El subjetivo se realiza con el fin de determinar la refracción del paciente para poder realizar una prescripción que resulte lo más cómoda posible en su uso por el paciente.
Las condiciones en las que realizaremos este test serán de una iluminación ambiente media, con la distancia interpupilar de lejos colocada en el foróptero y partiendo de una refracción objetiva que habremos realizado anteriormente con la retinoscopía o con un autorrefractómetro.
Comenzamos con la oclusión del ojo izquierdo y examinaremos entonces el ojo derecho.
1.-Tomaremos la agudeza visual de lejos para ver posteriormente si al emborronar con lentes positivas se cumple la regla de Hegger.
2.-Ponemos +0’75D en ambos ojos para miopizarlos. Entonces se debe cumplir la ley de Hegger que dice que por cada 0’25D que adicionemos, se debe ver disminuida la agudeza visual en una línea. Si al añadir +0’75D aún ve agudezas visuales altas pondremos más lentes positivas hasta conseguir que el paciente consiga ver una agudeza visual de 0’5 a 0’35.
3.-Iremos añadiendo lentes negativas (reduciremos positivos) de 0’25 en 0’25D y le diremos al paciente que intente leer una línea más abajo aunque vea borroso.
4.-Cuando el paciente consiga alcanzar la máxima agudeza visual con la mayor cantidad de lentes positivas posibles, entonces paramos.
5.-Colocamos máscara rojo-verde delante de los optotipos y entonces preguntamos a paciente que nos diga sobre que lado aparecen más nítidas las letras.
6.-Si el paciente dice que las ve más nítidas en la parte con fondo rojo, iremos añadiendo lentes negativas de 0’25 en 0’25D. Si por el contrario el paciente nos indica que ve mejor sobre el fondo verde, entonces lo que se añadirán serán lentes positivas también de 0’25 en 0’25D.
7.-En este punto es donde nadie se pone de acuerdo o, por lo menos cada uno dice una cosa. Los hay que dicen que hay que igualar las dos partes, los hay que dicen que hay que dejar un paso en rojo. En prácticas se nos dijo que lo dejáramos un paso en verde.
8.-Se toma la agudeza visual y si se llega a agudeza visual unidad podemos pasar al otro ojo (Hasta aquí llega el primer máximo). Si esto no es así, entonces lo que haremos será ajustar el cilindro con los cilindros cruzados de Jackson (eje y potencia).
9.-Una vez ajustado el cilindro, se vuelve a emborronar repitiendo todos los pasos hasta alcanzar la máxima agudeza visual con el máximo de positivos posible. Se vuelve a usar el duocrom para ajustar la esfera llegando hasta aquí el segundo máximo.
10.-Se vuelve a repetir todo
exactamente igual con el ojo izquierdo.
BALANCE BINOCULAR
Sólo se hará si los dos ojos tienen la misma agudeza visual o se diferencian en una línea del test de optotipos. Con esto lo que intentaremos es igualar los estímulos acomodativos de ambos ojos y relajar la acomodación al máximo. Para muchos pacientes el balance binocular sirve para igualar la agudeza visual de ambos ojos con la nueva prescripción.
11.-Tendremos que asegurarnos que ambos ojos se encuentran destapados.
12.-Emborronar cada ojo con +0’75D respectivamente. Medir la agudeza visual del paciente binocularmente y comprobar que la misma es peor que 0’8, de no ser así continuaremos añadiendo lentes positivas hasta que la agudeza visual sea de 0’8 o peor.
13.-Aislaremos una línea de letras de una agudeza visual de agudeza visual menor de la agudeza visual encontrada al final del aparado anterior.
14.-Colocaremos un prisma de 3D base superior en el ojo derecho y de 3D base inferior en el ojo izquierdo utilizando el prisma de Risley del foróptero.
15.-Le decimos al paciente que verá dos líneas de letras que debe ver borrosas.
16.-Pediremos al paciente que nos diga cual de esas dos líneas ve de una forma más nítida.
17.-Añadiremos +0’25D en el ojo que vea más nítido para hacer que vea la imagen más borrosa.
18.-Repetiremos los pasos 16 y 17 hasta que el paciente nos diga que las dos líneas parecen igual de borrosas o hasta que el paciente pase de una línea a otra todo el rato. En el caso en el que no se consiga una igualdad en la borrosidad de ambos ojos, dejaremos el ojo dominante con la visión más clara subjetivamente.
19.-Quitamos los prismas de Risley cuando consigamos la igualdad de visión en ambos ojos o cuando el ojo dominante tenga la visión más nítida.
20.-Después de esto
se hará el subjetivo binocularmente, que se realizará de
forma similar al monocular.
El equipo necesario será el foróptero, la varilla de cerca para poder realizar la medida en visión próxima, tarjeta de letras de cerca y proyector de optotipos.
Colocaremos la corrección
pertinente en cada caso ,la de cerca o subjetivo de lejos dependiendo de
que foria midamos.
Con esta prueba lo que vamos
a medir es la posición relativa horizontal de los ejes visuales
de lejos cuando se ha roto la fusión, o sea, cuando se disocia la
visión binocular.
PREPARACIÓN
Ponemos el optotipo de lejos
a 6 metros con luz ambiente normal y la correspondiente distancia interpupilar
de lejos puesta en el foróptero. Aislamos una franja vertical de
optotipos que el paciente pueda ver, es decir, una agudeza más baja
que la de su peor ojo.
1.-Pedimos al paciente que abra los ojos y le preguntamos cuantas imágenes ve. El paciente debe ver una imagen bajo a la izquierda y otra arriba y a la derecha.
b.-Si el paciente ve las dos imágenes con poca separación vertical, aumentamos la potencia del prisma disociador para evitar que se puedan solapar las dos franjas verticales.
c.-Si el paciente ve dos imágenes, pero una está arriba y a la izquierda y la otra está abajo y a la derecha, aumentar la potencia del prisma medidor hasta que las imágenes se vean con la separación apropiada.
