La tonometria es uno de lo diversos métodos para estudiar el glaucoma. Aunque esta técnica mide la PIO (Presión intraocular) en un instante cronológico, no es infalible en la detección de glaucoma. Es cierto que, mientras no se demuestre lo contrario, un aumento de la PIO indica glaucoma; sin embargo, una PIO normal o incluso reducida no necesariamente quiere decir que no exista glaucoma.
Es una de las enfermedades que con mas frecuencia produce importantes déficits de la función visual, situándose entre las principales causas de ceguera en todo el mundo.
El lograr un diagnóstico precoz, para iniciar el tratamiento correcto y establecer las pautas de seguimiento mas adecuadas, constituye el arma mas eficaz para evitar estas graves consecuencias.
DEFINICIÓN
Es una enfermedad
caracterizada por una elevación de la presión intraocular
hasta un nivel que produce un daño irreversible en las fibras del
nervio óptico.
Las fibras de nervio óptico, se dañan cuando la presión intraocular se eleva por encima de un nivel que es variable de unos individuos a otros. Si la situación de presión elevada se mantiene durante mucho tiempo, o alcanza cifras exageradamente altas, estas fibras se pueden dañar de forma irreparable, es decir la pérdida de visión se hace irreversible.
Cuando la totalidad de las fibras del nervio óptico se han dañado, se pierde por completo la capacidad de transmitir imágenes al cerebro, encontrándonos ante una ceguera total.
¿POR QUE SE PRODUCE EL GLAUCOMA?
Por el interior
del ojo circula un líquido, encargado de la nutrición de
las estructuras internas del ojo. Este líquido cumple una función
similar a la sangre, pero tiene la ventaja de que al ser totalmente transparente,
permite que la luz pase a su través, permitiendo al ojo cumplir
la misión para lo que ha sido diseñado. Este líquido,
denominado humor acuoso, tiene un sistema de producción y otro de
evacuación. El perfecto equilibrio entre estos dos sistemas, permite
mantener prácticamente constante la presión intraocular.
Si como consecuencia de algún fallo en estos mecanismos, entra mas
liquido del que puede salir del ojo, la presión se eleva y el nervio
óptico comienza a dañarse.
TIPOS DE GLAUCOMA :
No todos los glaucomas son iguales. Aunque los oftalmólogos son capaces de diagnosticar varias decenas de glaucomas diferentes, desde el punto de vista práctico, vamos a distinguir entre unos pocos que son los mas frecuentes:
1.- Glaucoma congénito:
Se produce como consecuencia de un desarrollo defectuoso de las vías de salida del humor acuoso. En las primeras semanas o meses de vida, el niño va a presentar lagrimeo y fotofobia (no es capaz de mantener los ojos abiertos cuando hay luz ).La córnea va perdiendo transparencia y se ve blanquecina. Simultáneamente, el ojo, como consecuencia del aumento de presión en su interior, va aumentando de tamaño. Hay que tener especial cuidado con los niños que tienen los ojos mucho mas grandes que el resto de los niños de su misma edad, especialmente si les molesta mucho la luz.
2.- Glaucoma crónico de ángulo abierto:
Es el mas frecuente de todos los glaucomas pues supone aproximadamente las ¾ partes de los que se diagnostican. Se produce por el deterioro progresivo del sistema de eliminación del humor acuoso, que de una forma natural se produce con la edad, pero en este caso se exagera hasta perder la capacidad de mantener una cifra normal de presión intraocular. La enfermedad se presenta de una forma muy lenta sin producir síntomas que la persona que lo sufre, sea capaz de detectar.
3.- Glaucoma agudo o de ángulo cerrado:
Esta forma
de glaucoma, la más conocida por presentarse bruscamente con gran
dolor y brusca disminución de la visión, visión de
halos coloreados alrededor de las luces, e incluso sensación de
nauseas, vómitos, etc.. Se produce por el cierre brusco de las vías
de eliminación del humor acuoso, como consecuencia de que por la
forma especial del ojo de estas personas, el ángulo a través
del cual se ha de eliminar este líquido, es excesivamente estrecho
y, es posible, que en determinadas circunstancias, las paredes de este
ángulo se pongan en contacto, obstruyendo por completo el paso.
Esto trae como consecuencia la rapidísima elevación de la
presión y el intensísimo dolo (dolor de clavo).
POBLACIÓN DE RIESGO:
Así denominamos a las personas que poseen uno o varios factores que predisponen a padecer la enfermedad. Los mas importantes son los siguientes:
1.- Antecedentes familiares de glaucoma.
2.- Edad. Más frecuente
en personas de edad avanzada.
3.- Miopía.
4.- Diabetes.
5.- Tratamientos prologados con
corticosteroides.
6.- Diabetes.
7.- Enfermedades cardiovasculares.
8.- Traumatismos o intervenciones
quirúrgicas oculares.
Las personas
que están en alguna de estas circunstancias, deben realizar una
revisión oftalmologica anual. Si concurren varios de estos factores,
es posible que las revisiones deban ser a mas corto plazo.
