YISRAEL B’ALIYA – ישראל בעלייה
אני, הח"מ, מבקש/ת להצטרף למפלגת "ישראל בעלייה",
שהבקשה לרישומה הוגשה ביום 13.2.96 ושאושרה בפנקס המפלגות ביום 10.3.96 כמפלגה
מספר 17. אני מצהיר/ה בזה כי היני אזרח/ית מדינת ישראל, מעל גיל 18, וכי איני
חבר/ה במפלגה אחרת כלשהי.
I, the undersigned, request to become a member of the “Yisrael B’Aliya”
party, whose registration documents were presented on 13.2.96, and which was
officially registered as party # 17 on 10.3.96. I hereby state that I am a
citizen of the State of Israel, am above the age of 18, and am not member of
any other party.
Please complete in Hebrew
נא למלא בעברית
|
Name |
|
שם ושם משפחה |
|
Teudat Zehut number |
|
תעודת זהות |
|
Year of birth |
|
שנת
לידה |
|
Year of aliya |
|
שנת
עלייה |
|
Address |
|
כתובת |
|
Home phone number |
|
טלפון בבית |
|
Work phone number |
|
טלפון בעבודה |
|
E-mail address |
|
דואר
אלקטרוני |
|
Profession |
|
מקצוע |
Signatureחתימה________________________________
Today’s Dateתאריך היום___________________________
Please enclose a check for
60 NIS/person or 90 NIS/couple
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
For
internal useלשימוש פנימי
אישור החתימה_______________ שם מאשר החתימה______________________
For internal
useלשימוש פנימי
אישור ועדת קבלה
אנו מאשרים את קבלתו של הנ"ל כחבר
המפלגה.
תאריך___________ חתימה______________________________