3.-Decir al paciente lo siguiente: “Mire a la imagen de abajo pero piense en la de arriba. Voy a mover la imagen de arriba, dígame cuando las dos imágenes están verticalmente alineadas una encima de la otra manteniendo las dos nítidas y mirando siempre a la imagen de abajo”.
4.-Reduciremos el prisma base nasal a una velocidad aceptable hasta que el paciente vea las dos imágenes alineadas. En ese punto anotaremos el valor de prisma y la dirección de la base.
5.-Repetimos tres veces la
medida y hacemos una media si la diferencia entre los resultados no es
mayor de tres dioptrías prismáticas. Si la diferencia es
mayor repetiremos la prueba.
Si queda restos en el prisma medidor de base nasal, entonces tendremos una exoforia. Si esos restos son de base temporal, entonces tendremos una endoforia. En el caso que nos quedemos en el cero, el paciente será ortofórico.
La norma es de 0’5D de exoforia en lejos y de 6D de exoforia en cerca.
En cerca, la medida se realizara
de la misma forma pero el test se pone a 40 cm con la distancia interpupilar
de cerca. La foria lateral de lejos habitual será el punto #3 de
la OEP y la inducida será el #8. En cerca la habitual será
el punto#13a y la inducida el #13b.
El objetivo de esta prueba
es determinar la posición relativa vertical de los ejes visuales
cuando no existe fusión. En visión de cerca se corresponde
con el punto #18a y en visión de lejos corresponde al punto #12a
de la OEP.
PREPARACIÓN
Se pone en el foróptero
con la distancia interpupilar del paciente correspondiente a la distancia
a la que se realice el test. Aislamos una franja horizontal de optotipos
que el paciente pueda ver, es decir, una agudeza más baja que la
de su peor ojo.
Colocamos los prismas de
Risley delante de los ojos mientras se encuentran ocluidos o podemos pedir
también al paciente que cierre los ojos para que no le moleste el
movimiento de las imágenes. ponemos un prisma de 6D base superior
que se utiliza como prisma medidor y en el otro ojo ponemos 12D base nasal
que se utiliza como disociador.
PROCEDIMIENTO
1.-Pedimos al paciente que
abra los ojos, ya que mientras manipulamos los prismas lo mejor será
que el paciente no vea las imágenes “bailar”, ya que le resultaría
molesto. Preguntamos entonces cuantas imágenes ve y la relación
que hay entre ellas. El paciente debe ver dos imágenes, una arriba
y a la derecha y otra abajo y a la izquierda.
Si el paciente ve sólo
una imagen, revisar si uno de los dos ojos está ocluido o tapar
alternativamente un ojo y otro para ayudar al paciente a localizar las
imágenes en el espacio; también se puede variar la potencia
del prisma base nasal del ojo derecho. Si el paciente ve dos imágenes
pero una de ellas está arriba y a la izquierda y la otra está
abajo y a la derecha, aumentar la cantidad de prisma base interna del ojo
derecho hasta que las imágenes estén en la posición
apropiada.
2.-Pedir al paciente que mire la imagen de la derecha.
3.-Le diremos al paciente que mire la imagen de la derecha y que observará que la imagen de la izquierda se mueve. Le pediremos que nos diga cuando ve las dos imágenes alineadas horizontalmente. Le diremos que no debe dejar de mirar la imagen de la derecha.
4.-Reduciremos el prisma base superior hasta que el paciente nos diga que ve las dos imágenes alineadas. Anotaremos entonces la cantidad y dirección de la base del prisma.
5.-Continuaremos aumentando el prisma en la misma dirección hasta que el paciente vuelva a ver desalineadas las dos imágenes.
6.-Retroceder con el prisma hasta que el paciente nos diga que las imágenes están alineadas otra vez. Anotaremos la cantidad y dirección del prisma.
7.-El resultado será la media resultante de los pasos 4 y 6 siempre y cuando la diferencia entre los resultados sea menor a 2D. Si el resultado se diferencia en más de estas 2D entonces repetiremos la prueba.
La norma es que no exista desviación, o sea, que sea ortofórico. En caso de que exista una desviación siempre se anotará como hiperforia de un ojo, nunca se dirá que existe hipoforia.
Si quedan restos de base inferior, entonces diremos que existe una hiperforia del ojo derecho (siempre que el prisma medidor se encuentre como en este caso que es en el ojo derecho). Si lo que nos quedan son restos de prisma base superior, lo que diremos es que tenemos una hiperforia del ojo izquierdo.
La medida de las forias verticales se realiza de igual modo en cerca, variando la distancia de presentación del test, el propio test y la distancia interpupilar.
Si aparece una foria vertical,
será necesario medir las ducciones verticales para ver el modo en
el que este problema afecta a la visión binocular.
Con esta prueba lo que se pretende es medir las habilidades de la vergencia fusional vertical del paciente a través de la aplicación uniocular de prismas base superior o inferior.
La medida de las ducciones
verticales en lejos se corresponde con el punto #12b de la OEP y en cerca
se corresponde con el punto #18b de la OEP.
PREPARACIÓN
Cuando el optometrista examina la supravergencia y la infravergencia, lo que busca es el punto de ruptura y el punto de recobro (en la vergencia vertical no hay punto de borrosidad porque la acomodación no cambia durante los movimientos de vergencia vertical).
El punto de ruptura es el punto donde el paciente ha utilizado toda su vergencia vertical y no puede mantener por más tiempo la visión simple. El punto de recobro indica que la disparidad retiniana inducida por los prismas ha sido disminuida a un punto donde el paciente tiene acceso a su sistema de vergencia vertical y puede volver a tener visión única.