COMO SE DIAGNOSTICA EL GLAUCOMA:
Las revisiones oftalmológicas periódicas que habitualmente se realizan con carácter anual para la detección del glaucoma, incluyen las siguientes exploraciones:
1.- Tonometría o medida de la presión intraocular.
2.- Oftalmoscopía o exploración del fondo de ojo, para comprobar si existe algún tipo de daño en el nervio óptico.
3.- Gonioscopía para comprobar, en caso de sospecha de glaucoma, a que tipo pertenece.
4.- Campimetría o
exploración del campo visual. Esta prueba no se realiza rutinariamente,
es imprescindible para confirmar el diagnóstico y establecer el
tratamiento adecuado por eso se realiza cuando la tonometría o la
oftalmoscopía, le hacen al oftalmólogo sospechar que la enfermedad
esta ya en su fase inicial o tiene serias dudas y necesita confirmar el
diagnóstico.
TRATAMIENTO DEL GLAUCOMA:
Las posibilidades del tratamiento son mayores cuanto mas precozmente se realiza el diagnóstico, de ahí la importancia de las revisiones periódicas por ser una enfermedad que al ser asintomática, nuestra única oportunidad de descubrirla en fases iniciales es insistir en este punto.
El tratamiento tiene como objetivo conservar la visión y el campo visual tal y como estaban en el momento del diagnóstico, pues hoy es imposible la regeneración de las fibras del nervio óptico que ya estaban atrofiadas.
La progresión del daño al nervio óptico, se evita manteniendo la presión intraocular en cifras normales.
Cuando el oftalmólogo realiza el diagnóstico, va a optar por el tratamiento médico o quirúrgico, dependiendo por una parte del tipo de glaucoma (hay algunos glaucomas que únicamente responden al tratamiento quirúrgico, el congénito por ejemplo) y por otra de la situación de mayor o menor gravedad en el momento del diagnóstico.
1.- Tratamiento médico:
En los casos mas leves, es muy probable que la enfermedad se mantenga bajo control con la utilización de colirios hipotensores oculares. Estos colirios se han de aplicar una o varias veces al día, según prescripción del oftalmólogo y se deben mantener indefinidamente. Los colirios pueden producir reacciones adversas, locales o generales que deben ser comunicadas de inmediato al oftalmólogo para que proceda a modificar el tratamiento de modo que estos efectos adversos sean mínimos.
2.- Tratamiento quirúrgico:
Existen dos modalidades de cirugía, la realizada con láser y la intervención quirúrgica propiamente dicha.
Tratamiento láser:
En el glaucoma crónico, el láser aplicado en la zona que
se encuentra obstruida e impide el paso del humor acuoso, permite mejorar
la salida de este, disminuyendo de este modo la presión intraocular.
La técnica denominada Trabeculoplastía, es muy útil
en los pacientes que no toleran la medicación o que nos vemos obligados
a suprimirla por los efectos colaterales. También se recomienda
en aquellos pacientes que a pesar del tratamiento médico, no conseguimos
mantener su presión intraocular en los límites de la normalidad.
Las posibilidades del tratamiento láser
son limitadas, por una parte es poco eficaz en los jóvenes y en
los casos graves, su acción suele ser insuficiente.
En el glaucoma agudo, la aplicación de láser para realizar un orificio en el iris que comunica las cámaras anterior y posterior del ojo, tiene una gran efectividad. Este procedimiento que se conoce por Iridotomía, debe hacerse en los dos ojos cuando se produce un ataque de glaucoma agudo en uno de ellos. También se recomienda como medida preventiva, en los pacientes que presentan uno o varios factores de riesgo para padecer un glaucoma de este tipo.
Trabeculectomía:
Es la técnica quirúrgica de elección para aquellos
casos diagnosticados en fases muy avanzadas o cuando se ha fracasado con
el tratamiento médico o la cirugía láser. La operación
consiste en la creación de una nueva vía de salida para que
el humor acuoso abandone por ella el globo ocular y se mantenga así
la presión en límites normales.
CONTROL DE LA EVOLUCIÓN:
Cualquiera que sea el tipo de tratamiento que, de acuerdo con el consejo de nuestro médico oftalmólogo, hayamos elegido como idóneo para cada caso particular, debemos recordar que el proceso requiere una vigilancia y seguimiento de nuestra presión intraocular, campo visual y estado del nervio óptico. Conviene tener presente que un glaucoma puede estar muchos años mantenido sin problemas con un tratamiento determinado y en un momento concreto, falla sin explicación aparente y es necesario cambiar a otro mas adecuado, por eso el oftalmólogo debe establecer un plan concreto de seguimiento para cada caso individual.
En
la mayor parte de los casos, especialmente los diagnosticados precozmente,
el paciente puede desarrollar sus actividades con toda normalidad, sin
ningún tipo de limitaciones para su trabajo, lectura etc.
