดยปกติ อุณหภูมิจะสูงขึ้นอย่างน้อย 0.3 องศาเซลเซียส และคงอยู่นานประมาณ 13-14 วัน)
2. หากขูดเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะหลังไข่ตก ไปส่งตรวจพบว่า มีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างการเจริญเติบโตน้อยกว่าความเป็นจริง 2 วันหรือมากกว่า
3. ระดับของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในเลือด หลังจากไข่ตก 7 วัน มีค่าต่ำกว่า 5 นาโนกรัม/มิลลิลิตร (ค่าปกติในระยะนี้ จะไม่ต่ำกว่า 10 นาโนกรัม/มิลลิลิตร

การรักษาภาวะนี้กระทำโดย
1. ให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนทดแทนที่ร่างกายขาดไป
2. ให้สาร HCG (HUMAN GONADROTROPIC HORMONE) เพื่อกระตุ้นการทำงานของรังไข่ บริเวณที่ไข่ตก (CORPUS LUTEUM) ให้ทำงานสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนต่อไป
3. ให้ยา BROMOCRIPTINE ในกรณีที่พบว่ามีระดับโปรแล คตินสูงในกระแสเลือด
4. รักษาโรคอื่น ๆ ที่เกิดร่วมด้วยหรือเป็นผลให้เกิดภาวะนี้

สำหรับการให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนนั้น ให้ได้ 2 วิธี (ซึ่งเราจะให้ทันทีที่วินิจฉัยได้แน่นอนว่า ไข่ตกแล้ว เพราะถ้าให้เร็วเกินไป จะมีผลระงับการตกไข่
1. โดยการฉีดเข้ากล้ามเนื้อ
2. โดยการเหน็บทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก

สาเหตุที่ไม่สามารถตรวจพบ (UNRECOGNIZABLE CAUSES)

กลุ่มที่มีโครโมโซมผิดปกติ (RECURRENT ANEUPLOIDY)
เป็นสาเหตุที่สำคัญที่สุดของการแท้งซ้ำบ่อย ๆ ในคู่สามีภรรยาที่มีโครโมโซมปกติ และไม่มีประวัติคลอดบุตรพิการแต่กำเนิดมาก่อน

ความผิดปกติของโครโมโซมในทารกกลไกการเกิดได้อย่างไร พ่อแม่น่าจะเป็นแหล่งที่ก่อให้เกิด ความผิดปกติของโครโมโซมในทารกเหล่านี้ แม้ว่าโครโมโซมของพ่อแม่เองจะปกติก็ตาม

- กระบวนการสร้างเซลล์สืบพันธ์ของหญิงและชายจะเกิดความผิดปกติขึ้น ในขั้นตอนใดขั้นตอนหนึ่ง
- "ไข่" ที่ได้รับการปฏิสนธิอาจจะแก่เกินไป ซึ่งมีสาเหตุมาจากอายุของสตรีที่มากหรือการตกไข่ที่ช้า
- กระบวนการปฏิสนธิ หรือการแบ่งตัวภายหลังการปฏิสนธิใหม่ ๆ อาจจะผิดปกติ ทำให้ได้ "ตัวอ่อน" (ทารก) ที่มีโครโมโซมผิดปกติไปด้วย

กลุ่มที่มีโครโมโซมปกติแต่มีการแท้งซ้ำบ่อย ๆ
(RECURRENT EUPLOIDIC ABORTION)
อาจจะเกิดจาก

• การทำงานของรังไข่บริเวณที่ไข่ตกบกพร่อง (UNDETECTED CORPUS LUTEUM PAILURE) ในขณะที่ตั้งครรภ์ใหม่ ๆ
• สาเหตุทางด้านภูมิคุ้มกัน (IMMUNOLOGIC ETIOLOGY) ซึ่งมากมาย และเป็นที่สนใจศึกษาค้นคว้ากันอย่างมากในปัจจุบัน
• สาเหตุจากสิ่งแวดล้อม (ENVIRONMENTAL FACTORS)
  • การติดเชื้ออย่างทันทีทันใด ในกลุ่ม ซิฟิลิส (SYPHILIS), ไมโครพลาสมา (MYCOPLASMA), คลาไมเดีย (CLAMYDIS) และอื่น ๆ
  • รังสีเอกซเรย์ในปริมาณสะสมที่มากอย่างมีนัยสำคัญ (ปกติไม่เกิน 180 มิลลิลิตร)
  • แก๊สจากยาดมสลบ (ANESTHETIC GAS) พบมากในพยาบาลดมยา และพยาบาลห้องผ่าตัดตั้งครรภ์
  • การสูบบุหรี่และดื่มแอลกฮอล์มากเกินไป ก็ถือเป็นสาเหตุของการแท้งซ้ำบ่อย ๆ เช่นกัน