Este test se realiza con
el subjetivo (#7a) y se coloca un test de optotipos a seis metros, en la
medida en lejos, y con la corrección de cerca y un optotipo situado
a cuarenta centímetros si la prueba se hace en visión de
cerca. Aislamos una línea horizontal superior a la mejor agudeza
visual del peor ojo. Se colocan los prismas de Risley de forma que se pueda
introducir prismas verticales.
PROCEDIMIENTO
1.-Pedimos al paciente que abra los ojos y que diga lo que ve (se han ocluido ambos ojos al introducir prismas para evitar molestias del paciente). El paciente debe ver una sola imagen nítida.
2.-Decir al paciente: “Mire a las letras y dígame cuándo las ve doble.”
3.-Introducir prismas de base superior delante del ojo derecho a una velocidad de 1D por segundo. Ésta será la medida de la infravergencia derecha. (a diferencia de las vergencias horizontales, en las vergencias verticales sólo es necesario mover el prisma de uno de los dos ojos).
La supravergencia medida en un ojo es igual a la infravergencia del otro. La razón de porqué se coloca el otro prisma es para igualar la calidad de imagen de ambos ojos.
4.-Anotar la cantidad de
prisma superior que hay en el ojo en el momento de
ver doble.
5.-Añadir un poco
más de prisma en la misma dirección para que vea todavía
más doble.
6.-Le pedimos al paciente que nos diga cuando vuelve a ver una sola imagen.
7.-Reducimos el valor del prisma hasta que el paciente nos manifieste que vuelve a ver la imagen de una forma simple. Anotaremos la cantidad de prisma base superior que hay delante del ojo que estemos midiendo, en este caso el derecho.
8.-Repetimos todos los pasos que se han descrito del 2 al 7 con un prisma de base inferior situado delante del ojo derecho. Con esto conseguiremos la medida de la supravergencia derecha.
La manera más apropiada de anotar los resultados es poner la ruptura seguida de una barra y seguidamente el recobro. Cuando el valor del recobro tiene la dirección de la base del prisma de forma opuesta a lo normal (cambiamos de base), los valores se anotarán con signo negativo.
La norma está en una ruptura de 3 a 4D y el recobro ronda los valores entre 1’5 y 2D. Aparte del valor de la medida, debemos tener en cuenta la relación que puede tener con la foria vertical existente en ese ojo.
La pruebe se realizará de
igual manera a lo enunciado anteriormente pero teniendo en cuenta la distancia
interpupilar de cerca y el test a 40 centímetros.
El propósito de esta prueba es medir la foria tanto lateral como vertical cuando el paciente mira a una distancia próxima o lejana.
El test de foria con la varilla de Maddox es una prueba alternativa a la foria medida con la técnica de Von Graefe. Se puede utilizar cuando el paciente es incapaz de ver dos imágenes en el test de Von Graefe o cuando la foria se debe medir en el espacio libre y no detrás de un foróptero. Esta técnica es muy útil para descartar cualquier foria vertical inducida por un prisma de las lentes del foróptero debido a la inclinación de la cabeza del paciente.
Los ojos se disocian distorsionando
una imagen. La varilla de Maddox se coloca de manera horizontal o vertical
delante del ojo derecho. Se observa una luz brillante en una habitación
a oscuras y con ambos ojos abiertos. El efecto cilíndrico de la
varilla de Maddox convertirá la luz en una línea horizontal
o vertical en el ojo derecho. El paciente indica donde ve la luz con respecto
a la línea y así podremos evaluar cualitativamente el tipo
de heteroforia del sujeto. La medida cuantitativa la haremos al introducir
prismas delante del ojo que no tenga la varilla.
PREPARACIÓN
Utilizaremos para ello una linterna para el test de cerca o una fuente luminosa para el test de lejos. Utilizaremos una varilla de Maddox de color rojo y para la medida de la foria usaremos una barra de prismas o podemos utilizar prismas sueltos.
Lo que se realizará será colocar la corrección adecuada para cada distancia. El observador deberá sujetar la linterna a unos 40 centímetros para el test de cerca. Se colocará la distancia interpupilar adecuada para cada distancia. Colocaremos la varilla de Maddox en el ojo derecho del paciente de la siguiente manera:
b) Para medir la foria vertical, situaremos las ranuras de la varilla de Maddox de forma vertical para que el paciente vea una línea horizontal con ese ojo.
PROCEDIMIENTO
1.-Pedimos al paciente que mire a la luz. Le decimos al paciente que nos diga lo que ve. Debe ver una línea (horizontal o vertical dependiendo de la foria que estemos midiendo) y una luz puntual.
2.-Si no las ve alineadas nos indicará la existencia de una foria.
3.-Para medir la foria lateral introduciremos prismas de base nasal o temporal, dependiendo de si se trata de una exoforia o de una endoforia, hasta que el paciente manifieste que ve las dos imágenes superpuestas.
4.-Para medir las forias verticales actuaremos del mismo modo que en el apartado anterior pero introduciendo prismas de base superior o inferior dependiendo del tipo de foria del que se trate.
En la medida de forias laterales,
si el paciente ve las imágenes cruzadas, se tratará de una
EXOFORIA, mientras que si las ve cruzadas será una ENDOFORIA. Lo
mismo ocurrirá con las forias verticales.