Podemos
decir que existen una serie de factores que condicionan la PIO de una persona
a lo largo de su vida. Se pueden clasificar en dos: A largo plazo
y a corto plazo.
A LARGO PLAZO
FACTOR GENETICO
Si
en la familia hay algún antecedente con glaucoma, será muy
posible que haya una predisposición genética a tener la PIO
elevada y en consecuencia un riesgo elevado de tener glaucoma.
La
influencia hereditaria es poligénica (depende de varios genes) y
es multifactorial (depende de un gran número de factores)
EDAD
No
es lo mismo tomar la PIO a un recién nacido que a un adolescente.
A lo largo de la vida la PIO varía según en la etapa en la
que nos encontremos.
Esta medida en niños
será interesante en los casos de un supuesto glaucoma congénito.
SEXO
Hay una pequeña diferencia
entre el hombre y la mujer a nivel de PIO. Esta se hace notable a partir
de los 40 años en donde la mujer sufre un aumento de la PIO
con respecto a los hombres. Se dice que esto puede estar causado por los
desarreglos hormonales de la menopausia.
AMETROPIAS
Dependiendo de la ametropía
del paciente podemos encontrar unos valores de PIO relativamente esperados
En la MIOPIA MAGNA encontramos que hay un aumento de la PIO debido a un adelgazamiento de la esclerótica a nivel del polo posterior. Este aumento deriva en un glaucoma de ángulo abierto.
En la HIPERMETROPIA ELEVADA vemos que también se produce un aumento de la PIO, pero en este caso, debido a un tamaño de ojo más pequeño de lo normal, vemos que hay un glaucoma de ángulo cerrado por obstrucción de la salida del humor acuoso.
RAZA
Según estudios estadísticos,
se ha demostrado que en la raza negra se da más frecuentemente el
glaucoma que en la raza blanca. Se cree que este dato esta íntimamente
relacionado con la gran cantidad de hipermétropes en la población
negra.
A CORTO PLAZO
Estos factores pueden variar desde segundos hasta meses y pueden actuar de dos formas: Aumentando la PIO o disminuyendo la PIO.
VARIACION DIARIA
A lo largo del día,
la PIO varía entre 3 y 6 mmHg. Esta variación es normal,
pero cuando esta variación es mayor de 10 mmHg, puede ser indicador
de glaucoma. En un individuo glaucomatoso esta variación puede llegar
a unos 30 mmHg.
Normalmente hay dos picos en el día: Uno corresponde a la mañana y el otro pertenece a la tarde. El de la mañana es más acusado.
Estas variaciones responden
al llamado ciclo circadiano y responde a la segregación de
varias hormonas que regulan las funciones vitales.
Este factor se ha de tener
en cuenta cuando vamos a realizar una tonometría, ya que los resultados
pueden falsearse si no se realizan las pertinentes cuestiones en la anamnesis,
ya que hay que tener en cuenta la situación de cada persona en particular.
VARIACION POSTURAL
También la postura
influye en la PIO, ya que puede haber una variación de la presión
de 0'3 a 6 mmHg.
En sujetos glaucomatosos esta variación puede llegar a ser bastante grande, por lo que se recomienda no estar muy tumbado al dormir.
Hay estudios en los que se dice que una persona puesta con la cabeza hacia abajo hay una variación de 16'8 a 32'9 mmHg.
ESFUERZO
Puede actuar de dos formas
diferentes: Aumentando la PIO o disminuyendo la PIO. Si el esfuerzo es
moderado y de forma suave, la PIO disminuirá, pero si por el contrario
el esfuerzo es en plan competitivo, la PIO aumentara de forma acusada.
MOVIMIENTO DE OJOS Y PARPADOS
La presión que hacen
los párpados sobre la córnea nos produce un aumento de la
PIO de unos 10 mmHg. Si se presionan los párpados fuertemente se
pueden llegar a alcanzar unos 90 mmHg. Si por el contrario la presión
es un "masajeo" suave y de forma frecuente, la presión intraocular
disminuye.
Este fenómeno se puede observar cuando se hace un esfuerzo visual continuado. Al frotar los ojos logramos aliviar la PIO y "refrescar" la visión.
ALTERACIONES INTRAOCULARES
Determinadas alteraciones
oculares, pueden producir variaciones de la PIO. Estas alteraciones suelen
ser patológicas, entre las cuales podemos encontrar la uveitis
anterior o el desprendimiento de retina, que producen
una disminución de la presión en el interior del ojo.
ALTERACIONES SISTEMICAS
Ciertas alteraciones sistémicas,
pueden influir de forma acusada en la PIO. Hay algunas que incrementan
la presión y otras que la disminuyen.
Entre las que aumentan la PIO se encuentran enfermedades como la hipertensión arterial, la diabetes, la hipertermia e incluso la obesidad.
Entre las que la aumentan encontramos sobretodo, alteraciones hormonales como pueden ser el Hipotiroidismo. De forma contraria encontramos que el Hipertiroidismo disminuye la PIO.
