Name ...............................................
Anschrift ..........................................
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An die Polizeidirektion Lüchow                 An den BGS-Abschnitt
Saaßer Chaussee
29439 Lüchow

An die Polizeidirektion Lüneburg
Auf der Hude 2
21332 Lüneburg

Gegen die Verfügung der Polizei / des BGS

mit der die Versammlung .................................................................
Datum, Zeit, Ort / Route ................................................................
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o verboten                                                                    (ankreuzen)
o aufgelöst
o von folgenden Auflagen abhängig gemacht wurde .....................
.....................................................................
lege ich
                      W i d e r s p r u c h
ein.
evt. Begründung.........................(nicht unbedingt erforderlich)
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Der Widerspruch richtet sich ebenfalls gegen folgende Polizeimaßnamen:
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                       (z.B. Platzverweis, Personalienkontrolle, Foto- und Filmaufnahmen)


Ort, Datum ............................................
............................................. Unterschrift

entgegengenommen von: ...................................................................
                                    (Empfangsbestätigung geben lassen, zur Not ZeugInnen)