Cuando corregimos las forias
se pueden dar los siguientes casos:
El test consiste en colocar una varilla de Maddox roja en un ojo y otra blanca en el otro. Estas se ponen en la gafa de prueba. La roja se pone delante del ojo que se cree que tiene la ciclodesviación. Se debe tener mucha atención para alinear la dirección de la varilla de Maddox con la marca de la gafa de prueba a 90 grados. El alineamiento se facilita gracias a la pequeña marca que tiene la montura metálica de la varilla de Maddox. Se debe ajustar muy bien la gafa de prueba para conseguir una posición horizontal exacta. La cabeza del paciente debe estar derecha y fija. Si no hay desviación vertical se coloca un prisma de 6D base inferior delante de un ojo para separar las dos líneas horizontales y facilitar su identificación.
La ventaja de este sistema es que nos permite determinar de una forma cuantitativa las ciclodesviaciones.
La desventaja del sistema es que no es posible diferenciar una cicloforia de una ciclotropia.
Por ejemplo, se colocan las
varillas de Maddox en una gafa de prueba para evaluar una posible parálisis
del oblicuo superior derecho y una ciclotropía del ojo derecho.
El paciente ve la imagen intorsionada. Esto indica una exciclotropía
del ojo derecho, causada en este caso por una hiperacción del músculo
antagonista, el oblicuo inferior.
Entoces giramos la varilla de Maddox hasta que el paciente nos indique que ve las dos líneas paralelas. Cuando esto ocurre, se puede leer la magnitud de la ciclotropia en la gafa de pruebas y la dirección de la desvaición está indicada por el desplazamiento de la marca de la varilla de Maddox respecto a los 90 grados iniciales. En este caso la desviación ha sido hacia afuera, por lo que será una exciclotropía derecha.
La medida de las ciclodesviaciones
se puede realizar con otros métodos como con el ala de Maddox, que
es más exacto, aunque este es el más sencillo.
Para la prueba utilizaremos una linterna puntual y un filtro rojo. El paciente llevará su refracción o el subjetivo para lejos y su corrección correspondiente para cerca.
PROCEDIMIENTO
1.- Colocamos el filtro rojo delante del ojo derecho del paciente.
2.-Le decimos que se fije
en la luz de la linterna y le pedimos al paciente que nos diga que es lo
que ve. El paciente nos puede responder cualquiera de las siguientes opciones:
A) El paciente ve una luz rosa.
Eso
significará que a la distancia a la que se está haciendo
el test, el paciente
tiene una buena fusión sensorial.
B) El paciente ve una luz roja.
Esto tiene dos lecturas, o el paciente tiene una dominancia muy marcada en el ojo que tiene delante puesto el filtro rojo o existe una supresión del ojo izquierdo a esa distancia.
Para
comprobar esto y saber que es lo que pasa, podemos hacer una prueba sencilla.
Ocluimos el ojo izquierdo y le preguntamos si continua viendo la luz igual
de intensa que antes. Si el paciente responde que sí, entonces lo
que pasa es que suprime el ojo izquierdo. Si responde que la ve más
intensa que antes, entonces lo que ocurre es que existe fusión con
dominancia del ojo derecho.
C) El paciente ve una luz amarilla.
Tal como ocurría en el caso anterior, el paciente puede estar suprimiendo el ojo derecho, o puede ocurrir que el paciente tenga una dominancia sensorial alta en el ojo que no tiene el filtro puesto.
Para
ver si existe supresión o sólo hay una dominancia, podemos
realizar una sencilla prueba. Ocluimos el ojo derecho y preguntamos al
paciente si ve la luz igual de intensa que antes. Si el paciente contesta
que sí entonces tendremos una supresión del ojo derecho a
la distancia en la que se realiza el test. Si el paciente responde que
la ve más intensa, entonces lo que ocurrirá es que existe
una marcada dominancia sensorial en su ojo izquierdo.
D) El paciente ve dos luces
Cuando
el paciente ve dos luces, lo que ocurre es que existe una desviación.
Ésta puede ser una foria o una tropia, cosa que ya determinaremos
con otros tests. se pueden dar cualquiera de éstas situaciones:
El filtro rojo también
vale para medir EL TAMAÑO DEL ESCOTOMA DE
SUPRESIÓN. Esto se consigue colocando un prisma de base externa
y aumentando su potencia hasta que el paciente vea doble. En ese punto
la imagen ha salido del borde temporal del escotoma. El borde nasal se
determina con prismas de base interna hasta que aparezca diplopia. Los
bordes verticales se determinan de una manera similar con prismas verticales.
Si se coloca un filtro rojo delante del ojo fijador se facilita el reconocimiento
de la diplopia.
Su principal desventaja es
que es un test cuyas medidas no son demasiado finas. Los resultados nos
pueden indicar que existe fusión incluso cuando existen escotomas
de supresión central densos o desviaciones de ángulo pequeño.
El test sólo proporciona información del estado de la binocularidad
periférica.
El test de las cuatro luces de Wörth está indicado cuando la estereopsis es menor de 40 segundos de arco. Se utiliza también como diagnóstico diferencial de una disminución unilateral de la agudeza visual.
Utilizaremos para la medida
el optotipo con las luces de Wörth o linterna, dependiendo de la distancia
a la que se realice el test, en combinación con unas gafas rojo-verde.
PREPARACIÓN
El paciente llevará puesta su corrección habitual dependiendo de la distancia a la que se haga el test. Colocaremos las gafas rojo-verde sobre su corrección, con el filtro rojo en el ojo derecho y el verde en el ojo izquierdo.
El optometrista presenta
las cuatro luces de Wörth al final de la habitación para el
exámen de lejos. La linterna de Wörth se utilizará para
realizar el examen en visión próxima y para el escotoma de
supresión central. El test se realiza a 40 centímetros.
PROCEDIMIENTO
1.-Enseñamos al paciente las cuatro luces de Wörth con el punto blanco hacia abajo y el rojo hacia arriba.