ANESTESICOS GENERALES
Anestésicos como
los hipnóticos, barbitúricos y tranquilizantes, disminuyen
la PIO. Este factor hay que tenerlo en cuenta ya que este tipo de fármacos
se encuentran hoy en día en auge debido a la gran cantidad de población
que se encuentra en tratamiento de la depresión.
ALIMENTOS Y DROGAS
El consumo de determinadas
sustancias, puede provocar una variación de la PIO.
El alcohol, la marihuana
y la heroína provocan un descenso de la PIO, mientras que sustancias
como el tabaco, la cafeína y el LSD provocan un descenso de la PIO.
Los
tonómetros son dispositivos que miden la PIO del ojo. Esta medida
es importante para detectar la aparición de patologías oculares
como el glaucoma.
Los tonómetros
se pueden clasificar teniendo en cuenta si el aparato toca la córnea
o no. De acuerdo con esto tenemos dos clases de tonómetro: De
contacto y de no contacto.
TONOMETROS DE CONTACTO
En este tipo de tonómetros se hace necesario el uso de un anestésico tópico, por lo que el uso por parte del óptico optometrista está ciertamente restringido.
Como su propio nombre indica existe un cierto contacto del aparato con la córnea. Este contacto se puede realizar de dos formas: Indentación o aplanamiento.
En este grupo encontramos
que existen dos tonómetros que han sido los más utilizados:
El de SCHIOTZ (Actualmente en desuso), y el de GOLDMANN.
TONOMETRO DE GOLDMANN
El tonómetro de Goldman
(fig-1), es un dispositivo que se suele utilizar con la lámpara
de hendidura. La córnea anestesiada y tratada con fluoresceína
es aplanada con una fuerza variable hasta que se consigue una zona circular
plana.
En el diseño original de Goldmann, el dispositivo de aplanamiento consiste en una especie de cono. Un sistema de prismas producen unas desviaciones opuestas en las dos mitades del campo observable.
El observador vera que hay dos mitades de una circunferencia cuando mira a través del aparato. Cuando el área aplanada es la prefijada, entonces el anillo aparece con una perfecta continuidad entre los círculos internos observados (fig-2). Sólo en este caso tendremos un valor de la PIO correcta. Cualquier otra posición de los círculos no nos dará un dato válido de la PIO de ese ojo.
TONOMETROS DE NO CONTACTO
La principal dificultad de los tonómetros de aplanamiento por contacto, es la necesidad de anestesiar la córnea a medir. Los tonómetros sin contacto evitan este problema.
Un colimador produce un haz de rayos paralelos a partir de un LED. Un detector, con su correspondiente objetivo de focalización, está situado en una posición simétrica del colimador respecto al eje de simetría del ojo.
Cuando la córnea no está aplanada, la señal eléctrica dada por el detector es baja, pues hay pocos rayos que alcancen al detector, ya que la córnea esférica forma un haz divergente de luz.
El aplanamiento se consigue con un chorro de aire procedente del eyector situado frente al ojo examinado.
Cuando la córnea está plana, los haces reflejados por ésta alcanzan al detector, obteniéndose la máxima señal. Si la presión es excesiva, la concavidad central que se forma en la córnea desvía los haces luminosos, y reduce la señal del detector.
La máxima señal se obtiene cuando la presión del chorro de aire coincide con la presión de aplanamiento de la córnea, de la cual se deduce la PIO
El alineamiento debe ser
preciso para asegurar que la zona aplanada es perpendicular al eje de simetría
del ojo. Si el alineamiento no es correcto, el aparato no nos dará
la medida obligándonos a repetir la medida una vez más.
El campo visual se define como el espacio en el que un objeto puede ser visto mientras la mirada permanece fija, en posición primaria de mirada, en un punto al que se le denomina punto de fijación. En otras palabras, podemos decir que el campo visual puede entenderse como la sumación de las posiciones de los estímulos luminosos que se proyectan hacia el ojo y alcanza la retina, cuando la mirada se encuentra fija en un punto, produciendo una sensación visual al estimularse el córtex cerebral.
Existen una serie de factores
que determinan la medida y nos impide establecer grupos homogéneos
entre pacientes que aparentemente son semejantes.
Una campimetría se
puede hacer de forma estática (mediante la presentación
de un estímulo inmóvil) o de forma dinámica
(examen del campo visual periférico mediante un estímulo
móvil.
El campo
visual monocular es de 100º en la dirección
temporal o externa, de 60º en la dirección nasal o interior,
de 65º en la dirección frontal o superior, y de 70º en
la dirección inferior o bucal.
El campo
visual binocular es una elipse de 200º horizontal y
de 135º de eje vertical.