แนวทางรักษาสำหรับกลุ่มที่หาสาเหตุไม่พบ
ไม่ว่าจะอย่างไร จำเป็นต้องตรวจหาสาเหตุทางด้านพันธุกรรม (GENETIC), โครงสร้างกายวิภาค (ANATOMY) และฮอร์โมน (ENDOCRINE) ก่อนเสมอ เพื่อว่าอาจจะพบสาเหตุซึ่งแต่เดิมหาไม่พบ จากนั้นจึงทำการรักษาอย่างเป็นขั้นตอนต่อไป ขณะเดียวกัน ต้องพยายามมองหาสาเหตุอื่นอีก เพราะคนไข้ในกลุ่มนี้มักมีหลายเหตุปัจจัย

• สตรีเหล่านี้ ควรดูอุณหภูมิกายพื้นฐาน (BASAL BODY TEMPERATURE) ติดต่อกันหลาย ๆ เดือน เพื่อศึกษาช่วงเวลาไข่ตกที่แน่นอนและวางแผนการตั้งครรภ์
• ในกรณีที่ไข่ตกช้าหรือไม่ตก ต้องหมั่นมารับการรักษาและกระตุ้นให้ไข่ตก เพื่อให้ "ไข่" ที่ปฏิสนธิมีอายุการใช้งานอยู่ในช่วงที่เหมาะสม
• ควรทำการทดสอบการปฏิสนธิระหว่าง "ไข่" กับ "เชื้ออสุจิ" หากมีปัญหาอาจรักษาแก้ไขได้ด้วยวิธี "อิ๊กซี่" (เจาะ "ไข่" ใส่ "เชื้ออสุจิ" เข้าไปเพียงตัวเดียว)
• สามีไม่ควรงดมีเพศสัมพันธ์กับภรรยานาน ๆ ก่อนไข่ตก เพราะอาจมี "อสุจิ" ที่อายุการใช้งานแก่เกินไป ปฏิสนธิกับ "ไข่" แล้วได้ "ตัวอ่อน" ที่มีโครโมโซมผิดปกติ (FETALANEUPLOIDY)
• ทั้งสามีและภรรยา ควรได้รับยาจำพวก DOXYCYCLINE เพื่อทำลายเชื้อโรคที่อาจเป็นสาเหตุ โดยรับประทานทุกวันในช่วง 10 วันแรกของรอบเดือนในระยะเริ่มแรกของการรักษา
• ทำการทดสอบเพื่อให้ทราบผลการตั้งครรภ์เร็วที่สุดเมื่อทราบว่า "ตั้งครรภ์" ควรให้การดูแลอย่างใกล้ชิด เช่น
  • การให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนต่อไป
  • การตรวจการทำงานของต่อมธัยรอยด์ตามความเหมาะสม
  • การตรวจดูด้วยเครื่องอัลตราซาวนด์อย่างสม่ำเสมอ
  • หลักเลี่ยงการมีเพศสัมพันธ์ระหว่างตั้งครรภ์
  • เจาะดูดน้ำคร่ำเพราะเลี้ยงโครโมโซม เพื่อตรวจความผิดปกติของทารก
• การผสมเทียมโดยใช้เชื้อบริจาค อาจเป็นทางเลือกสำหรับคู่สามีภรรยาที่สงสัยอย่างมากว่าเป็นสาเหตุจาก สามีที่ก่อให้เกิดทารกมีโครโมโซมผิดปกติ (RECURRENT FETAL ANEUPLOIDY)

จากการวางแผนที่ดีและมีการติดตามอย่างเหมาะสม ตลอดการ ตั้งครรภ์ในระยะแรก ทำให้ได้ผลสำเร็จคลอดทารกปกติถึงร้อยละ 62 ทีเดียว

สตรีที่ตั้งใจจะมีลูก พอตั้งท้องขึ้นมา จะรู้สึกถึงความสุขมากอย่างบอกไม่ถูก แต่เธอจะรู้หรือไม่ว่า อุปสรรคข้างหน้านั้นยังมีรออยู่อีกมาก โดยเฉพาะในช่วง 3 เดือนแรกของการตั้งครรภ์ ซึ่งจะมีโอกาสเสี่ยงต่อการแท้งได้ทุกเมื่อ ดังนั้น จึงควรรีบฝากครรภ์และหาผู้ดูแลใกล้ชิดทันที ที่ทราบว่า "ท้อง"

สำหรับ คนที่มีประวัติแท้งซ้ำบ่อย ๆ (RECURRENT ABORTION) อย่างเพิ่งสิ้นหวัง เพราะมีแนวทางแก้ไขมากมาย ทั้งกลุ่มที่มีสาเหตุและหาสาเหตุไม่พบ ด้วยวิทยาการและเทคโนโลยีด้านการสืบพันธ์สมัยใหม่ เชื่อว่าจะช่วยสร้างความหวัง ของสตรีที่แท้งบุตรบ่อย ๆ เหล่านี้ ให้เป็นจริงได้ โดยไม่ยากลำบากนัก

พ.ต.ต.นพ.เสรี ธีรพงษ์

main