2.-Preguntaremos al paciente cuantas luces ve y entonces nos podrá responder algunas de estas opciones:
c) Si el paciente nos remite que ve tres luces, entoces será que está viendo con el ojo izquierdo y que, por lo tanto, estará suprimiendo el ojo derecho.
d) Si el paciente nos dice que ve cinco luces le pediremos que nos diga la posición de esas cinco luces. Le podemos preguntar por ejemplo: “¿Donde están situadas las luces verdes (que son las que ve el ojo izquierdo), a la derecha, izquierda, arriba o abajo de las rojas (que son las que ve el ojo derecho)?”. De`pendiendo de la respuesta determinaremos la relación de lo ejes visuales de ambos ojos:
Si
las luces rojas están a la izquierda de las verdes, el paciente
tiene una
desviación en EXO.
Si
las luces rojas están encima de las verdes, el paciente tiene una
HIPERDESVIACIÓN IZQUIERDA.
Si
las luces rojas están debajo de las verdes, el paciente tiene una
HIPERDESVIACIÓN DERECHA.
Este test se puede realizar sólo si la fusión plana es normal a 40 centímetros y consiste en lo siguiente:
1.-Sostenemos la linterna de las luces deWörth a unos 40 centímetros del paciente con la luz roja hacia arriba y la luz blanca hacia abajo.
2.-Pedimos al paciente que se fije en la linterna y que nos diga si el número de luces varía en cualquier momento.
3.-Alejarse lentamente del paciente. Preguntaremos ocasionalmente el número de luces que ve para comprobar que continua fusionando bien.
4.-En el caso que l paciente indique un cambio en el número de luces, en ese momento pararemos y calcularemos la distancia que hay hasta el paciente. Si el paciente a tres metros continua viendo las cuatro luces entonces pararemos y anotaremos “No supresión 3 metros”.
5.-Determinar el ojo que
suprime. A continuación pedir al paciente que se tape el ojo que
no suprime y que nos informe si los puntos suprimidos vuelven a aparecer.
Si los puntos reaparecen, el paciente tiene un escotoma de supresión
que ocurre sólo bajo condiciones binoculares. Si los puntos no reaparecen,
el paciente tiene un escotoma unilateral.
PARA RELIZAR TODAS LAS PRUEBAS CON LA LINTERNA DE LAS LUCES DE WÖRTH, SE DEBE ESTAR SEGURO DE QUE LA LINTERNA ESTÁ SITUADA A LA MISMA ALTURA QUE LOS OJOS PARA QUE LA MEDIDA SEA FIABLE.
Sirve como medida aproximada de forias y para la detección de forias tanto verticales como horizontales en visión de lejos. Se usará con gafas rojo-verde.
Las posibles combinaciones
que podemos encontrar son las siguientes:
Sirve para evaluar la presencia y magnitud de una foria o de un estrabismo. El cover test determina la presencia o ausencia de la habilidad fusinoal motora del paciente.
Este test es en gran medida una prueba objetiva que depende de la observación cuidadosa del proesional. Es el único metodo para poder distnguir entre foria y estrabismo, salvo en el caso de que haya una desviación evidente, visible con sólo mirar al paciente. El cover requiere mucha habilidad, que se puede adquirir fácilmente con la práctica. Esencialmente consiste en tapar y destapar cada ojo sucesivamente, mientras que el ojo fija una letra de un test de lejos o un objeto adecuado de cerca.
El profesional ocluye un
ojo al tiempo que observa el otro; si se produce cualquier movimiento indicará
que este ojo estaba desviado anteriormente, es decir, que es un ojo estrábico,
y se ha tenido que mover para tomar la fijación. Al retirar el oclusor
podemos observar el ojo que estaba tapado: cualquier movimiento de ese
ojo indicará que estaba desviado debajo del oclusor, y que recobra
su posición al retirar el oclusor, cuando el ojo queda libre para
tomar la fijación. Siempre que no haya un estrabismo se debe pensar
en la presencia de heteroforia.
El cover test, además de darnos información del tipo de desviación que tiene el paciente, también nos ayudará a la investigación de otros aspectos del estrabismo.
1.-CONSTANCIA: Un estrabismo intermitente puede estar presente en ocasiones, y , sin embargo, puede que recobre la visión binocular en otros momentos. A menudo, este tipo de estrabismo no está presente hasta que realizamos el cover test. La disociación momentánea que se induce en esta prueba es suficiente para hacer que el estrabismo se manifieste.
2.-DIRECCIÓN DE LA DESVIACIÓN: Estará indicada por la dirección del movimiento; por ejemplo, en un estrabismo convergente veremos que el ojo desviado se mueve hacia afuera para tomar la fijación cuando tapamos el otro ojo.
3.-PREFERENCIA OCULAR: En el estrabismo alternante, al tapar un ojo el estrabismo se transfiere al otro ojo, que continuará fijando al retirar el oclusor. En tales estrabismos se puede encontrar que el paciente prefiere fijar con uno de los dos ojos. Aunque se pueda mantener la fijación con cualquiera de los dos, si el paciente parpadea o cambia de fijación momentáneamente, la fijación siempre revertirá al ojo preferido. En otros casos, el paciente será capaz de mantener la fijación con cualquiera de los ojos a voluntad.
4.-MAGNITUD
DE LA DESVIACIÓN: Con la práctica
se puede llegar a calcular el ángulo del estrabismo a partir de
la cantidad de movimiento. También se puede calcular mediante el
método de Hischberg. Hoy en día es habitual medir el ángulo
de estrabismo en dioptrías prismáticas. Cualquiera de estos
dos métodos dará únicamente estimaciones, que podrán
estar relacionadas con la medición hecha con otros métodos.