Una campimetría se efectúa para detectar anomalías en el campo visual producidas por problemas formados desde el plano de la retina (Cabeza del nervio óptico) hasta el cerebro (Áreas 17, 18 y19) y por supuesto, de las vías visuales. Esto viene a decirnos que ciertas enfermedades, que provocan una disminución de la agudeza visual por opacidad de uno de los medios transparentes del ojo, como pueden ser una úlcera corneal, catarata nuclear, leucoma, etc., no tienen por que disminuir el campo visual. Otra cosa sería que la patología tuviera luego un efecto negativo sobre la retina, como es el caso del glaucoma, en donde el aumento de la PIO provoca la muerte de células de la retina conllevando así un escotoma típico del glaucoma: El escotoma de Bjerrum.(Fig-2,1)
Es un método bastante burdo que nos mostrará grandes alteraciones del campo visual del paciente, generalmente hemianopsias y cuadranopsias (producidas por tumores cerebrales).
Lo bueno de este método es que no requiere un material sofisticado y en poco tiempo nos puede dar una idea fiable del estado del campo visual.
La manera de proceder es la siguiente: El examinador y el paciente se sientan uno frente al otro, a medio metro de distancia, fijando este último de forma monocular en ojo del primero para asegurar la fijación. Detrás del paciente se sitúa la luz que ilumina uniformemente el fondo oscuro que esta observando. El examinador presenta estímulos que varían en tamaño desde 10mm hasta 2mm, moviéndolos en un arco originado por detrás del paciente e introduciéndolos en su campo visual. Dicho estímulo puede ser un bolígrafo, una linterna de bolsillo o incluso la luz del oftalmoscopio si la reducción del campo es muy importante.
Conviene localizar inicialmente la mancha ciega (escotoma fisiológico), para dar confianza al paciente, expresándole que es un fenómeno normal. A continuación se delimitan los bordes del campo y se analizan los cuadrantes para localizar posibles escotomas. El examen debe realizarse del exterior al interior del campo y en todas las posiciones primarias (Horizontal, vertical y oblicuas) pidiéndole al paciente que nos indique cuando empieza a ver el estímulo comparando siempre el campo del paciente con el nuestro. lo normal será que el paciente comience a ver el estímulo casi a la vez que lo empezamos a ver nosotros. Esto nos indicará un campo visual normal.
El examen puede sofisticarse utilizando estímulos de varios colores, tamaños o variando la iluminación para estudiar el campo en los niveles mesópicos o escotópicos.
Este método de medición
del campo es muy utilizado por los neurocirujanos debido a su facilidad
de empleo y del uso de un material nada complicado, que permite encontrar
grandes escotomas en el campo visual, como son las hemianopsias, etc. de
una forma rápida y sencilla.
Con este método se emplea una pantalla negra de fieltro (aunque se puede hacer de otros materiales),de 1 metro de lado en cuyo centro se sitúa un punto blanco que sirve de fijación, tal y como se muestra en la figura 2,2. De él parten diferentes meridianos y paralelos que marcan el grado de excentricidad, representados en trazos blancos aunque en la pantalla donde se haga el examen deben ser negros para que no los vea el paciente. También se suele reproducir en cada lado la mancha ciega, de tamaño angular de 5º x 7º.
Si situamos la pantalla a 1 metro, analizaremos unos 60º de campo, mientras que si la situamos a 2 metros, entonces examinaremos la zona central del campo visual, o sea, unos 30º.
En casos de escotomas centrales, el paciente no podrá fijar en el estímulo blanco del centro, por lo que es conveniente trazar dos líneas diagonales blancas que se crucen en el punto de fijación al que debe mirar el paciente, aunque no lo vea.
El estímulo suele ser plano o esférico, siendo el primero el más usado. Su tamaño varía entre 30 mm y 0’5 mm, en función del estado visual del paciente (iremos aumentando el tamaño hasta que lo vea). Lo normal será usar un tamaño de estímulo de 1 o 3 mm. Todos los estímulos se acoplan a un mango largo pintado de negro mate que sirve para representarlos en cualquier punto del campo visual. El acoplamiento de dichos estímulos se hace de forma lateral, no en el extremo, para poder girar el mango durante la exploración y así evaluar la atención del paciente al ver desaparecer bruscamente el estímulo.
La pantalla debe estar iluminada uniformemente con un valor de 100 lm/m² y su superficie ha de permanecer tirante y sin dobleces, para asegurar la validez del examen.
La uniformidad de la iluminación y su valor constante en todos los estudios que se realicen permite la repetitividad de la prueba. Por otra parte, si se quiere mayor sensibilidad puede optarse por reducir la iluminación ambiental, ya que de esta manera los estímulos tardarán más en verse, las isópteras se reducirán y se aumentarán los escotomas.
El método de examen es el cinético, empleando primeramente estímulos mayores para determinar las isópteras externas. Una vez situado el paciente a la altura del punto de fijación y a un metro de distancia, se examina el mejor ojo con la graduación necesaria para esa distancia, estudiando la mancha ciega como examen preliminar, asegurando así que el paciente entiende la prueba. La proyección de la papila se analiza desplazando el estímulo por el meridiano horizontal desde el punto de fijación hacia excentricidades mayores. Cuando se localiza su borde nasal, se estudia la mancha ciega moviendo el estímulo desde la zona de visión nula hacia la que tiene sensibilidad, delimitando con un alfiler de cabeza negra los márgenes de la papila. A continuación se examinan radialmente los meridianos oblicuos y posteriormente los meridianos horizontal y vertical.