En el caso de las heteroforias, los ojos están derechos hasta que se disocian al tapar uno de ellos. Entonces, el ojo tapado se desvía hacia la posición de heteroforia, por detrás del oclusor. Al retirar el oclusor veremos que este ojo realiza un movimiento de recobro. En los casos más simples, el ojo que está descubierto continuará fijando sin hacer ningún movimiento cuando se tapa el ojo ni al retirar el oclusor. Sin embargo esto no concuerda con la ley de Hering de los movimientos oculares iguales.
En algunos casos se puede observar un movimiento de ambos ojos al retirar el oclusor. Esto puede encontrarse en heteroforias de gran valor. Al retirar el oclusor, se puede observar que ambos ojos realizan un movimiento versional, de aproximadamente la mitad de la desviación total de la foria; es decir, los ojos se mueven en la misma dirección, hacia la izquierda o hacia la derecha. Este movimiento versional es relativamente rápido y está seguido por un cambio de vergencia más lento, de aproximadamente la misma magnitud. Para el ojo que estaba tapado, la segunda parte de la recuperación será en la misma dirección que el movimiento versional. Para el ojo que no ha sido tapado, el segundo movimiento será un retorno a su posición de fijación. En los casos con este patrón de movimientos la ley de Hering sí funciona.
En heteroforia, los movimientos del cover test suelen ser iguales, independientemente de que se tape el ojo derecho o el izquierdo. Sin embargo en muchos casos no suele ser así. En anisometropías sin corregir el movimiento puede ser mayor en un ojo que en el otro. Esto ocurrirá cuando sea necesario un cambio de acomodación para mantener enfocado el objeto al tapar un ojo, pero no al tapar el otro.
En algunos pacientes el patrón versional de movimientos puede aparecer cuando se tapa un ojo; en cambio, al colocar el oclusor delante del otro, se produce un patrón simple. Estos pacientes tienen una dominancia ocular marcada. El patrón versional se observa al retirar el oclusor del ojo dominante: La fijación se transfiere rápidamente al ojo dominante mediante el movimiento versional, y la recuperación desde la posición de la foria se produce en el ojo no dominante. A menudo estos pacientes tienen una ambliopía leve con un área pequeña de supresión central en el ojo no dominante, y hay quien los considera como una variante de microtropia.
El cover test ayuda en la investigación de la heteroforia al ofrecernos información acerca de:
1.-LA DIRECCIÓN DE LA DESVIACIÓN: Endoforia, exoforia, hiperforia o cicloforia.
2.-GRADO DE DESVIACIÓN: Que se calcula por la cantidad de movimiento que se observa al retirar el oclusor.
3.-LOS
FACTORES QUE AFECTAN A LA COMPENSACIÓN: Que
se valoran observando la velocidad del movimiento de recobro. Un movimiento
rápido y suave es normalmente indicativo de heteroforia compensada,
mientras que si el recobro es lento y dubitativo, probablemente la heteroforia
esté descompensada.
PREPARACIÓN
El cover test se deberá
realizar en visión de lejos, usando una letra de Snellen que sea
fácil de leer para el ojo con menor agudeza visual, pero que requiera
una acomodación precisa. Este procedimiento se repetirá de
cerca, a la distancia de trabajo habitual del paciente. La prueba se realizará
con y sin la corrección, o en su vaso con la corrección habitual
que use éste. Resulta útil mantener el oclusor a unos centímetros
del ojo, y así, mientras la mayor parte del campo visual está
ocluida, el observador puede asomarse por un lado para observar el ojo
que se encuentra detrás de él. Sin embargo, es importante
que el oclusor tape la mayor parte del campo
visual, especialmente en el caso de que hubiera cualquier luz brillante
en la periferia, ya que esta luz podría estimular movimientos oculares
anormales en algunos pacientes. La prueba se realizará con una iluminación
suficiente que permita al optometrista observar los movimientos de los
ojos del paciente.
Al realizar el cover test,
se tapará el ojo durante 1 o 2 segundos solamente para poder observar
la respuesta a una disociación momentánea. El efecto que
produce una disociación más prolongada puede observarse con
el método del cover test alternante.
Se utiliza para diferenciar una foria de una tropia y determina si la tropia es unilateral o alternante.
Cuando ocluimos un ojo determinamos la posición de los ejes visuales de cada ojo cuando ambos está abiertos y mirando al punto de fijación. Si el paciente tiene una foria, el eje visual de cada ojo estará alineado con el punto de fijación cuando ambos ojos estén abiertos. Si el paciente tiene una tropia, uno de los ejes visuales estará alineado con el punto de fijación y el otro no estará alineado cuando ambos ojos estén abiertos. En el cover se observa el ojo que no tapamos con el oclusor para determinar la posición del eje visual cuando ambos están abiertos.
Cuando desocluimos podemos
diferenciar las tropias alternantes de la unilaterales. Un paciente con
una tropia alternante es capaz de mantener cualquiera de los ejes visuales
alineado con el punto de fijación cuando ambos ojos están
abiertos. Un paciente con una tropia unilateral noramlmente fija con un
ojo mientras ambos están abiertos y sólo fija con el otro
ojo cuando tapamos el ojo fijador.
PROCEDIMIENTO
1.-Tapar el ojo derecho y observar el movimiento del ojo izquierdo. Si no hay movimiento del ojo izquierdo, esto indica que el ojo izquierdo estaba fijando en el punto de fijación desde el principio de la prueba. Destapar y permitir de 2 a 3 segundos a que los ojos vuelvan a su estado inicial y volver a repetir la prueba.
2.-Tapar el ojo izquierdo y observar el movimiento del ojo derecho. Si no hay movimiento, indica que el ojo derecho estaba fijando desde el principio del test. Destapar por 2 o 3 segundos para que los ojos vuelvan a su estado natural y volver a repetir.
3.-Si no percibimos movimiento en los dos pasos anteriores, el paciente probablemente tenga una foria, ya que los ejes visuales en condiciones binoculares normales se encuentran alineados con el punto de fijación.
4.-Si observamos movimiento en los pasos 1 y 2, el paciente tiene una tropia. Para diferenciar entre una tropia alternante y unilateral (derecha o izquierda), destapar el ojo tapado y observar movimiento del otro ojo: Si durante el paso 1 el ojo izquierdo se mueve cuando tapamos el ojo derecho, destapar el ojo derecho y observar el izquierdo.
b) Si cuando destapamos el ojo derecho el ojo izquierdo se mueve, el paciente tiene una tropia constante del ojo izquierdo.
b)
Si el ojo derecho se mueve cuando destapamos el ojo izquierdo, el paciente
tiene una tropia constante del ojo derecho.
En algunas ocasiones, una vez que el cover test se ha realizado como se ha descrito anteriormente, es conveniente pasar el oclusor de un lado a otro sucesivamente varias veces. La magnitud de la desviación normalmente se incrementa, haciendo que sea más fácil observarla. Esta técnica permite también apreciar toda la magnitud de la desviación.
En los casos en los que no se ha encontrado ningún estrabismo evidente, es interesante observar los ojos cuidadosamente para ver si se produce algún movimiento de recobro, cuando el oclusor se retira finalmente después del cover test alternante. De esta forma se puede obtener alguna indicación sobre el grado de compensación, ya que cuando la heteroforia no está bien compensada, no se produce un recobro tan rápido o tan suave después del cover test alternante.
En el cover test alternante
el cambio de un ojo a otro del oclusor debe ser muy rápido para
que sea efectivo. Luego debemos mantener el oclusor en el ojo que tapamos
durante 2 o 3 segundos. Es bastante útil realizarlo en posición
primaria de mirada, en posición de lectura y mirando hacia arriba.
También debemos realizarlo con y sin corrección.
PROCEDIMIENTO
1.-Pedimos al paciente que mire al punto de fijación y que lo mantenga enfocado durante la prueba.
2.-Colocar el oclusor delante del ojo derecho durante 2 o 3 segundos.
3.-Mover el oclusor rápidamente del ojo derecho al ojo izquierdo, observando la dirección del movimiento del ojo derecho en el momento que destapamos ese ojo.
4.-Dejar el oclusor delante del ojo izquierdo durante 2 o 3 segundos.
5.-Mover rápidamente el oclusor del ojo izquierdo al ojo derecho observando la dirección del movimiento del ojo izquierdo en el momento en el que lo destapamos.
6.-Repetiremos los pasos del 2 al 5 durante varias veces.
7.-Identificar la dirección
de la desviaión basada en la dirección del movimiento de
cada ojo en el momento que destapamos (ver tabla).
8.-La magnitud de la desviación
se puede medir con la barra de prismas delante de cualquiera de los dos
ojos y tan cerca como sea posible con la base en la dirección apropiada
(ver tabla). Repetir el cover alternante aumentando la cantidad del prisma
hasta que no se observe ningún movimiento.
Siempre que haya una desviación, tanto si se trata de una heteroforia o de un estrabismo, el paciente observará un salto aparente del punto de fijación cuando se pasa el oclusor de un ojo a otro. Este salto aparente es conocido como el movimiento “phi”.
Este fenómeno consiste en que si un elemento luminoso o una figura aparece en un sitio, desaparece y vuelve a aparecer en otro sitio en un lapso de tiempo comprendido entre 2 décimas y 6 centésimas de segundo, nos dará la impresión de que el punto se ha movido de una forma rápida. Por esto este test debe realizarse a una velocidad vertiginosa para que sea efectivo.
En las desviaciones convergentes, el salto parecerá ser contrario al movimiento del oclusor, es decir, si se mueve el oclusor desde el ojo derecho a la izquiera, el punto de fijación parecerá moverse hacia la derecha. En las desviaciones divergentes se produce un movimiento directo.
La vergencia fusional, también llamada reflejo de vergencia o vergencia de disparidad, es una vergencia estimulada por una disparidad retineana para mantener una visión simple.
El propósito de esta prueba es medir, mediante la aplicación de prismas, la habilidad del paciente de usar la vergencia horizontal para mantener la visión binocular. Se aumenta la potencia del prisma de una manera gradual (induciendo disparidad retineana), forzando al paciente a usar su sistema de vergencias para compensar dicha disparidad.
Los movimientos de vergencias fusionales pueden ser tanto positivos o de convergencia, como negativos o de divergencia. Clínicamente, las vergencias fusionales negativas y las vergencias fusionales positivas pueden ser estimuladas introduciendo prismas horizontales delante de cada ojo. Utilizaremos prismas base nasal para las vergencias fusionales negativas y prismas de base temporal para las positivas.
Lo que se busca son tres
resultados: punto de borrosidad, punto de ruptura y punto de recobro.
El punto de borrosidad se produce cuando el paciente no puede compensar
por más tiempo el prisma inducido mientras mantiene la acomodación
estable. El punto de ruptura representa el punto donde el paciente no puede
mantener la visión simple utilizando todas las fuentes de vergencia.
El punto de recobro indica que la disparidad retineana inducida ha sido
disminuida a un punto donde el paciente puede acceder al sistema de vergencias
y lograr la visión única.
PREPARACIÓN
Utilizaremos el foróptero
con la varilla de cerca (en el caso en que estemos evaluando la visión
próxima), distancia interpupilar correspondiente con la corrección
adecuada para la distancia a la que se realiza el test y con buena iluminación.
Pondremos los prismas de Risley con las bases orientadas según queramos
medir las vergencias verticales (base superior o inferior) o las horizontales
(base nasal o temporal). Los prismas se introducirán de forma binocular
a una velocidad de una dioptría prismática por segundo.