No hay que olvidar que la mayor parte de las campimetrías se realizan para detectar el glaucoma por lo que se debe hacer especial hincapié en el área de Bjerrum, realizándose un movimiento en zigzag para evaluar sus posibles alteraciones. El movimiento que se debe imprimir al estímulo debe ser constante y no muy rápido, sin oscilaciones que aumenten aparentemente su tamaño.
Cuando se localiza un escotoma,
se delimita su forma moviendo el estímulo desde la zona de visión
nula hasta la parte que tiene sensibilidad. Seguidamente, se estudia la
región con estímulos más pequeños para desestimar
la presencia de una mayor zona del defecto visual que no puede ser estudiada
con un estímulo más grande.
La rejilla de Amsler es, básicamente, una cartulina negra con una retícula cuadrada pintada en trazos blancos, en cuyo centro se representa un punto blanco que sirve de fijación, como se puede apreciar en la figura 2,4. Se acompaña de seis tarjetas más, numeradas adecuadamente, que se emplean en casos y momentos específicos del examen.
El cuadrado que delimita la rejilla mide 10 cm de lado, mientras que cada uno de los que se compone tiene unas dimensiones de 0’5 cm. Con este formato, estos dos elementos subtienden un ángulo de 20º y de 1º respectivamente sobre el ojo, al ser utilizada entre 28 y 30 cm, por lo que con este método se analiza el campo central de 10º alrededor del punto de fijación.
La proyección de la rejilla en la retina determina el tipo de anomalía que se puede estudiar. Utilizándola a la distancia señalada, el lado que subtiende 20º se proyecta en 5’36 mm en la retina del paciente y cada cuadro o celda en una distancia de 0’27 mm.
La mácula tiene unas dimensiones de 2’14 mm en sentido horizontal y 1’6 en vertical, de forma que representa 8 celdas en la dirección horizontal y 6 en la vertical de la rejilla que observa el paciente. La fóvea tiene un diámetro de 0’2mm, representando las dos quintas partes de una celda. Por tanto teniendo en cuenta la reproducción de la visión central en la rejilla, los defectos de campo que se examinan son los producidos por maculopatías, como ecotomas centrales, depresiones del campo central y metamorfopsias.
El examen se realiza monocularmente con la iluminación adecuada para cualquier prueba de visión cercana, mientras que el paciente ha de llevar la corrección adecuada para la distancia a la que se va a estudiar el campo central. Siguiendo un orden lógico de actuación, se le realizan al paciente una serie de preguntas y en función de sus respuestas se analiza el campo observado.
PROCEDIMIENTO PASO A PASO
• El paciente se tapa el OI, a menos que un ojo vea mucho menos que el otro. En este caso empezaremos con el ojo de mejor visión de esta manera el paciente entenderá mejor el test y sus respuestas serán más fiables.
• Decir al paciente: “Mire al punto blanco del centro.¿Puede verlo? Debe mirar al punto central de fijación durante todo la prueba mientras yo le hago varias preguntas referentes a este dibujo”. Si el paciente no pude ver el punto blanco, pasaremos al test número dos, que es como el anterior pero con las diagonales trazadas de forma que se cruzan en el centro pidiendo al paciente que fije en donde vayan a concurrir las lineas. La mayoría de los pacientes pueden ver el punto central.
• Informar al paciente
que se le van a hacer ciertas preguntas y que se debe mirar siempre al
punto centralsin mover los ojos. Las preguntas serán:
D.- ¿Todos los cuadrados tienen el mismo tamaño o hay algunos más grandes? En caso afirmativo nos indicará cuales de las celdas se ven implicadas.
Hay también una pregunta que no he mencionado anteriormente y es la que determina el gardo de amenaza a la fóvea, ya que el paciente debe determinar el número de celdas o cuadrados que ve nítidos desde el punto central, al que está fijando, y el comienzo de la distorsión o borrosidad. Con este exámen se pueden determinar con bastante precisión los cambios producidos por alguna maculopatía. Esto se hace con la targeta número siete ya que tiene unas cuadrículas más pequeñas (de 0,5º) con las que se consigue una mayor precisión.
Todas este procedimientose
realiza con la tarjeta número uno y se van presentando las otras
a medida que se hacen necesarias.
Los perímetros surgieron
con la necesidad de tomar medidas más exactas del estudio del campo
visual.. Los primeros perímetros fueron manuales aunque en la actualidad
los que se fabrican son los denominados campímetros computerizados.
Suelen tener una cúpula delante de la cual los pacientes se
apoyan en una mentonera, situando su ojo delante del punto de fijación
que se halla en el centro de la cúpula. El radio de esta cúpula
puede tener varias medidas, desde los 30 cm del perímetro manual
de Goldman, hasta los 40 cm del Octopus 500ez.