PROCEDIMIENTO
1.-El paciente abre los ojos.
Preguntar qué es lo que ve (debe ver una imagen nítida. Si
el paciente ve doble finalizaremos el test y anotaremos “diplopia”).
2.-Decir al paciente: “Mire
a la imagen de lejos y trate de mantenerla nítida”. Le pediremos
al paciente que nos diga si:
c) La imagen se mueve hacia la derecha o izquierda. Esto indica que está suprimiendo un ojo. Si ocurre esto, la prueba no es válida y se debe parar el test. Anotaremos “supresión” e indicaremos el ojo que suprime. Éste se puede determinar preguntando al paciente en qué dirección se mueve la imagen. La imagen se moverá hacia el vértice del prisma delante del ojo que no suprime.
4.-A medida que se aumentan los prismas, anotar el prisma total cuando el paciente reporta borrosidad (punto de emborronamiento) y cuando la letra se ha desdoblado (punto de ruptura).
5.-Añadir más prismas en la misma dirección pasando del punto de ruptura.
6.-Decir al paciente: “Ahora dígame cuándo vuelve a ver una sola imagen otra vez”.
7.-Reducir los prismas hasta que se ve una imagen simple (punto de recobro). Anotar la cantidad total de prismas que hay delante de ambos ojos.
8.-Repetir los pasos del dos al siete con prismas de base temporal delante de ambos ojos.
Los valores que se esperan
encontrar son:
Visión de lejos con base interna:
x / 5-9 / 4
Visión de lejos con base externa:
7-10 / 15-23 / 8-12
Visión de cerca con base interna:
11-15 / 18-24 / 7-15
Visión de cerca con base externa:
14-20 / 18-24 / 7-15
Las vergencias verticales se miden exactamente igual que las horizontales pero con dos salvedades: 1) Los prismas se introducen en un solo ojo, 2) No hay punto de emborronamiento porque la acomodación no interviene, y 3) Se medirán con prismas base superior (infravergencia) e inferior (supravergencia). Para cualquier paciente la supravergencia de un ojo es igual a la infravergencia del ojo opuesto.
En este caso la norma va
de dos a cuatro, aunque lo más importante es que la supravergencia
y la infravergencia de un ojo esté equilibrada.
La relación AC/A cuandop se determiona clínicamente se define como la relación entre la convergencia acomodativa medida en dioptrías prismáticas y el estímulo de acomodación medido en dioptrías esféricas.
En clínica existen
varios métodos que sirven para determinar esta razón: el
método calculado, que por medio de las forias podemos determinar
con una sencilla operación matemática el valor de la razón
AC/A, y el método del gradiente que se ajusta en su ejecución
a la definición de relación AC/A.
En este método lo único que necesitamos son las forias del paciente tanto en lejos como en cerca. Para ello las medimos y aplicamos el valor de éstas en la fórmula correspondiente para calcular el valor de la razón AC/A. También influye la distancia interpupilar del paciente y la distancia a la que realicemos el test.
La fórmula es la siguiente:
Donde: DIP = Distancia interpupilar
en centímetros.
N = Distancia del test en cerca en metros.
HC = Foria lateral de cerca.
HL = Foria lateral en lejos.
En este método es
importante resaltar que las forias se deben incluir en la fórmula
con su signo correspondiente. Las EXOFORIAS se pondrán en la fórmula
con un signo NEGATIVO, mientras que las ENDOFORIAS se incluirán
con un signo positivo.
Usa el concepto de que si ello es una relación por unidad de estímulo acomodativo me dará igual hacerlo a cualquier valor de toda la extensión de valor real de convergencia acomodativa y dividirlo por el estímulo acomodativo. Es preferible hacerlo a 40 centímetros por que el rendimineto es mayor. Partiremos de la base de que el paciente está corregido para esa distancia con el subjetivo viendo un optotipo de forma clara con la mejor agudeza visual del peor ojo.
Cuando se trate de una foria alta, podremos encontrar diferencias signiicativas del valor encontrado con respecto al método calculado.
PROCEDIMIENTO
1.- Se mide la foria que induce el subjetivo en visión próxima con el método de Von Graefe.
2.-Se añaden lentes esféricas de + 1’00 dioptrías en ambos ojo.
3.-Se vuelven a medir la foria inducida por esta nueva situación por el mismo método con el que hemos medido la primera. Anotamos el resultado.
4.-Quitamos la lente de más uno que estaba puesta y ponemos sobre el subjetivo una lente de - 1’00 dioptrías.
5.-Volvemos a medir la foria de igual modo al paso tres y anotamos los valores obtenidos.
6.-Se calcula la variación
que se ha producido en la foria. Por ejemplo: con el +1’00 tenomos una
foria de 6 EXO, con la lente de -1’00 tenemos una foria de 1 de ENDO y
con el subjetivo una foria inducida de 4 EXO. La variación en este
caso de la foria será de 7 dioptrías, ya que pasamos de exo
a endo. Este valor lo dividiriamos por el valor del estímulo acomodativo
quedándonos el valor de la rzón AC/A.
Este método es más exacto, ya que en esta medida no entra en juego la convergencia proximal, mientras que en el calculado sí. Es por ello que el valor de la razón AC/A por el método calculado será mayor que el medido por el método del gradiente. La relación aproximada que existe entre el valor de los dos métodos es la siguiente:
Donde: AC/A )c = AC/A por método
calculado.
AC/A )g = AC/A por método del gradiente.
CP = Convergencia proximal.
A = Estímulo acomodativo.
Lo normal es que el valor de la razón AC/A esté entre 4 y 6 D/D. Valores mayores a 6 ya se consideran altos y los valores inferiores a 4 se considera un AC/A bajo.
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