El perímetro que hemos usado ha sido el Hipocampus desarrollado por INOPSA, y la Universidad de la Laguna (Tenerife). Este perimetro usa un monitor de ordenador, a modo de pantalla tangente, lo que limita el estudio del campo a la parte central.
Es de vital importancia controlar
la fijación del paciente para que la medida sea buena. Para ello
los perímetros actuales tienen un método que consiste en
detectar la mancha ciega y de vez en cuando durante el exámen manda
estímulos en esa zona con lo que consigue saber si el paciente lo
está haciendo bien. Para ello el ordenador lleva un sistema estadistico
que nos permite conocer en todo momento la situación del examen.
Cuando hay más de un 3% de error en la medida, (ver gráfico
adjunto DESV TIP) podemos considerar la prueba como no válida.
Como se puede ver arriba, también nos pregunta la edad. Esto lo hace por que el aparato ya tiene predefinidas unas exploraciones tipo para cada franja de edad ya que no es lo mismo efetuar una prueba a una persona joven de unos 20 años que a una de 60 debido a que los problemas típicos de cada edad son distintos. También se puede realizar una exploración específica de alguna enfermedad especial si se considerara necesario.
Otro parámetro que hay que definir sen los límites del campo a analizar. Con esto obtendremos una exploración de la zon a que queramos. Estos datos se recogen tamién en la gráfica de los datos de medida ya que es importatnte tenerlos por si en otra ocasión se deseea repetir la exploración.
Si el paciente tiene algún tipo de escotoma central que le impide ver el punto de fijación, entonces activaremos la opción del campímetro de cuatro puntos de fijación, pidiéndole al paciente que fije en el centro de esos puntos. Es como la carta con las diagonales de la rejilla de Amsler.
Entre otra cosas podemos regular la intensidad de la luz del estímulo y otro parámetro importante que es la malla. Esta es la que contiene la información de la separación entre los estímulos. La malla es un número de 1 al 10. Será determinante ya que será la responsable de la duración de la prueba ya que el número de puntos depende directamente de ella.
RESULTADOS
Los resultados de una capimetría se pueden presentar de muy dista¡intas formas como mapas visuales, gráficas de escala de grises, gráficos numéricos, isla de visión y perfiles de dicha isla.
Los mapas visuales se representan con isópteras y son indicativos de la perimetría cinética. Normalmente son los típicos de los perímetros de Goldman
Las escalas de grisesmuestran en diferentes tonalidadesla distinta sensibilidad
retineana de forma que cuanto más oscura es a zona representada,
mayor es el defecto del campo (Ver escala de grises adjunta). Como se puede
observar se pone de manifiesto la existencia de la mancha ciega con una
zona más coloreada, y la existencia de la fovea con una zona más
clara.
Los gráficos numéricos son también parecidos a estos, la única diferencia es que se representa en cada punto con un número la sensibilidad retineana, con lo que se puede saber d eforma más precisa, el valor defectivo del escotoma.
Las llamadas tablas de sustracción representan los resultados obtenidos del paciente con respecto a una retina estadística, con lo que obtenemos de una forma sencilla una comparación de el estado del campo del paciente con el de una persona con un campo normal.
Tambien está la denominada curva de visión, que no es otra
cosa que la representación de un meridiano del campo visual. Normalmente
se representa el meridiano por donde pasa la fovea y la mancha ciega ya
que es el más representativo (ver meridiano).
También podemos obtener la información de un paralelo concreto.
esto nos sirve para compara el estado de la retina periférica, por
ejemplo. La sensibilidad en un paralelo debe ser más o menos igual,
exceptuando el que pasa por la mancha ciega. Esto se puede ver en el siguiente
gráfico.
El refractómetro
es un instrumento óptico que nos da la refracción objetiva
de un paciente. Son rápidos sus medidas son bastante fiables, aunque
restan profesionalidad a la hora de trabajar. Es mucho más profesional
una retinoscopía bien hecha que la utilización del aparato,
aunque hay que adaptarse a los nuevos tiempos.
Los recientes
progresos electrónicos en fotodetectores, microprocesadores, etc.
han sido aplicados a los optómetros tardicionales para conseguir
instrumentos automáticos de medida del estado refractivo del ojo
en los que la intervención del operador es mínima.
Las características
más importantes de estos instrumentos son:
1.-Utilización de radiación infrarroja invisible para el ojo del sujeto para realizar la medida. Generalmente se utilizan longitudes de onda de 0,854 y 0,904 mm, para las que el ojo no detecta.
2.-Reducción e incluso eliminación de la miopía instrumental, ya que el sujeto observa un test de fijación en condiciones normales de visión.
3.-Reducción del tiempo de medida, que da precisión en sujetos que tienden a moverse, pero que puede dar resultados erróneos como resultado de las microfluctuaciones de acomodación.
4.-Presentación
directa de los resultados de la medida, mediante microprocesadores que
realizan los cálculos e impresoras que dan un registro gráfico.
Dentro de los optómetros objetivos automáticos podemos encontrar
una variedad de funcionamiento entre unos y otros. Los hay que se basan
en el principio de Scheiner, los que hacen un barrido retinoscópico
y los que analizan el haz imagen. Yo no se en qué grupo se encuadraría
el que hay en la escuela, pero lo cierto es que los tres métodos
son efectivos, ya que se continúan fabricando en la actualidad los
tres sistemas.
Según
el estudio de un tal Salado en 1988, podemos ver las ventajas e inconvenientes
que se pueden dar en los autorrefratómetros:
LIMITACIONES: Aparecen fundamentalmente en estimaciones de altas potencias, pacientes afáquicos o con opacidades del cristalino y en sujetos con astigmatismo irregular o superior a 2,5 D.
FIABILIDAD: Se estima una fiabilidad que oscila entre el 83 y el 88%, aunque se aconseja que la medida sea contrastada con la estimación objetiva. Suele ser muy precisa la determinación de la potencia y eje corrector del astigmatismo.
MANEJO: Requieren adiestramiento y experiencia. No son excesivamente complicados pero la fiabilidad de los datos dependen de la habilidad y experiencia del observador.
SUBJETIVIDAD: Los últimos modelos comercializados disponen de elementos para la comprobación subjetiva de la graduación esferocilíndrica. Los datos deben ser siempre contrastados con técnicas subjetivas siempre, por que al final lo que importará será el confort del paciente.
•
Opacificaciones en alguno de los medios refringentes del ojo (córnea,
cristalino, humor acuoso, humor vítreo...)
•
Pupila demasiado pequeña. Si tenemos miosis los datos no serán
válidos por lo que deberemos controlar las condiciones de iluminación
de la sala.
•
Por la misma regla si el paciente tiene una ptosis tampoco serán
válidos los resultados.
•
Se debe tener siempre en un perfecto estado de limpieza las lentes del
aparato para que no induzca a errores.
•
Por PARALELAJE. El ojo debe estar perpendicular al eje de la máquina.
•
Por movimientos del paciente antes de haberse culminado la lectura del
aparato.
•
Por movimientos por parte del óptico-optometrista.
•
Por que el paciente esté acomodando en el momento de la medida.
•
Por que los valores no se encuentren dentro del rango que tiene el aparato.
Con todo lo dicho anteriormente y lo que se pueda decir de esta maravilla
de la técnica, lo único malo que se puede decir del autorrefractómetro
es su elevado precio.
En la pantalla del aparato se pueden observar diferentes parámetros
que podemos variar según la medida que estemos realizando. En ella
se pueden observar datos como: la distancia de vértice a la que
se trabaja, refracción, dato del ojo que mides, modo al que está
puesta la impresión, etc.
1.-Haremos que paciente
mire el centro de la marca de fijación que hay en la abertura de
medición.
2.-Situaremos la
mancha brillante que veremos sobre la córnea dentro del círculo
más pequeño. Ajustaremos el enfoque hasta que veamos de una
forma nítida el punto.
3.-Si una parte
de las pestañas o del párpado está en el círculo
grande, puede impedir la obtención de una medición correcta.
El círculo mayor tiene un diámetro de 2,9mm por lo que se
hace imprescindible una pupila superior a ese diámetro para hacer
una medida.
4.-Apretaremos el
pulsador comenzando así la medición. Para obtener mediciones
continuas mantendremos apretado el pulsador.
Si el paciente parpadea o se sobrepasan los límites del margen medible
el aparato nos dará un mensaje de error.
En el papelillo que imprime el aparato podremos visualizar los siguientes
datos: la distancia de vértice, la refracción correspondiente
y espacio en blanco para poner el nombre del paciente y fecha del examen.
Con el signo * el aparto nos dice cuál es la mejor medida, es decir,
la definitiva. Hay autorrefractómetros que hacen la media y cosas
así. Este toma la que cree que es la mejor. Para gustos existen
los colores.
Dependiendo de cada aparato las limitaciones serán más o
menos grandes y tendremos más o menos prestaciones. Este en concreto
puede medir desde -15d hasta +20D esféricas y astigmatismos de hasta
7D. La precisión la podemos ajustar nosotros con la opción
de step pudiendo escoger entre los valores de 0’01, 0’12 y 0’25 D, aunque
de hecho la mejor es 0’12 ya que con una precisión menor el error
de dispersión aumenta bastante.
Tiene además la opción de escoger la distancia de vértice
entre tres opciones, 0, 12 y 13’75 mm y los datos pueden ser visualizados
en pantalla o ser impresos.
Como conclusión
decir que las prestaciones que ofrece el aparato lo hacen un “manjar” muy
jugoso a la hora de hacer una valoración primera a un paciente,
ahorrándonos trabajo. El único inconveniente es que son muy
caros.
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